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Vision trouble

Par Kathryn Colby, MD, PhD

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Une vision trouble est le symptôme visuel le plus fréquent. Il décrit habituellement une diminution de l'acuité visuelle à début progressif. En ce qui concerne une perte brutale et complète de la vision de l'un ou les deux yeux (cécité), Perte brutale de la vision. Les patients qui présentent de petites anomalies du champ visuel (p. ex., causés par un petit décollement de la rétine) peuvent décrire leurs symptômes comme un trouble visuel.

Étiologie

Les causes les plus fréquentes de vision trouble (v. Causes de vision trouble) sont

  • Les troubles de la réfraction (globalement la cause la plus fréquente)

  • Dégénérescence maculaire liée à l'âge

  • Cataracte

  • Rétinopathie diabétique

Une vision trouble a 4 mécanismes généraux:

  • Opacification des structures oculaires normalement transparentes que les rayons lumineux doivent traverser pour atteindre la rétine (cornée, cristallin, vitré)

  • Maladies de la rétine

  • Troubles affectant le nerf optique ou ses connexions

  • Troubles de la réfraction

Causes de vision trouble

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Opacification des milieux transparents

Cataracte

Début progressif, souvent facteurs de risque (p. ex., vieillissement, prise de corticostéroïde), perte de contraste, éblouissement

Opacification du cristallin visible à l'ophtalmoscope ou à la lampe à fente

Bilan clinique

Opacification de la cornée (p. ex., cicatrice post-traumatique ou post-infectieuse)

Anomalies cornéennes à la lampe à fente

Bilan clinique

Maladies de la rétine

Dégénérescence maculaire liée à l'âge

Début progressif, atteinte de la vision centrale (scotome central) sans perte de la vision périphérique, drusen maculaires ou cicatrice, membrane néovasculaire

Angiographie à la fluorescéine ou autre imagerie rétinienne selon les indications cliniques

Rétinite infectieuse (p. ex., cytomégalovirus, Toxoplasma)

Habituellement, infection par le VIH ou autres immuno-dépressions, souvent œil rouge ou douloureux, anomalies du fond de l'œil

Examens biologiques selon les indications cliniques (p. ex., Ac anti-Toxoplasma)

Rétinite pigmentaire

Essentiellement cécité nocturne, début progressif, lésions pigmentées de la rétine

Examen spécialisé par un ophtalmologiste (p. ex., adaptation à l'obscurité, électrorétinogramme)

Rétinopathie associée à des troubles systémiques (p. ex., HTA, lupus érythémateux disséminé, diabète, macroglobulinémie de Waldenström, myélome multiple ou d'autres affections qui peuvent provoquer un syndrome d'hyperviscosité)

Facteurs de risque, anomalies rétiniennes à l'examen du fond de l'œil (v. Interprétation des signes rétiniens)

Examens complémentaires comme indiqués en cas de troubles cliniquement suspectés

Troubles affectant le nerf optique ou les voies optiques

Névrite optique

Début progressif, sauf dans la sclérose en plaques (où l'apparition de la névrite optique est brutale)

Souvent unilatéral ou asymétrique

Douleur aux mouvements oculaires, réflexe pupillaire à la lumière directe diminué plus que le consensuel (déficit de l'afférent pupillaire), parfois papille à bords flous et/ou sensibilité du globe

Souvent IRM pour éliminer une sclérose en plaques

Troubles de l'accomodation

Troubles de la réfraction

Acuité visuelle variable selon la distance des objets, acuité corrigée après réfraction

Examen de la réfraction par un optométriste ou un ophtalmologiste

Certains troubles peuvent avoir plus d'un mécanisme. Par exemple, la réfraction peut être altérée par une cataracte au début ou par un gonflement réversible du cristallin provoqué par un déséquilibre du diabète.

Les patients souffrant de maladies qui provoquent une vision trouble (p. ex., des lésions cornéennes brutales [comme des érosions], un ulcère, une kératite herpétique, un zona ophtalmique, un glaucome aigu à angle fermé) ont plus tendance à se présenter avec d'autres symptômes tels qu'une douleur oculaire et un œil rouge.

Les maladies rares qui peuvent provoquer une vision trouble comprennent les neuropathies optiques héréditaires (p. ex., l'atrophie optique dominante, la neuropathie optique héréditaire de Leber) et les cicatrices cornéennes dues à une carence en vitamine A.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir le début, la durée et la progression des symptômes, ainsi que s'ils sont bilatéraux ou unilatéraux. Le symptôme doit être défini aussi précisément que possible en posant des questions ou des demandes à réponses ouvertes (p. ex., " S’il vous plaît, décrivez ce que vous voulez dire par vision trouble "). Par exemple, la perte du détail n'est pas la même chose que la perte de contraste. De plus, des anomalies du champ visuel peuvent ne pas être reconnues comme telles par les patients, qui peuvent les décrire par des symptômes tels que manquer les marches ou être dans l'incapacité de voir des mots quand ils lisent. Les symptômes associés importants comprennent un œil rouge, une photophobie, des corps flottants, des sensations d'éclairs lumineux (photopsies) et une douleur au repos ou lors des mouvements oculaires. Les effets de l’obscurité (vision nocturne), des lumières intenses (c.-à-d., entraînant un flou, des gerbes d'étoiles, des halos, une photophobie), l'éloignement d'un objet et le port des verres correcteurs et si la vision centrale ou la vision périphérique semble être plus affectée, tous ces éléments doivent être vérifiés.

La revue des systèmes inclut des questions sur les symptômes de causes possibles, comme une soif accrue et une polyurie (diabète).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les antécédents oculaires traumatiques ou autres, ou généraux, déjà connus et pouvant être des facteurs de risque de troubles oculaires (p. ex., HTA, diabète, VIH/SIDA, lupus érythémateux disséminé, drépanocytose, les troubles qui peuvent provoquer un syndrome d'hyperviscosité comme le myélome multiple ou la macroglobulinémie de Waldenström). L'anamnèse médicamenteuse doit comporter les questions sur la prise de médicaments qui pourraient affecter la vision (p. ex., corticostéroïdes) et de traitements pour les maladies affectant la vision (p. ex., la rétinopathie diabétique).

Examen clinique

Les symptômes extra-oculaires sont évalués selon les besoins; cependant, l’examen des yeux peut être tout ce qu'il est nécessaire de faire.

L'évaluation de l'acuité visuelle est un examen clé. De nombreux patients ne vont pas jusqu'au bout de leur effort. En laissant un temps suffisant aux patients et en utilisant la persuasion, on peut obtenir des résultats plus précis.

L'acuité visuelle est mesurée pendant que le patient se tient à 6 m d'une échelle de Snellen placée sur un mur. Si cet examen ne peut être effectué, l'acuité peut être évaluée en utilisant une échelle tenue à environ 36 cm de l'œil. La mesure de l'acuité visuelle de près doit être effectuée avec la correction de près chez les patients d'âge > 40 ans. Chaque œil est mesuré séparément cependant que l'autre œil est couvert avec un objet solide (pas les doigts du patient, qui peuvent s'écarter pendant l'examen). Si le malade ne peut lire la ligne au sommet de l'échelle de Snellen à 6 m, l'acuité est évaluée à 3 m. Si rien ne peut être lu de l'échelle, même à la plus proche distance, l'examinateur présente différents nombres de ses doigts pour voir si le patient peut les compter avec précision. Si ce n'est pas le cas, l'examinateur recherche si le patient peut percevoir le mouvement des mains. Si ce n'est pas le cas, une lumière est projetée sur l'œil pour voir si la lumière est perçue.

L'acuité visuelle est mesurée avec et sans les propres lunettes du patient. Si l'acuité est corrigée avec des verres, le problème est une erreur réfractive. Lorsque des patients n'ont pas leurs lunettes, on utilise un trou sténopéique. Si on ne dispose pas d'un trou sténopéique du commerce, on peut en fabriquer un au lit du malade en perçant un morceau de carton à l'aide d'une aiguille de calibre 18, puis en faisant varier légèrement le diamètre du trou. Les malades choisissent le trou qui corrige le mieux leur vision. Si l'acuité est corrigée par le trou sténopéique, le problème est une anomalie de réfraction. La réfraction au trou sténopéique est un moyen rapide et efficace pour diagnostiquer les anomalies de réfraction, qui sont la cause la plus fréquente de vision trouble. Cependant, avec la réfraction au trou sténopéique, l'acuité visuelle la meilleure n'est habituellement qu'aux environs de 20/30, pas 20/20.

L'examen oculaire est également important. Les réponses pupillaires directe et consensuelle à la lumière sont examinées en utilisant le test de l'éclairement alterné à l'aide d'une lampe stylo. Les champs visuels sont vérifiés en utilisant la méthode de confrontation et une grille Amsler.

La cornée est examinée à la recherche d'une opacité, idéalement en utilisant une lampe à fente. La chambre antérieure est examinée à la recherche de cellules et d’un effet Tyndall en utilisant une lampe à fente si possible, bien qu’il soit peu probable que les résultats de cet examen puissent expliquer un flou visuel chez les patients qui n’ont ni douleur, ni rougeurs oculaires.

Le cristallin est examiné à la recherche d'opacités en utilisant un ophtalmoscope et/ou une lampe à fente.

L'examen du fond de l'œil est effectué par ophtalmoscopie directe. Un plus grand nombre de détails sont visibles lorsque les yeux sont dilatés pour l'examen du fond de l'œil par une goutte d'un sympathomimétique (p. ex., phényléphrine à 2,5%), et/ou d'un cycloplégique (p. ex., tropicamide à 1% ou cyclopentolate à 1%); la dilatation est complète après environ 20 min. On examine tout ce qui est visible au fond d'œil, dont la rétine, la macula, la fovéa, les vaisseaux, la papille et ses bords. Pour voir la totalité du fond d'œil (c.-à-d., pour voir un décollement périphérique de la rétine), l'examinateur, habituellement, un ophtalmologiste, doit utiliser un ophtalmoscope indirect.

La pression intraoculaire est mesurée.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Une modification brutale de la vision

  • Une douleur oculaire (avec ou sans mouvement oculaire)

  • Une anomalie du champ visuel (découverte à l'interrogatoire ou par l'examen)

  • Des anomalies visibles de la rétine ou de la papille

  • Le VIH/SIDA ou d'autres maladies immunosuppressives

  • Une maladie générale qui peut provoquer une rétinopathie (p. ex., drépanocytose, possible syndrome d'hyperviscosité, diabète, HTA)

Interprétation des signes

La symptomatologie oriente vers une cause (v. Causes de vision trouble).

Lorsque l'acuité visuelle est corrigée avec des verres ou un trou sténopéique, une simple erreur réfractive est la cause de vision floue. Une perte de contraste ou l'éblouissement peuvent encore être provoqués par une cataracte, qu'il faut rechercher.

Cependant, les signes d'alarme suggèrent une affection ophtalmologique plus grave (v. Interprétation de certains signes d'alarme) et imposent un examen complet, dont lampe à fente, tonométrie, examen du fond d'œil avec dilatation pupillaire, et selon les résultats, de diriger en urgence le patient vers un ophtalmologiste.

Les signes spécifiques rétiniens permettent de suggérer une cause (v. Interprétation des signes rétiniens).

Interprétation de certains signes d'alarme

Signes

Cause possible

Une maladie générale qui peut provoquer une rétinopathie (p. ex., drépanocytose, possible syndrome d'hyperviscosité, diabète, HTA)

Rétinopathie

Anomalies bilatérales et symétriques du champ visuel

Lésion affectant les voies visuelles corticales

Douleur oculaire*

Névrite optique

VIH/SIDA ou autres maladie immunosuppressives*

Rétinite infectieuse

Anomalie du champ visuel d'un seul œil*

Décollement de la rétine, autre anomalie rétinienne, autres neuropathies optiques

Anomalie de la rétine ou de la papille

Rétinite infectieuse,* rétinopathie pigmentaire, rétinopathie qui s'aggrave* (v. Interprétation des signes rétiniens)

Modification brutale de la vision*

Névrite optique, soudaine aggravation d'une rétinopathie ou autre anomalie physique de l'œil ( Perte brutale de la vision)

*Adresser immédiatement à un ophtalmologiste est habituellement indiqué.

Interprétation des signes rétiniens

Signes

Cause possible

Rétrécissement artériolaire, reflet cuivré (fils de cuivre), hémorragies en flammèches, croisements artério-veineux

Rétinopathie hypertensive

Lésions pigmentées sombres en forme de spicule osseuse dans la moyenne périphérie de la rétine (rarement visibles à l'ophtalmoscopie directe)

Rétinite pigmentaire

Hémorragies diffuses, dilatation veineuse

Syndrome d'hyperviscosité

Marges du disque optique indistinctes, suggérant un œdème du nerf optique

Névrite optique

Hyperpigmentation maculaire, perte de pigments au niveau de l'épithélium pigmentaire, drusen, hémorragie

Dégénérescence maculaire liée à l'âge

Microanévrismes et néovascularisation au pôle postérieur de la rétine

Rétinopathie diabétique

Infiltrats rétiniens blancs, parfois perte du reflet rouge du fond d'œil ou inflammation vitréenne visible

Rétinite infectieuse

Toxoplasmose suggérée par un infiltrat rétinien directement adjacent à une cicatrice

Examens complémentaires

Si l'acuité est améliorée de façon appropriée par le trou sténopéïque, les patients sont adressés à l'optométriste ou à l'ophtalmologiste pour un examen de la réfraction. Lorsque l'acuité visuelle n'est pas améliorée par le trou sténopéïque mais qu'il n'existe aucun signe d'alarme, les patients sont adressés chez un ophtalmologiste pour un examen standard. Devant certains signes d'alarme, les patients sont adressés pour un bilan ophtalmologique urgent.

En cas de symptomatologie de maladie générale des examens appropriés doivent être effectués:

  • Diabète: mesure du glucose à la bandelette ou sans être à jeun

  • HTA mal contrôlée et rétinopathie hypertensive aiguë (hémorragies, exsudats ou œdème papillaire): analyse d'urine, examens de la fonction rénale, contrôle de la PA et peut-être ECG

  • VIH/SIDA et anomalies rétiniennes: sérologie du VIH et numération des CD4+

  • Lupus érythémateux disséminé et anomalies rétiniennes: Ac antinucléaires, VS et NFS

  • Macroglobulinémie de Waldenström, myélome multiple ou drépanocytose: NFS avec comptage des différentes catégories cellulaires et autres tests (p. ex., électrophorèse des protéines) selon les indications cliniques.

Traitement

Les troubles sous-jacents sont traités. Une correction optique peut être utilisée pour améliorer l'acuité, même lorsque l'affection qui provoque une vision floue n'est pas purement réfractive (p. ex., une cataracte au début).

Bases de gériatrie

Bien qu'une certaine diminution de l'acuité visuelle en lumière faible ou une perte de sensibilité au contraste puissent normalement se produire avec le vieillissement, l'acuité peut généralement être corrigée à 20/20 par une réfraction, même chez le patient très âgé.

Points clés

  • Lorsque l'acuité visuelle est corrigée par le trou sténopéique, il s'agit d'un trouble de la réfraction.

  • Si la réfraction sténopéique ne corrige pas l'acuité visuelle et en l'absence de cataracte ou d'anomalie de la cornée, un examen du fond de l'œil doit être effectué après dilatation pupillaire.

  • De nombreuses anomalies ophtalmoscopiques, en particulier si les symptômes se sont récemment aggravés, justifient d'adresser en urgence ou immédiatement à l'ophtalmologiste.

Ressources dans cet article