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Gingivite

Par James T. Ubertalli, DMD, Private Practice, Hingham, MA

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La gingivite est une inflammation de la gencive, caractérisée par l'existence de saignements avec tuméfaction, rougeur, exsudat, modification des festons gingivaux et éventuellement une symptomatologie douloureuse. Le diagnostic repose sur l'examen clinique. Le traitement nécessite un assainissement dentaire professionnel, complété d'une amélioration quotidienne significative de l'hygiène dentaire du patient. Les pathologies cliniques plus avancées peuvent imposer une antibiothérapie et/ou une thérapeutique chirurgicale.

La gencive saine est ferme, kératinisée, adhérente à la dent, elle forme une papille dans les zones interdentaires. La gencive kératinisée est de couleur rose et avec un aspect granité dit " en peau d’orange ". Elle doit remplir entièrement l'espace situé entre les couronnes. La zone gingivale située au-delà de la gencive attachée appelée muqueuse alvéolaire, n'est pas kératinisée mais hypervascularisée, rouge, mobile. Elle se poursuit par la muqueuse buccale. La pression avec un abaisse-langue ne doit provoquer aucun saignement ou exsudation au niveau de la gencive normale.

La gingivite, pathologie gingivale inflammatoire la plus fréquente, peut évoluer vers une parodontite.

Étiologie

La gingivite peut être

  • Induite par la plaque (due à une mauvaise hygiène buccale)

  • Non induite par la plaque

La plupart des gingivites sont induites par la plaque. Une mauvaise hygiène buccale favorise l’accumulation de plaque dentaire à la jonction gingivodentaire; la gingivite ne se produit pas dans les zones où il manque des dents. L'inflammation causée par l'accumulation de plaque dentaire provoque un approfondissement du sillon existant entre la dent et la gencive, favorisant le développement des poches gingivales. Ces poches hébergent des bactéries à l'origine de gingivites ou de caries radiculaires. D'autres facteurs locaux ont un rôle secondaire sur la gingivite comme des troubles de l'occlusion, le tartre, les impactions alimentaires, les restaurations dentaires défectueuses et la xérostomie.

La gingivite induite par la plaque peut être précipitée ou aggravée par des changements hormonaux, des troubles systémiques, des médicaments ou des carences nutritionnelles.

Les changements hormonaux qui surviennent à la puberté, au cours des cycles menstruels, de la grossesse et à la ménopause ou qui sont dus à des contraceptifs oraux (ou injectables), peuvent aggraver l'inflammation.

Les troubles systémiques (p. ex., diabète, SIDA, carence en vitamines, leucémie, leucopénie) peuvent affecter la réponse à l'infection. Certains patients atteints de la maladie de Crohn ont une région pavimenteuse au niveau des aires granulomateuses gingivales hypertrophiques lorsque les poussées intestinales surviennent.

Des médicaments tels que la cyclosporine et la nifédipine et des carences sévères (rares aux États-Unis) en niacine (qui provoque la pellagre) ou en vitamine C (ce qui provoque le scorbut) peuvent provoquer une gingivite.

L'exposition à des métaux lourds (p. ex., plomb, bismuth) peut également induire une gingivite et la formation d'une ligne sombre au niveau du rebord gingival.

La gingivite non induite par la plaque survient chez un petit pourcentage de sujets. Les causes comprennent les infections bactériennes, virales et fongiques, les réactions allergiques, les traumatismes, les troubles cutanéo-muqueux (p. ex., lichen plan, pemphigoïde), et les troubles héréditaires (p. ex., fibromatose gingivale héréditaire).

Symptomatologie

Une gingivite simple débute par un approfondissement du sillon entre la dent et la gencive, puis par l'apparition d'un liseré gingival rouge et inflammatoire, en regard d'une ou de plusieurs dents, avec tuméfaction des papilles interdentaires et des saignements gingivaux spontanés. La douleur est habituellement absente. L'inflammation peut se résorber, rester superficielle pendant des années ou parfois évoluer vers une parodontite.

La péricoronarite est une inflammation aiguë et douloureuse du capuchon gingival qui recouvre une dent partiellement évoluée, elle se produit habituellement autour des 3es molaires mandibulaires (les dents de sagesse). L'infection est fréquente et un abcès ou une cellulite peut se développer. La péricoronarite réapparaît fréquemment quand des débris alimentaires restent coincés sous le capuchon muqueux. Le capuchon gingival disparaît lorsque la dent a totalement effectué son éruption. Beaucoup de dents de sagesse ne sortent pas et sont dites impactées.

Durant la ménopause, une gingivite desquamative peut survenir. Elle est caractérisée par un tissu gingival rouge foncé, douloureux, qui saigne facilement. Des vésicules précèdent parfois la desquamation. Les gencives sont lisses car les cellules kératinisées qui résistent à l'abrasion par les aliments sont absentes. De telles lésions gingivales peuvent apparaître en cas de pemphigus vulgaire, de pemphigoïde bulleuse, de pemphigoïde bénigne des muqueuses ou de lichen plan atrophique.

Au cours de la grossesse, une hyperplasie des papilles interdentaires peut survenir. Des excroissances gingivales pédiculées, molles et rougeâtres se forment souvent au niveau des papilles interdentaires pendant le 1er trimestre et peuvent persister tout au long de la grossesse, en disparaissant ou non après l'accouchement. Ces excroissances sont des granulomes pyogènes qui sont parfois désignés comme des tumeurs de grossesse. Elles ont une phase rapide de développement puis atteignent une phase de stabilité. L'accumulation de tartre et la présence de restaurations débordantes sont une fréquente source d'irritation sous-jacente. Ces excroissances peuvent également survenir chez les hommes et les femmes non enceintes.

Un diabète non équilibré peut aggraver la symptomatologie, entraînant souvent des surinfections voire des abcès gingivaux aigus.

En cas de leucémie, la gencive peut contenir des infiltrats leucémiques avec des signes cliniques de type œdème, douleur et hémorragies.

Dans le scorbut, les gencives sont fréquemment inflammatoires, hyperplasiques, congestionnées et hémorragiques. Des pétéchies et des zones d'hématomes peuvent apparaître dans toute la cavité orale.

Dans la pellagre, les gencives sont inflammatoires, saignent facilement et sont plus sensibles aux surinfections. En outre, les lèvres sont rouges et fissurées, une sensation de brûlure de la cavité buccale est présente, la langue est lisse et rouge vif et des ulcérations de la langue et des muqueuses peuvent aussi apparaître.

Diagnostic

  • Bilan clinique

La présence de tissus gingivaux érythémateux et inflammatoires confirme le diagnostic de gingivite. Pour détecter précocement les pathologies gingivales, le praticien sonde la profondeur des poches autour de chaque dent. Des profondeurs < 3 mm sont normales; des poches plus profondes révèlent un risque élevé de gingivite ou de parodontite.

Traitement

  • Une hygiène buccale soigneuse et des nettoyages professionnels sont essentiels

Une gingivite simple peut être contrôlée par l'instauration d'une hygiène dentaire rigoureuse, avec ou sans bain de bouche antibactérien. Un détartrage soigneux (nettoyage professionnel à la curette ou aux ultrasons) doit être effectué. Si nécessaire, les restaurations débordantes seront remplacées comme tout autre élément iatrogène source d'irritations. En présence d'une hyperplasie gingivale, l'excès de gencive peut subir une ablation. Les médicaments causes de l’hyperplasie gingivale doivent être arrêtés si possible; sinon, des soins à domicile améliorés et des nettoyages professionnels plus fréquents (au moins q 3 mois) peuvent habituellement réduire l’hyperplasie. Les tumeurs de grossesse seront excisées.

Le traitement de la péricoronarite consiste en

  • L'élimination des débris situés sous le capuchon gingival

  • Bain de bouche au sérum physiologique, peroxyde d'hydrogène (eau oxygénée) à 1,5% ou chlorhexidine à 0,12%

  • Extraction (en particulier lorsque l'épisode récidive)

Si une infection grave se développe, des antibiotiques peuvent être administrés pendant un jour avant l'extraction et poursuivis pendant la cicatrisation. Un protocole fréquemment utilisé est l'amoxicilline 500 mg po q 6 h pendant 10 jours (ou jusqu'à 3 jours après que toute inflammation ait diminué). Les abcès associés à une péricoronarite seront traités par une incision localisée et un drainage ou un lambeau parodontal suivi d'un curetage radiculaire ou l'extraction de la dent.

En cas de gingivite due à des troubles systémiques, le traitement est dirigé contre la cause. En cas de gingivite desquamante pendant la ménopause, une administration séquentielle d'œstrogènes et de progestatifs peut être bénéfique, mais les effets indésirables de ces traitements ( Ménopause : Hormonothérapie) en limitent leurs indications. Autrement, les dentistes peuvent prescrire un bain de bouche ou une pâte dentifrice contenant des corticostéroïdes, pâte pouvant être appliquée directement sur les gencives. La gingivite due au pemphigus vulgaire et des affections cutanéomuqueuses de même type peuvent nécessiter une corticothérapie systémique.

Prévention

L'élimination quotidienne de la plaque avec du fil dentaire et une brosse à dents et le nettoyage de routine par un dentiste ou un hygiéniste à 6 mois à 1 an d'intervalle peut réduire la gingivite. Les patients souffrant d'une trouble systémique favorisant la gingivite seront traités par des séances de maintenances plus fréquentes au cabinet dentaire (de q 2 semaines à q 3 mois).

Points clés

  • La gingivite est principalement causée par une mauvaise hygiène buccale, mais est parfois due à des changements hormonaux (p. ex., grossesse, ménopause) ou certains troubles systémiques (p. ex., diabète, sida).

  • Le nettoyage professionnel avec ou sans rinçage antibactérien est habituellement un traitement adéquat.

  • Les causes systémiques doivent également être traitées.

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