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Gingivite

Par James T. Ubertalli, DMD, Tufts University School of Dental Medicine;Hingham, MA

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La gingivite est une inflammation de la gencive, caractérisée par l'existence de saignements avec tuméfaction, rougeur, exsudat, modification des festons gingivaux et éventuellement une symptomatologie douloureuse. Le diagnostic repose sur l'examen clinique. Le traitement nécessite un assainissement dentaire professionnel, complété d'une amélioration quotidienne significative de l'hygiène dentaire du patient. Les pathologies cliniques plus avancées peuvent imposer une antibiothérapie et/ou une thérapeutique chirurgicale.

La gencive saine est ferme, kératinisée, adhérente à la dent, elle forme une papille dans les zones interdentaires. La gencive kératinisée est de couleur rose et avec un aspect granité dit " en peau d’orange ". Elle doit remplir entièrement l'espace situé entre les couronnes. La zone gingivale située au-delà de la gencive attachée appelée muqueuse alvéolaire, n'est pas kératinisée mais hypervascularisée, rouge, mobile. Elle se poursuit par la muqueuse buccale. La pression avec un abaisse-langue ne doit provoquer aucun saignement ou exsudation au niveau de la gencive normale.

La gingivite, pathologie gingivale inflammatoire la plus fréquente, peut évoluer vers une parodontite ( Parodontite).

Étiologie

L'étiologie la plus fréquente des gingivites réside dans une hygiène buccale déficiente.

Une mauvaise hygiène buccale favorise l’accumulation de plaque dentaire à la jonction gingivodentaire; la gingivite ne se produit pas dans les zones où il manque des dents. L'inflammation causée par l'accumulation de plaque dentaire provoque un approfondissement du sillon existant entre la dent et la gencive, favorisant le développement des poches gingivales. Ces poches hébergent des bactéries à l'origine de gingivites ou de caries radiculaires. D'autres facteurs locaux ont un rôle secondaire sur la gingivite comme des troubles de l'occlusion, le tartre, les résidus alimentaires, les restaurations dentaires défectueuses et la xérostomie.

Causes systémiques

La gingivite est très fréquente à la puberté et chez la femme, au cours de la menstruation, de la grossesse et à la ménopause, probablement du fait de modifications hormonales. De même, les contraceptifs oraux (ou injectables) peuvent aggraver l'inflammation gingivale.

La gingivite peut être le premier symptôme d'un trouble systémique, en particulier d'une pathologie qui affecte la réponse à l'infection (p. ex., diabète, SIDA, carence en vitamines, leucopénie), en particulier lorsqu'elle survient si la plaque dentaire est peu abondante. Certains patients atteints de la maladie de Crohn ont une région pavimenteuse au niveau des aires granulomateuses gingivales hypertrophiques lorsque les poussées intestinales surviennent. L'exposition à des métaux lourds (p. ex., plomb, bismuth) peut également induire une gingivite et la formation d'une ligne sombre au niveau du rebord gingival. Une carence sévère en niacine (pellagre) ou en vitamine C (corbut) peut être à l'origine d'une gingivite; ces déficit sont rares aux USA.

Symptomatologie

Une gingivite simple débute par un approfondissement du sillon entre la dent et la gencive, puis par l'apparition d'un liseré gingival rouge et inflammatoire, en regard d'une ou de plusieurs dents, avec tuméfaction des papilles interdentaires et des saignements gingivaux spontanés. La douleur est habituellement absente. L'inflammation peut se résorber, rester superficielle pendant des années ou parfois évoluer vers une parodontite.

La péricoronarite est une inflammation aiguë et douloureuse du capuchon gingival qui recouvre une dent partiellement évoluée, elle se produit habituellement autour des 3es molaires mandibulaires (les dents de sagesse). L'infection est fréquente et un abcès ou une cellulite peut se développer. La péricoronarite réapparaît fréquemment quand des débris alimentaires restent coincés sous le capuchon muqueux. Le capuchon gingival disparaît lorsque la dent a totalement effectué son éruption. Beaucoup de dents de sagesse ne sortent pas et sont dites impactées.

Une gingivite desquamante peut survenir pendant la ménopause. Elle est caractérisée par un tissu gingival rouge foncé, douloureux, qui saigne facilement. Des vésicules précèdent parfois la desquamation. Les gencives sont lisses car les cellules kératinisées qui résistent à l'abrasion par les aliments sont absentes. De telles lésions gingivales peuvent apparaître en cas de pemphigus vulgaire, de pemphigoïde bulleuse, de pemphigoïde bénigne des muqueuses ou de lichen plan atrophique.

Au cours de la grossesse, une hyperplasie des papilles interdentaires peut survenir. Des excroissances gingivales pédiculées, molles et rougeâtres se forment souvent au niveau des papilles interdentaires pendant le 1er trimestre et peuvent persister tout au long de la grossesse, en disparaissant ou non après l'accouchement. Ces excroissances sont des granulomes pyogènes qui sont parfois désignés comme des tumeurs de grossesse. Elles ont une phase rapide de développement puis atteignent une phase de stabilité. L'accumulation de tartre et la présence de restaurations débordantes sont une fréquente source d'irritation sous-jacente. Ces excroissances peuvent également survenir chez les hommes et les femmes non enceintes.

Un diabète non équilibré peut aggraver la symptomatologie, entraînant souvent des surinfections voire des abcès gingivaux aigus.

En cas de leucémie, la gencive peut contenir des infiltrats leucémiques avec des signes cliniques de type œdème, douleur et hémorragies.

Dans le scorbut, les gencives sont fréquemment inflammatoires, hyperplasiques, congestionnées et hémorragiques. Des pétéchies et des zones d'hématomes peuvent apparaître dans toute la cavité orale.

Dans la pellagre, les gencives sont inflammatoires, saignent facilement et sont plus sensibles aux surinfections. En outre, les lèvres sont rouges et fissurées, une sensation de brûlure de la cavité buccale est présente, la langue est lisse et rouge vif et des ulcérations de la langue et des muqueuses peuvent aussi apparaître.

Diagnostic

  • Bilan clinique

La présence de tissus gingivaux érythémateux et inflammatoires confirme le diagnostic. Pour détecter précocement les pathologies gingivales, le praticien sonde la profondeur des poches autour de chaque dent. Des profondeurs < 3 mm sont normales; des poches plus profondes révèlent un risque élevé de gingivite ou de parodontite.

Traitement

  • Une hygiène buccale soigneuse et des nettoyages professionnels sont essentiels

Une gingivite simple peut être contrôlée par l'instauration d'une hygiène dentaire rigoureuse, avec ou sans bain de bouche antibactérien. Un détartrage soigneux (nettoyage professionnel à la curette ou aux ultrasons) doit être effectué. Si nécessaire, les restaurations débordantes seront remplacées comme tout autre élément iatrogène source d'irritations. En présence d'une hyperplasie gingivale, l'excès de gencive peut subir une ablation. Les médicaments causes de l’hyperplasie gingivale doivent être arrêtés si possible; sinon, des soins à domicile améliorés et des nettoyages professionnels plus fréquents (au moins q 3 mois) peuvent habituellement réduire l’hyperplasie. Les tumeurs de grossesse seront excisées.

Le traitement de la péricoronarite consiste en

  • L'élimination des débris situés sous le capuchon gingival

  • Bain de bouche au sérum physiologique, peroxyde d'hydrogène (eau oxygénée) à 1,5% ou chlorhexidine à 0,12%

  • Extraction (en particulier lorsque l'épisode récidive)

Si une infection grave se développe, des antibiotiques peuvent être administrés pendant un jour avant l'extraction et poursuivis pendant la cicatrisation. Un protocole fréquemment utilisé est l'amoxicilline 500 mg po q 6 h pendant 10 j (ou jusqu'à 3 j après que toute inflammation ait diminué). Les abcès associés à une péricoronarite seront traités par une incision localisée et un drainage ou un lambeau parodontal suivi d'un curetage radiculaire ou l'extraction de la dent.

En cas de gingivite due à des troubles systémiques, le traitement est dirigé contre la cause. En cas de gingivite desquamante pendant la ménopause, une administration séquentielle d'œstrogènes et de progestatifs peut être bénéfique, mais les effets indésirables de ces traitements ( Ménopause : Hormonothérapie) en limitent leurs indications. Autrement, les dentistes peuvent prescrire un bain de bouche ou une pâte dentifrice contenant des corticostéroïdes, pâte pouvant être appliquée directement sur les gencives. La gingivite due au pemphigus vulgaire ( Pemphigus vulgaire) et des affections cutanéomuqueuses de même type peuvent nécessiter une corticothérapie systémique.

Prévention

L'élimination quotidienne de la plaque avec du fil dentaire et une brosse à dents et le nettoyage de routine par un dentiste ou un hygiéniste à 6 mois à 1 an d'intervalle peut réduire la gingivite. Les patients souffrant d'une trouble systémique favorisant la gingivite seront traités par des séances de maintenances plus fréquentes au cabinet dentaire (de q 2 semaines à q 3 mois).

Points clés

  • La gingivite est principalement causée par une mauvaise hygiène buccale, mais est parfois due à des changements hormonaux (p. ex., grossesse, ménopause) ou certains troubles systémiques (p. ex., diabète, sida).

  • Le nettoyage professionnel avec ou sans rinçage antibactérien est habituellement un traitement adéquat.

  • Les causes systémiques doivent également être traitées.

Gingivite ulcéronécrotique aiguë (ANUG)

(Fusospirochétose; stomatite ulcéro-membraneuse; infection ou angine de Vincent)

Une gingivite ulcéronécrotique aiguë est une infection douloureuse des gencives. Les symptômes sont une douleur aiguë, des saignements gingivaux et une haleine fétide. Le diagnostic repose sur les signes cliniques. Le traitement consiste en un débridement soigneux, des soins d'hygiène buccale améliorés, l'utilisation de bains de bouche, des soins de support et, si un débridement est nécessaire, une antibiothérapie.

La gingivite ulcéronécrotique aiguë se manifeste le plus souvent chez les fumeurs et les patients fragiles, victimes de stress. Les autres facteurs de risque sont une mauvaise hygiène buccale, des carences nutritionnelles et un manque de sommeil.

Symptomatologie

Le stade initial de la pathologie, habituellement brutal, peut s'accompagner d'une sensation de malaise ou de fièvre. Les principales manifestations sont une douleur gingivale aiguë, des gencives hémorragiques; une salivation excessive; et le plus souvent une haleine fétide (fetor oris). Les ulcérations buccales, éléments pathognomoniques de la pathologie, sont situées sur les papilles dentaires et la gencive marginale. Ces ulcérations ont un aspect caractéristique en emporte-pièce et sont couvertes par une pseudomembrane grise. Des lésions similaires sur la muqueuse buccale et les amygdales sont rares. La déglutition et l'élocution peuvent être douloureuses. Une adénopathie régionale est souvent présente.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Rarement, les tissus amygdaliens ou pharyngés sont atteints, une diphtérie ou une infection due à une agranulocytose doivent être exclues par la culture de prélèvements de gorge et la NFS lorsque les manifestations gingivales ne répondent pas rapidement au traitement conventionnel.

Traitement

  • Débridement

  • Bains de bouche (p. ex., peroxyde d'hydrogène [eau oxygénée], chlorhexidine)

  • Hygiène buccale améliorée

  • Parfois, antibiotiques oraux

Le traitement consiste en un débridement léger à la curette de Gracey ou au détartreur. Le débridement est effectué sur plusieurs jours. Pour son hygiène dentaire, le patient utilise une brosse à dents souple ou un gant de toilette. Des bains de bouche, effectués toutes les heures avec du sérum physiologique tiède ou bid avec du peroxyde d’hydrogène (eau oxygénée) à 1,5% ou de la chlorhexidine à 0,12%, permettent d’apporter un bénéfice pendant les premiers jours après le débridement initial. Les mesures de support essentielles comprennent une bonne hygiène buccale (effectuée de manière douce au début), une bonne hygiène alimentaire, l'absorption d'une quantité d'eau élevée, du repos et la prise d'antalgiques selon les besoins, et l'évitement de tout facteur irritant (p. ex., tabagisme, aliments chauds ou épicés). Une amélioration notable est habituellement observée dans les 24 à 48 h, le débridement peut alors être poursuivi. Si le débridement est retardé (p. ex., si le dentiste ou les instruments nécessaires ne sont pas disponibles), des antibiotiques oraux (p. ex., amoxicilline 500 mg q 8 h, érythromycine 250 mg q 6 h, ou tétracycline 250 mg q 6 h) peuvent apporter un soulagement et être poursuivis jusqu'à 72 h après la disparition des symptômes. Si le contour gingival s'inverse pendant la phase aiguë (c.-à-d., lorsque les papilles sont décapitées) une étape chirurgicale sera finalement nécessaire pour éviter le développement consécutif d'une parodontite.

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