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Revue générale des uvéites

Par Emmett T. Cunningham, Jr., MD, PhD, MPH, Stanford University;The Uveitis Service, California Pacific Medical Center and Clinic

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L'uvéite est définie comme une inflammation du tractus uvéal, l'iris, le corps ciliaire et la choroïde. Cependant, la rétine et le liquide de la chambre antérieure et le vitré sont souvent impliqués. La plupart des cas sont idiopathiques et présumés auto-immuns; les causes identifiables comprennent les traumatismes, l'infection et les maladies systémiques, bon nombre d'entre elles étant auto-immunes. Les symptômes comprennent une baisse de la vision, une douleur, une rougeur, une photophobie et des myodésopsies. Bien que le diagnostic d'uvéite soit clinique, l'identification de la cause nécessite généralement des examens. Le traitement dépend de la cause mais comprend généralement des corticostéroïdes, topiques, péri-oculaires ou systémiques avec des collyres mydriatiques-cycloplégiques. D'autres immunosuppresseurs non corticostéroïdes peuvent être utilisés dans les cas graves et réfractaires d'uvéite.

Les uvéites sont classées anatomiquement en

  • L'uvéite antérieure: localisée principalement dans le segment antérieur, comprend l'iritis (inflammation de seulement la chambre antérieure) et l'iridocyclite (inflammation de la chambre antérieure et du corps vitré antérieur)

  • L'uvéite intermédiaire (uvéite périphérique ou cyclite chronique): localisée dans le corps vitré

  • L'uvéite postérieure: toute forme de rétinite, de choroïdite ou d'inflammation de la papille optique

  • La panuvéite (également appelée uvéite diffuse): inflammation des chambres antérieure et postérieure.

Les uvéites peuvent être isolées ou s'associer à d'autres manifestations comme une vitréite, une rétinite, une papillite ou une névrite optique.

Étiologie

Les causes d'uvéites antérieures sont

  • Idiopathique ou post-chirurgicale (cause la plus fréquente)

  • Traumatisme (probablement cause suivante la plus fréquente)

  • Spondylarthropathies

  • Arthrite juvénile idiopathique

  • Infection par l'herpèsvirus (herpès simplex et varicelle-zona)

Les causes d'uvéite intermédiaire sont

  • Idiopathique (la plus courante)

  • Sclérose en plaques

  • Sarcoïdose

  • Tuberculose

  • Syphilis

  • Maladie de Lyme (dans les régions endémiques)

Les cinq dernières de cette liste sont des causes rares de l'uvéite intermédiaire.

Les causes d'uvéite postérieure (rétinite) sont

  • Idiopathique (la plus courante)

  • Toxoplasmose, (chez les patients immunocompétents)

  • CMV (chez les patients porteurs du VIH/SIDA)

Les causes de panuvéite sont

  • Idiopathique (la plus courante)

  • Sarcoïdose

Il existe peu de médicaments systémiques qui entraînent une uvéite (le plus souvent antérieure). Les exemples en sont des sulfamides, le pamidronate (un inhibiteur de la résorption osseuse), la rifabutine et le cidofovir.

Les maladies systémiques provoquant une uvéite et leur traitement sont examinées ailleurs dans Le MANUEL.

Symptomatologie

La symptomatologie peut être discrète et varier en fonction de la localisation et de la gravité de l'inflammation.

L'uvéite antérieure est la plus symptomatique, se manifestant habituellement par

  • Douleur (douleur oculaire)

  • Rougeur

  • Photophobie

  • Baisse de la vision (de degré variable)

Les signes comprennent un cercle périkératique, qui correspond à une hyperhémie conjonctivale (cercle périkératique [flush ciliaire] ou limbique). Les signes à la lampe à fente comprennent des précipités kératiques (agrégats de globules blancs sur la surface cornéenne intérieure), des cellules et un haze de la chambre antérieure (humeur aqueuse), et des synéchies postérieures. Dans l'uvéite antérieure sévère, les globules blancs peuvent sédimenter dans la chambre antérieure (hypopion).

L'uvéite intermédiaire est caractérisée par l'absence de douleur et

  • Corps flottants

  • Baisse de la vision

Le premier symptôme est la présence de cellules dans le vitré. Des cellules inflammatoires peuvent se condenser sur la pars plana (près de la jonction de l'iris et de la sclère), formant des œufs de fourmis. La vision peut être diminuée du fait d'une hyalite ou d'un œdème maculaire cystoïde, qui résulte d'une fuite de liquide à partir des capillaires de la macula. Des cellules peuvent se condenser et rassembler à des œufs de fourmis dans la pars plana, donnant un aspect classique de " banquise " qui peut parfois s’associer à une néovascularisation de la périphérie rétinienne.

L'uvéite postérieure peut entraîner de nombreux symptômes, mais elle induit le plus souvent la formation de corps flottants et une baisse de la vision comme celle survenant en cas d'uvéite intermédiaire. Les signes comprennent

  • Cellules dans le corps vitré

  • Des lésions blanches ou blanc jaune de la rétine (rétinite) et/ou de la choroïde sous-jacente (choroïdite)

  • Décollement exsudatif de la rétine

  • Vasculite rétinienne

  • Œdème du disque optique

La panuvéite peut entraîner une association de la symptomatologie mentionnée précédemment.

Complications

Les conséquences sévères de l'uvéite peuvent aboutir à une perte visuelle profonde et irréversible, en particulier lorsque l'uvéite n'est pas identifiée et/ou suffisamment traitée.

Les complications les plus fréquentes comprennent

  • Cataracte

  • Glaucome

  • Décollement de la rétine

  • Néovascularisation de la rétine, du nerf optique, ou de l'iris

  • L'œdème maculaire cystoïde (la cause la plus fréquente de diminution de la vision en cas d'uvéite)

Diagnostic

  • Examen à la lampe à fente

  • Ophtalmoscopie après dilatation de la pupille

L'uvéite doit être suspectée chez tout patient qui présente un œil rouge, douloureux, avec une photophobie, parfois des corps flottants ou une baisse visuelle. Les patients qui souffrent d'une uvéite antérieure, présentent une douleur de l'œil atteint, qui est exacerbée lorsque la lumière est intense dans l'œil normal (photophobie vraie), ce qui est rare dans le cadre d'une conjonctivite.

Le diagnostic d’une uvéite antérieure est défini par la mise en évidence de cellules et de flare dans la chambre antérieure. Les cellules et le flare sont observés avec une lampe à fente; et sont plus évidents lorsque la fente est étroite, intense et axée sur la chambre antérieure dans une pièce sombre. Les caractéristiques de l'uvéite intermédiaire et postérieure sont plus facilement observées après dilatation pupillaire ( Examen du patient en ophtalmologie : Examen du fond de l'œil (ophtalmoscopie)). L'ophtalmoscopie indirecte (est habituellement effectuée par un ophtalmologiste) et, elle est plus sensible que l'ophtalmoscopie directe. (Note: le patient chez lequel on suspecte une uvéite, doit bénéficier d'un examen ophtalmologique complet.)

De nombreuses maladies responsables d'une inflammation intraoculaire, peuvent simuler une uvéite et doivent être traitées dans un encadrement clinique adapté. Ces pathologies comprennent, le plus souvent, une conjonctivite sévère (p. ex., une kératoconjonctivite épidémique), une kératite grave (p. ex., une kératoconjonctivite herpétique, une kératite ulcéreuse périphérique), et une sclérite sévère, et, moins fréquemment, des cancers intra-oculaires chez les très jeunes (généralement rétinoblastome et leucémie) et chez les personnes âgées (un lymphome intraoculaire). Beaucoup plus rarement, une rétinite pigmentaire ( Rétinite pigmentaire) peut être accompagnée d'une légère inflammation, qui peut être confondue avec une uvéite.

Traitement

  • Les corticostéroïdes (habituellement topiques)

  • Des médicaments mydriatiques-cycloplégiques

Le traitement d'une inflammation active implique habituellement des corticostéroïdes administrés par voie topique (p. ex., acétate de prednisolone à 1% 1 goutte q 1 h pendant le jour) ou par injections périoculaires, accompagnés d'un médicament mydriatique-cycloplégique (p. ex., homatropine en gouttes à 2% ou 5% [si disponible] ou cyclopentolate à 0,5% ou 1,0% en gouttes, l'un ou l'autre médicament donné de bid à qid, en fonction de la sévérité de l’uvéite). Les antibiotiques sont utilisés pour traiter certaines uvéites infectieuses. Les cas particulièrement graves ou chroniques peuvent nécessiter des corticostéroïdes systémiques (p. ex., prednisone 1 à 2 mg/kg po 1 fois/j), des immunosuppresseurs non stéroïdiens (p. ex., méthotrexate 15 à 20 mg po 1 fois/j), une photothérapie au laser, une cryothérapie de la périphérie rétinienne appliquée par voie trans-sclérale, voire l'exérèse chirurgicale du corps vitré (vitrectomie).

Points clés

  • Une inflammation de l'uvée (uvéite) peut affecter le segment antérieur (dont l'iris), l'uvée intermédiaire (dont le corps vitré), ou l'uvée postérieure (dont la choroïde, la rétine et le nerf optique).

  • La plupart des cas sont idiopathiques, mais des causes connues comprennent des infections, des traumatismes et des troubles auto-immuns.

  • Les signes d'uvéite antérieure comprennent des douleurs oculaires, une photophobie, une rougeur entourant étroitement la cornée (flush ciliaire), et, à l'examen à la lampe à fente, des cellules et des flares.

  • L'uvéite intermédiaire et postérieure ont tendance à provoquer moins de douleur et de rougeur oculaire, mais davantage de corps flottants et une baisse visuelle.

  • Le diagnostic est confirmé par l'examen à la lampe à fente et ophtalmoscopique (souvent indirect) après dilatation pupillaire.

  • Traiter en conjonction avec un ophtalmologiste, généralement par des corticostéroïdes topiques et des médicaments cycloplégiques-mydriatiques

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