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Caries

Par James T. Ubertalli, DMD, Private Practice, Hingham, MA

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La carie dentaire se présente sous la forme d'une perte de substance des tissus dentaires appelée cavitation. Les symptômes, de dent sensible ou douloureuse, apparaissent tardivement. Le diagnostic de la carie repose sur l'examen clinique et des rx des dents. Le sondage de la surface de l'émail est effectué à l'aide d'une sonde métallique. Le traitement consiste à éliminer les tissus dentaires cariés, puis à restaurer la perte de substance avec divers matériaux d'obturation. Le fluor, une hygiène dentaire rigoureuse, des scellements des puits et fissures de l'émail et un régime alimentaire adapté permettent de prévenir les caries dans pratiquement tous les cas.

Étiologie

Les acides produits par le métabolisme des bactéries de la plaque dentaire sont à l'origine de la formation de la carie. Initialement, la plaque dentaire est une fine couche de substance molle composée de particules alimentaires, de mucine, de cellules épithéliales et de bactéries qui colonisent la surface de la dent dans les 24 h après son nettoyage. Les Streptococcus mutans sont un groupe de bactéries qui se développent dans la plaque et peuvent provoquer des caries. Certaines souches sont plus cariogènes que d'autres. Enfin (généralement après 72 h), la plaque dentaire se minéralise par un dépôt de Ca, phosphate et autres minéraux et se transforme en tartre qui ne peut plus être éliminé avec la brosse à dents.

Facteurs de risque

Il existe plusieurs facteurs de risque dans la maladie carieuse:

  • Contrôle inadéquat de la plaque

  • Anomalies dentaires

  • Glucides et sucres alimentaires consommés de manière fréquente

  • Environnement à haute teneur en acide et/ou bas en fluor

  • Flux salivaire réduit

De nombreuses dents présentent des sillons, des puits et des fissures pouvant s'étendre de la surface de l'émail à la dentine. Ces défauts sont suffisamment larges pour héberger des bactéries mais trop étroits pour être nettoyés correctement. Leur existence prédispose aux caries.

L'exposition alimentaire fréquente aux glucides et aux sucres favorise la croissance des bactéries présentes dans la plaque dentaire. Les caries invasives des dents de lait proviennent du contact prolongé de ces dents avec du lait ou du jus de fruit, le plus souvent lorsque le nourrisson s'endort avec son biberon (caries précoces ou caries du biberon). Ainsi, les biberons avant le coucher ne doivent contenir que de l'eau.

La surface dentaire est plus sensible à l'atteinte carieuse lorsqu'elle est peu calcifiée, est peu exposée au fluor et/ou exposée à un environnement acide. Typiquement, la décalcification débute quand le pH à la surface de la dent descend en dessous de 5,5 (p. ex., en cas de colonisation par des bactéries productrices d'acide lactique ou lors de l'ingestion de boissons gazeuses qui contiennent de l'acide phosphorique).

Les personnes âgées polymédiquées ont une diminution du débit salivaire, les prédisposant à l'atteinte carieuse. Les personnes âgées présentent également une incidence plus grande de caries radiculaires du fait des récessions gingivales, de l'exposition des surfaces radiculaires et d'une dextérité manuelle diminuée (limitant l'hygiène bucco-dentaire).

Complications

Les caries non traitées conduisent à la destruction de la dent puis à des problèmes infectieux, plus tardifs, pouvant conduire à des extractions qui imposeront la confection de prothèses de remplacement. La perte prématurée des dents de lait peut entraîner une migration des dents adjacentes, gênant l'éruption des dents permanentes.

Symptomatologie

La carie débute au niveau de l'émail de façon asymptomatique. Quand la carie atteint la dentine, des douleurs apparaissent tout d'abord sous l'action de stimuli alimentaires chauds, froids ou sucrés, puis, plus tard, à la mastication ou à la percussion de la dent. La douleur peut être intense et persistante lorsque la pulpe est gravement atteinte (pulpite).

Diagnostic

  • Examen direct

  • Parfois, utilisation de rx ou d'instruments spéciaux

Un examen clinique systématique et fréquent (q 6 à 12 mois) permet de détecter des caries au stade initial lorsqu'une intervention peu invasive arrête sa progression. Pour l'établissement du diagnostic, l'examen clinique est effectué à l'aide d'une sonde fine, de colorants spéciaux, de la transillumination par fibre optique souvent complétée par de nouveaux systèmes de détection, par l'analyse des modifications de la conductivité électrique ou de la réflectivité laser. Cependant, un examen rx reste un complément essentiel pour déterminer l'étendue des lésions et pour identifier les caries sous les restaurations existantes ou au niveau des surfaces de contact.

Traitement

  • Thérapie restauratrice

  • Parfois, un canal radiculaire et la couronne

Reminéralisation des dents

La carie primaire (qui est limitée à l'émail) peut être reminéralisée par l'amélioration des soins à domicile (brossage et fil dentaire), à des détartrages professionnels, des prescriptions de dentifrices à haute teneur en fluor et à des applications répétées de fluorure chez le dentiste.

Restauration des dents

Le traitement principal des caries ayant atteint la dentine est l'éviction mécanique des tissus cariés, suivie du comblement de la cavité formée. Pour les cavités très profondes, une obturation temporaire peut être laissée en place pendant 6 à 10 semaines pour favoriser la création d'une couche de dentine réparatrice, évitant ainsi l'exposition de la pulpe qui aurait pour conséquence un traitement endodontique.

L'obturation des cavités occlusales des dents postérieures qui supportent de fortes forces masticatoires sera effectuée à l'aide de matériaux résistants, dont

  • Amalgame d'argent (le plus fréquent)

  • Résines composites

  • Ionomère de verre

Les amalgames dentaires, sont des alliages d'argent, de mercure, de cuivre, d'étain et parfois de zinc, de palladium ou d'indium. L'amalgame est un produit peu coûteux, d'une durée de vie moyenne de 14 ans. Cependant, avec une bonne hygiène buccale et une mise en œuvre sous digue pour l'isolation salivaire, nombre d'amalgames dentaires restent fonctionnels > 40 ans. Bien que l'intoxication par le mercure ait été un sujet de préoccupation, la quantité d'amalgames chez un patient n'a aucune conséquence sur les taux de mercure dans le sang. Remplacer un amalgame n'est pas recommandé car cela est coûteux, cela altère la structure de la dent et de plus augmente l'exposition du patient au mercure.

Les résines composites, plus esthétiques, sont utilisées depuis longtemps pour les dents antérieures, où l'apparence prime sur des forces de mastication plus faibles que dans le secteur postérieur. Les patients demandent également à en bénéficier pour les restaurations des dents postérieures pour lesquelles elles deviennent de plus en plus fréquentes. Cependant, l'amalgame dure généralement deux fois plus longtemps que les résines composites sous contrainte occlusale élevée et ces dernières ont tendance à développer plus de caries récurrentes que d'autres matériaux de remplissage car la résine composite se rétrécit lorsqu'elle durcit et se dilate et se contracte sous l'effet de la chaleur et du froid. La génération actuelle de composites ressemble également beaucoup à l'émail mais ne semble pas avoir la même incidence de récidives de caries que les matériaux précédemment utilisés et peut durer plus longtemps. Cependant, bien que des résultats à long terme de ces nouveaux substituts d'amalgame semblent bons, les données équivalentes en nombre et en durée à celles que présente l'amalgame ne sont pas encore disponibles.

Le verre ionomère, un matériel d'obturation qui a la couleur des dents, libère du fluor lorsqu'il est en place, un avantage chez les patients particulièrement sujets aux caries dentaires. Il est également utilisé pour restaurer les zones lésées par un brossage trop zélés. Le verre ionomère n'est pas aussi esthétique que le composite, et il ne doit pas être utilisé sur les surfaces de mastication car son taux d'usure est élevé.

Lorsque le volume de dentine coronaire perdue est important, la dentine manquante peut être remplacée par du ciment, de l'amalgame, du composite ou tout autre matériau. Parfois, un tenon doit être inséré dans une ou plusieurs racines de la dent pour soutenir une reconstruction métallique ou composite. Ce procédé nécessite un traitement endodontique pour lequel une ouverture (cavité d'accès) est réalisée dans la dent et la pulpe est retirée. Les canaux radiculaires sont nettoyés, mis en forme puis obturés avec du gutta-percha. Les surfaces extérieures des dents (qui correspondent à l'émail) sont ensuite réduites de telle sorte qu'une couronne artificielle, généralement en or et/ou en porcelaine, puisse être placée. Les couronnes pour les dents antérieures sont, ou sont recouvertes de céramique.

Prévention

  • Brossage régulier et fil interdentaire

  • Fluor dans l'eau et/ou le dentifrice

  • Détartrages professionnels réguliers

  • Moins fréquemment, bains de bouche à la chlorhexidine et applications topiques de fluor

La plupart du temps, les pathologies carieuses peuvent être évitées. Les caries des dents permanentes se développent en règle générale, de l'adolescence jusqu'à l'âge de 30 ans. Les individus à risque de caries présentent typiquement une faible exposition au fluor et une flore microbienne relativement cariogène, transmise par la mère et par l'entourage. Il est donc particulièrement important de maintenir une bonne hygiène buccale et de minimiser les apports en sucre.

Les atteintes carieuses peuvent habituellement être évitées par l'élimination de la plaque dentaire grâce au brossage et l'utilisation du fil dentaire au moins q 24 h. La zone la plus susceptible à la carie resterait le collet de la dent, dont l'hygiène est le plus souvent négligée. Se brosser les dents pendant 2 min avec une brosse à dents électrique est excellent; se brosser les dents pendant 3 à 4 min avec une brosse manuelle souple est suffisant. Utiliser en excès un dentifrice, particulièrement un dentifrice abrasif peut compromettre l'intégrité des tissus dentaires. Le fil dentaire doit être inséré au niveau des points de contact entre chaque dent, plaqué sur la surface latérale de chaque dent adjacente avec un mouvement vertical de nettoyage, 3 fois de suite en descendant jusqu'à la limite gingivale. Les fils dentaires très fins peuvent être utilisés pour des points de contact très serrés ou des obturations proximales non lisses.

Les dents qui contiennent du fluor incorporé dans leur émail sont plus résistantes à la déminéralisation acide et se recalcifient plus vite quand le pH augmente. Lorsque l’eau de boisson n’est pas convenablement fluorée, des apports en fluor oral sont recommandés chez l’enfant très tôt après la naissance et jusqu’à l’âge de 8 ans et chez la femme enceinte en commençant au 3e mois de grossesse (lorsque les dents se forment chez le fœtus). La dose doit être définie selon la quantité de fluorure présente dans l'eau de boisson, l'âge de l'enfant et la présence ou non de fluorure dans le dentifrice et/ou son application ou non dans le cadre de l'hygiène dentaire. La dose totale ne doit pas être trop élevée afin de ne pas provoquer une fluorose dentaire. Des dentifrices à teneur spécifique en fluor peuvent également être utilisés à tous les âges. Les jeunes enfants pouvant avaler le dentifrice lors du brossage, ce qui peut entraîner une fluorose, ils doivent utiliser les dentifrices pour enfants, qui contiennent des quantités plus faibles de fluorure.

La fluoration apporte plus de protection contre la carie au niveau des surfaces dentaires lisses qu'au niveau des puits et fissures. Les puits et fissures nécessitent l'utilisation de scellements (composites liquides de collage qui adhèrent étroitement à la surface de l'émail) pour éviter que les nutriments atteignent les bactéries et donc favoriser l'inhibition de leur croissance et de la production d'acides.

Lorsque ces mesures ne diminuent pas l'incidence carieuse, un traitement plus soutenu visant à modifier la composition de la flore bactérienne sera instauré. Après éviction carieuse et obturation des cavités, les puits et fissures, sont scellés car ils peuvent eux aussi héberger des bactéries du groupe M. mutans. Ce traitement est suivi de bains de bouche à la chlorhexidine à 0,12% pendant 60 s bid pendant 2 semaines, ce qui peut réduire les bactéries cariogènes dans la plaque et permettre le repeuplement par des souches moins cariogènes de S. mutans. Pour encourager ce repeuplement, le xylitol sous forme de bonbons durs ou des chewing-gums est utilisé pendant 5 min tid. En outre, une application topique de fluor peut être effectuée au fauteuil par un odontologiste ou en ambulatoire, à l'aide d'une gouttière réalisée sur mesure utilisée la nuit.

En cas d'antécédents carieux sévères chez une femme enceinte, le protocole thérapeutique mentionné plus haut peut être utilisé avant l'éruption des dents du fœtus (à environ 12 semaines de gestation). En cas d'impossibilité, la mère peut consommer du xylitol, comme mentionné plus haut, entre la naissance et l'âge auquel la mère ne goûtera plus les aliments du nourrisson (le mode supposé de transfert des bactéries).

Pour éviter les caries des dents de lait (après leur éruption), les biberons donnés à des nourrissons, au coucher, ne doivent contenir que de l'eau.

Points clés

  • Les acides produits par le métabolisme des bactéries de la plaque dentaire sont à l'origine de la formation de la carie.

  • Les facteurs de risque comprennent des défauts préexistants des dents, un faible débit de salive, un environnement oral acide, une l'exposition fréquente aux glucides et aux sucres dans le régime alimentaire, et une exposition insuffisante aux fluorures.

  • Le traitement implique le forage de la zone cariée et sa restauration avec un amalgame ou une résine composite.

  • La prévention passe par un brossage méticuleux régulier, une soie dentaire et un détartrage professionnel; une quantité de fluorure adéquate doit être présente dans le dentifrice et, lorsqu'il n'est pas présent dans l'eau potable, des suppléments oraux chez les enfants et les femmes enceintes.

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