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Trachome

(Ophtalmie égyptienne; conjonctivite granulaire)

Par Melvin I. Roat, MD, FACS, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University

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Le trachome est une conjonctivite chronique provoquée par Chlamydia trachomatis caractérisée par des poussées entrecoupées de rémissions. Elle bénéficie d'un programme mondial de prévention contre la cécité. Les symptômes initiaux sont l'hyperhémie conjonctivale, un œdème palpébral, une photophobie et un larmoiement. Plus tard, une néovascularisation cornéenne et des lésions cicatricielles cornéo-conjonctivales et palpébrales surviennent. Le diagnostic est habituellement clinique. Le traitement repose sur des antibiotiques topiques ou systémiques.

Le trachome sévit encore à l'état endémique dans les pays sous-développés de l'Afrique du Nord, du Moyen-Orient, du sous-continent indien, de l'Australie et de l'Asie du Sud-Est. Le micro-organisme responsable est Chlamydia trachomatis (sérotypes A, B, Ba et C). Aux USA, le trachome est rare, parfois observé chez les Amérindiens et les immigrants. Il se développe principalement chez l'enfant, en particulier entre 3 et 6 ans. Les enfants plus âgés et les adultes sont beaucoup moins sensibles du fait d'une immunité plus efficace et d'une meilleure hygiène personnelle. Le trachome est extrêmement contagieux aux stades précoces et se transmet par passage d'œil à œil ou contact main-œil, par les mouches ou la manipulation d'objets contaminés (p. ex., serviettes, mouchoirs, maquillage pour les yeux).

Symptomatologie

Le trachome affecte habituellement les deux yeux. Quatre stades sont décrites.

Au stade 1, après une période d'incubation d'environ 7 j apparaissent progressivement une hyperhémie conjonctivale, un œdème palpébral, une photophobie et un larmoiement, habituellement bilatéraux.

Au stade 2, au bout de 7 à 10 j, de petits follicules apparaissent sur la conjonctive de la paupière supérieure et augmentent progressivement en taille et en nombre pendant 3 à 4 semaines. Des papilles inflammatoires apparaissent sur la conjonctive de la paupière supérieure. La néovascularisation cornéenne débute par une invasion de la moitié supérieure de la cornée par des anses de vaisseaux d'origine limbique (appelé formation de pannus). Ce stade d'hypertrophie folliculaire/papillaire aiguë et de néovascularisation de la cornée peut durer plusieurs mois à > 1 an, selon la réponse au traitement.

Au stade 3, les follicules et les papilles rétrécissent progressivement et sont remplacés par des bandes de tissu cicatriciel. Sans traitement, une cicatrice cornéenne peut finalement se former. La cornée dans son ensemble peut finalement être atteinte, réduisant la vision. Les surinfections bactériennes sont fréquentes et contribuent à la formation de tissu cicatriciel, et à la progression de la maladie.

Au stade 4, le tissu cicatriciel conjonctival provoque souvent un entropion une obstruction du canal lacrymal. L'entropion et le trichiasis Troubles palpébraux et lacrymaux est responsable de taies cornéennes avec néovascularisation. L'épithélium cornéen s'épaissit, et une hyposécrétion lacrymale apparaît. De petits ulcères cornéens sont observés au niveau des infiltrats périphériques stimulant le processus de néovascularisation.

Il est rare que la néovascularisation de la cornée régresse complètement sans traitement et que la cornée retrouve une parfaite transparence. Après le traitement et la guérison, la conjonctive apparaît lisse et grisâtre. Une malvoyance ou une cécité sont observées chez environ 5% des sujets atteints de strachome.

Diagnostic

  • Les signes cliniques (p. ex., sont dominés par la présence de follicules lymphoïdes sur le tarse, des cicatrices conjonctivales linéaires, ou un pannus cornéen)

Le diagnostic est habituellement clinique, les examens de laboratoire n'étant pas accessibles dans les régions d'endémies. La présence de follicules lymphoïdes au niveau de la conjonctive tarsale et l'atteinte limbique supérieure avec aspect de pannus ont une valeur diagnostique certaine. C. trachomatis peut être isolé en culture ou identifié par PCR, et par les techniques d'immunofluorescence. Au stade précoce, la présence de fines inclusions cytoplasmiques basophiles dans l'épithélium conjonctival prélevé par grattage, et coloré au Giemsa permet de distinguer le trachome d'une conjonctivite non chlamydienne. Des inclusions sont également observées en cas de conjonctivite à inclusion de l'adulte ( Conjonctivite à inclusion de l'adulte), mais le contexte, et le développement du tableau clinique permettent de poser le diagnostic différentiel du trachome. La conjonctivite printanière est semblable au trachome au stade d'hypertrophie folliculaire, mais les symptômes sont différents et l'on trouve des éosinophiles (et non pas des inclusions basophiles) par grattage de la conjonctive.

Traitement

  • Azithromycine orale

Pour des cas isolés ou sporadiques, l’azithromycine 20 mg/kg (maximum 1 g) po en dose unique est efficace à 78%. Les alternatives sont la doxycycline 100 mg bid ou la tétracycline 250 mg qid pendant 4 semaines. Dans les zones d'hyperendémies, la pommade ophtalmique à la tétracycline ou à l'érythromycine appliquées bid pendant 5 j consécutifs chaque mois pendant 6 mois est efficace en traitement et en prophylaxie. Des régressions spectaculaires du trachome dans les zones d'endémies sont obtenues grâce à une large utilisation orale de l'azithromycine en posologie unique ou en posologies répétées. La réinfection due à la ré-exposition reste cependant fréquente dans les zones d'endémies. Une meilleure hygiène personnelle et des mesures environnementales (p. ex., l'accès à l'eau potable) peuvent réduire la réinfection.

Les déformations de la paupière (p. ex., entropion et trichiasis) doivent être traitées chirurgicalement.

Points clés

  • Le trachome est une conjonctivite chronique à chlamydia avec des exacerbations et des rémissions fréquentes, survenant chez les enfants âgés de 3 à 6 dans certaines zones pauvres, dans le monde entier.

  • Les manifestations se développent par étapes et comprennent une conjonctivite, la formation de follicules au niveau du tarse, une néovascularisation et des cicatrices de la cornée.

  • Environ 5% des patients développent une diminution de la vision ou une cécité; le trachome est la principale cause de cécité dans le monde.

  • Le diagnostic est habituellement clinique, mais les méthodes standards pour détecter les chlamydias peuvent être adoptées lorsque disponibles.

  • Le traitement comprend habituellement de l'azithromycine po.

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