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Uvéite infectieuse

Par Emmett T. Cunningham, Jr., MD, PhD, MPH, Stanford University;The Uveitis Service, California Pacific Medical Center and Clinic

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De nombreuses maladies infectieuses entraînent une uvéite ( Causes infectieuses des uvéites). Les plus fréquentes sont l'infection par les virus herpes simplex, varicelle-zona et CMV et la toxoplasmose. Différents micro-organismes peuvent affecter différentes parties du tractus uvéal.

Causes infectieuses des uvéites

Fréquence

Virus ou infections

Plus fréquentes

cytomégalovirus

Virus herpes simplex

Pneumocystis jirovecii*

Toxoplasmose

Virus varicelle-zona

Moins fréquentes

Bartonellose

Histoplasmose

Maladie de Lyme

Syphilis

Toxocarose

Tuberculose

Rare

Aspergillus

Candida

Coccidioïdomycose

Cryptococcus

Cysticercose

Lèpre

Leptospirose

Onchocercose

Tropheryma whippelii

*Particulièrement en cas de SIDA.

Virus herpétiques

Le virus herpes simplex ( Infections par le virus herpes simplex (HSV)) peut provoquer une uvéite antérieure. Le virus varicelle-zona entraîne plus rarement une uvéite antérieure, bien que la prévalence augmente avec l'âge. Les symptômes comprennent des douleurs oculaires, une photophobie et une baisse visuelle. Les signes comprennent une rougeur oculaire; une injection conjonctivale et l’inflammation de la chambre antérieure (cellules et flare), qui s’accompagne souvent d’une atteinte cornéenne (kératite); avec diminution de la sensibilité cornéenne; et une atrophie de l’iris, sectorielle ou focale. La pression intraoculaire peut aussi être élevée; l’élévation peut être détectée par tonométrie à aplanation avec par exemple un tonomètre de Goldmann, un pneumotonomètre, un tonomètre électronique à indentation ou, si ces derniers ne sont pas disponibles, un tonomètre de Schiotz.

Le traitement doit généralement être débuté par un ophtalmologiste et associe un corticostéroïde topique avec un collyre mydriatique-cycloplégique. L'acyclovir (400 mg po 5 fois/j pour le virus herpes simplex et 800 mg po 5 fois/j pour le virus herpes zoster [zona]) peut également être proposé. Des collyres hypotonisants peuvent également être nécessaires en cas d'hypertension oculaire.

Beaucoup moins souvent, les virus du zona et de l'herpes simplex entraînent une forme de rétinite à évolution rapide, appelée nécrose rétinienne aiguë, se manifestant généralement par des zones de rétinite confluentes, qui s'associent à une vascularite rétinienne occlusive ainsi qu'à une hyalite modérée à sévère. Un tiers des cas de nécrose rétinienne aiguë se bilatéralise et 3/4 évoluent vers un décollement de rétine. La nécrose rétinienne aiguë peut également être observée en cas d’infection par le VIH/ou au stade SIDA; mais chez les patients gravement immunodéprimés, on observe une inflammation du vitré peu importante. Pour diagnostiquer une nécrose rétinienne aiguë, il faut réaliser une biopsie vitréenne, avec culture et analyse par PCR. Les options thérapeutiques comprennent l'acyclovir IV, le ganciclovir ou le foscarnet IV, le ganciclovir ou le foscarnet intravitréens, et le valacyclovir ou le valganciclovir po.

Toxoplasmose

La toxoplasmose ( Toxoplasmose) est la cause la plus fréquente de rétinite chez le patient immunocompétent. La plupart des cas sont contractés après la naissance; cependant, des cas congénitaux sont également observés, en particulier dans les pays où l'infection est endémique. Les myodésopsies et la baisse visuelle peuvent être dues à la présence de cellules dans le vitré, à des lésions, ou des cicatrices rétiniennes. Une atteinte antérieure simultanée peut également survenir, avec une douleur oculaire, une rougeur et une photophobie. Les examens biologiques doivent comprendre une mesure du taux des Ac anti-Toxoplasma gondii.

Le traitement est recommandé en cas de lésions postérieures menaçant les structures essentielles de la vision, comme la papille optique ou la macula, et chez le patient immunodéprimé. Une association de plusieurs médicaments est généralement prescrite; elle comprend la pyriméthamine, les sulfamides, la clindamycine et, dans certains cas, des corticostéroïdes systémiques. Cependant, les corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés sans couverture antibiotique simultanée. Les corticostéroïdes péri-oculaires et intra-oculaires à longue durée d'action (p. ex., acétonide de triamcinolone) doivent être évités. Les patients qui présentent de petites lésions périphériques, qui ne menacent pas directement les structures visuelles essentielles, peuvent être surveillés sans traitement, et doivent progressivement s'améliorer en 1 à 2 mois.

Cytomégalovirus

Le CMV ( Infection à cytomégalovirus (CMV)) est la cause la plus fréquente de rétinite chez les patients immunodéprimés, mais la prévalence a diminué chez les patients qui ont un VIH/sida et qui reçoivent un traitement antirétroviral hautement actif (HAART). Actuellement, 5% de ces patients sont atteints. Les patients les plus touchés ont une numération des CD4+ < 100 cellules/μL. La rétinite à CMV peut également survenir chez le nouveau-né et chez des patients traités par des immunosuppresseurs, mais cela reste rare.

Le diagnostic est en grande partie clinique et basé sur l’examen du fond d’œil, avec l’ophtalmoscopie directe ou indirecte; les tests sérologiques sont d'un usage limité. Le traitement des patients infectés par le VIH/SIDA repose sur le ganciclovir systémique ou local (implant), le foscarnet systémique ou le valganciclovir. La thérapie est généralement poursuivie indéfiniment, à moins que la reconstitution immunitaire ne soit atteinte au moyen d'une association d'antirétroviraux (généralement un nombre de CD4+ > 100 cellules/μL pendant au moins 3 mois).

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