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Diplopie

(Vision double)

Par Kathryn Colby, MD, PhD

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La diplopie est la perception de 2 images d'un seul objet. La diplopie peut être mono- ou binoculaire. La diplopie monoculaire n'est présente que lorsqu'un seul œil est ouvert. La diplopie binoculaire disparaît lorsque l'un des deux yeux est fermé.

Étiologie

Une diplopie monoculaire peut survenir lorsque quelque chose déforme la transmission de la lumière à travers le globe en direction de la rétine. Il peut exister > 2 images. Une des images est de qualité normale (p. ex., brillance, contraste, clarté); l’autre est de qualité inférieure. Les causes les plus fréquentes de diplopie monoculaire sont les suivantes

  • La cataracte

  • Des anomalies de forme de la cornée, comme le kératocône ou les irrégularités de surface

  • Une anomalie de réfraction non corrigée, habituellement l'astigmatisme

Les autres causes comprennent les cicatrices cornéennes et les cristallins luxés. Les doléances peuvent également représenter une simulation.

La diplopie binoculaire suggère un découplage de l'alignement des yeux. Il n'existe que 2 images et elles sont de qualité égale. Il existe de nombreuses causes possibles de diplopie binoculaire (v. Causes de diplopie binoculaire). Les plus fréquentes sont les suivantes

  • Paralysie d'un nerf crânien (3e, 4e ou 6e)

  • Myasthénie

  • Infiltration orbitaire (p. ex., ophtalmopathie thyroïdienne, pseudotumeur orbitaire)

Le plus souvent, les yeux sont désalignés du fait d’un trouble affectant les nerfs crâniens qui innervent les muscles extraoculaires (3e, 4e ou 6e nerfs crâniens). Ces paralysies peuvent être isolées et idiopathiques ou le résultat de diverses lésions impliquant les noyaux des nerfs ou bien le ou les nerfs infranucléaires. Les autres causes impliquent une interférence mécanique avec les mouvements oculaires ou une affection généralisée de la jonction neuromusculaire.

Causes de diplopie binoculaire

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Les troubles affectant les nerfs crâniens des muscles extra-oculaires*

Maladies cérébrovasculaires affectant la protubérance ou le mésencéphale

Patients plus âgés, facteurs de risque (p. ex., HTA, athérosclérose, diabète)

Parfois, ophtalmoplégie internucléaire ou autres déficits

Pas de douleur

IRM

Lésion compressive (p. ex., anévrisme, tumeur)

Douleur fréquente (brutale si causée par un anévrisme) et autres déficits neurologiques

Imagerie immédiate (TDM, IRM)

Idiopathique (habituellement microvasculaire)

Survient isolément (sans autre manifestation)

Avis ophtalmologique pour s'assurer qu'il n'y a pas d'autres déficits

En cas de diplopie isolée, surveillance dans l'attente d'une résolution spontanée

Imagerie (IRM, TDM) en l'absence de guérison après plusieurs semaines

Lésions inflammatoires ou infectieuses (p. ex., sinusite, abcès, thrombose du sinus caverneux)

Douleur constante

Parfois, fièvre ou plaintes systémiques, anomalies de la sensibilité faciale, exophtalmie

TDM ou IRM

Encéphalopathie de Wernicke

Antécédents d'abus d'alcool importants, ataxie, confusion

Diagnostic clinique

Interférence mécanique avec les mouvements oculaires

Maladie de Graves-Basedow (ophtalmopathie infiltrante généralement associée à une hyperthyroïdie)

Symptômes locaux: douleur oculaire, exophtalmie, larmoiement, sécheresse oculaire, irritation, photophobie, faiblesse des muscles oculaires provoquant une diplopie, perte de vision due à une compression du nerf optique

Symptômes généraux: palpitations, anxiété, augmentation de l'appétit, perte de poids, insomnie, goitre, myxœdème prétibial

Parfois les anomalies oculaires précèdent le dysfonctionnement thyroïdien

Test des fonctions thyroïdiennes

Myosite orbitaire

Douleur oculaire constante qui s'aggrave lors des mouvements oculaires, en cas d'exophtalmie, parfois injection

IRM

Traumatisme (p. ex., fracture, hématome)

Signes de traumatismes externes; apparents à l'anamnèse

TDM ou IRM

Tumeurs (proches de la base du crâne, à l'intérieur ou à proximité des sinus ou de l'orbite)

Souvent douleur (non liée aux mouvements oculaires), exophtalmie unilatérale, parfois autres manifestations neurologiques

TDM ou IRM

Troubles de la transmission neuromusculaire

Botulisme

Parfois, précédé par des symptômes gastro-intestinaux

Faiblesse musculaire descendante, atteinte d'autres nerfs crâniens, pupilles dilatées, conscience normale

Recherche de la toxine dans le sang et les selles.

Syndrome de Guillain-Barré, variante Miller Fisher

Ataxie, diminution des réflexes

Ponction lombaire

Sclérose en plaques

Symptômes neurologiques multiples dans le temps et la localisation, incluant des parésies et des paresthésies des extrémités, des troubles visuels et urinaires

Parfois, ophtalmoplégie internucléaire

IRM de la moelle épinière et du cerveau

Myasthénie

Diplopie intermittente, souvent avec ptosis, symptômes bulbaires, asthénie qui s'aggrave avec l'utilisation répétée du muscle

Test à l'édrophonium

*La présence de douleurs varie selon la cause.

La douleur est souvent présente.

Typiquement, indolore.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir si la diplopie implique l'un des deux yeux ou les deux yeux, si elle est intermittente ou continue et si les images sont séparées verticalement et/ou horizontalement. Toute douleur associée est notée, et le fait de savoir si elle est associée ou non aux mouvements des globes.

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes d’autres atteintes des nerfs crâniens, telles que des troubles visuels (2e nerf crânien); hypoesthésie du front et de la joue (5e nerf crânien); parésie faciale (7e nerf crânien); trouble de l’équilibre, perte de l’audition ou démarche ébrieuse (8e nerf crânien); et difficultés de déglutition ou d’élocution (9e et 12e nerfs crâniens). D'autres symptômes neurologiques, comme une faiblesse musculaire et des anomalies de la sensibilité doivent être recherchées, en notant si elles sont intermittentes ou continues. Les symptômes extra-neurologiques des étiologies potentielles sont recherchés. Ils comprennent des nausées, vomissements et diarrhée (botulisme); palpitations, intolérance à la chaleur et perte de poids (maladie de Graves-Basedow); et les difficultés avec la fonction vésicale (sclérose en plaques).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur une HTA et/ou un diabète connus; une athérosclérose, en particulier avec atteinte cérébrovasculaire; et un abus d'alcool.

Examen clinique

L'examen commence par un examen des signes vitaux, fièvre et aspect général, signes de toxicité (p. ex., prostration, confusion).

L'examen ophtalmologique commence par l'observation de la position initiale des yeux, puis par la mesure de l'acuité visuelle (avec correction) de chaque œil et des deux ensemble, ce qui contribue également à déterminer si la diplopie est mono- ou binoculaire. L'examen des globes doit noter la présence d'une protrusion d'un ou des deux yeux, d'une chute palpébrale, d'anomalies pupillaires et de mouvements oculaires dissociés et d'un nystagmus lors de l'examen de la motricité oculaire. Un examen du fond d'œil doit être effectué, notant en particulier les anomalies du cristallin (p. ex., cataracte, luxation) et de la rétine (p. ex., décollement).

La motricité oculaire est étudiée, le malade maintenant la tête immobile et suivant le doigt de l'examinateur, qui le déplace jusqu'à l'extrémité du regard vers la droite, la gauche, vers le haut, le bas, en diagonale de chaque côté et finalement vers l'intérieur en direction du nez du patient (convergence). Cependant, une parésie légère de la motricité oculaire suffisante à provoquer une diplopie peut échapper à la détection par un tel examen.

Si la diplopie apparaît dans une direction du regard, l'œil qui produit chaque image peut être déterminé en répétant l'examen, un verre rouge étant placé sur l'un des yeux du patient. L’image qui est la plus écartée prend son origine dans l’œil paralysé; c.-à-d., si l'image la plus périphérique est rouge, le verre rouge recouvre l'œil paralysé. Si le test du verre rouge ne peut être effectué, l'examinateur peut parfois identifier l'œil paralysé en demandant au patient de fermer alternativement chacun des deux yeux. L'œil paralysé est l'œil qui, lorsqu'il est fermé, élimine l'image la plus périphérique.

Les autres nerfs crâniens sont examinés et on complète le reste de l'examen neurologique par l'examen de la motricité, de la sensibilité, des réflexes, des fonctions cérébelleuses et par l'observation de la marche.

Les outres éléments pertinents non neuro-ophtalmologiques de l'examen sont la palpation du cou à la recherche d'un goitre et l'inspection des jambes à la recherche d'un myxœdème prétibial (maladie de Graves-Basedow).

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Une atteinte de plusieurs nerfs crâniens

  • Toute anomalie de la pupille

  • Tout signe neurologique en plus d'une diplopie

  • Des douleurs

  • Une exophtalmie

Interprétation des signes

Les signes observés parfois suggèrent quel nerf crânien est impliqué.

  • 3e: ptosis palpébral, déviation du globe en dehors et en bas, parfois dilatation pupillaire

  • 4e: diplopie verticale qui s'aggrave dans le regard vers le bas (le malade incline la tête pour améliorer sa vision)

  • 6e: œil dévié en dedans, diplopie aggravée dans le regard latéral (le patient tourne la tête pour améliorer sa vision)

D'autres signes permettent de suggérer une étiologie (v. Causes de diplopie binoculaire).

Une diplopie intermittente suggère une maladie neurologique à symptomatologie changeante, telle que la myasthénie ou la sclérose en plaques ou bien le démasquage d'une phorie latente (déviation du globe). Les patients qui présentent une phorie latente n'ont pas d'autres manifestations neurologiques.

L'ophtalmoplégie internucléaire résulte d'une lésion du tronc cérébral au niveau du faisceau longitudinal médial. L'ophtalmoplégie internucléaire se manifeste dans l'examen du regard horizontal par une diplopie, une adduction faible du côté atteint (habituellement impossibilité d'amener l'œil au delà de la ligne médiane) et un nystagmus de l'œil controlatéral. Cependant, l'œil atteint a une adduction normale lors du test de convergence (qui ne nécessite pas un faisceau longitudinal médial intact).

Des douleurs suggèrent une lésion par compression ou une maladie inflammatoire.

Examens complémentaires

Les patients qui présentent une diplopie monoculaire sont adressés à un ophtalmologiste pour rechercher une pathologie oculaire; aucun autre examen n’est à prévoir.

En cas de diplopie binoculaire, les patients qui présentent une paralysie unilatérale et isolée d'un nerf crânien, un réflexe photomoteur normal et aucun autre symptôme, peuvent généralement être surveillés sans examens complémentaires pendant quelques semaines. De nombreux cas guérissent spontanément. Un bilan ophtalmologique peut être effectué pour suivre le patient et limiter son handicap.

La plupart des autres patients devront bénéficier d'une neuro-imagerie avec IRM pour détecter des anomalies orbitaires, crâniennes ou du SNC. La TDM peut être utilisée en remplacement s’il existe une suspicion de corps étranger métallique intraoculaire ou si l’IRM est contre-indiquée pour d'autres raisons ou indisponible. L'imagerie doit être effectuée immédiatement si les examens suggèrent une infection, un anévrisme ou un accident vasculaire cérébral aigu (datant de < 3 h).

Les patients qui présentent des manifestations de la maladie de Graves-Basedow doivent subir des tests thyroïdiens (dosage de la thyroxine sérique [T4] et de la TSH). Les examens complémentaires de recherche de la myasthénie et de la sclérose en plaques doivent être sérieusement envisagés en cas de diplopie intermittente.

Traitement

Le traitement consiste dans la prise en charge du trouble sous-jacent.

Points clés

  • Les paralysies isolées, avec épargne du réflexe photomoteur et sans autres symptômes peuvent guérir spontanément.

  • L'imagerie est nécessaire en présence de signes d'alarme.

  • Une faiblesse musculaire localisée (de n'importe quel muscle) peut indiquer un trouble de la transmission neuromusculaire.

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