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Halitose

(Fetor oris; mauvaise haleine)

Par David F. Murchison, DDS, MMS, Texas A & M Health Science Center, Baylor College of Dentistry;University of Texas at Dallas

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L'halitose est une odeur désagréable fréquente ou persistante de l'haleine.

Physiopathologie

L'halitose provient le plus souvent de la fermentation des particules alimentaires par les bactéries anaérobies Gram négatives de la bouche. Cela produit des composés volatils soufrés tels que le sulfure d'hydrogène et le mercaptan de méthyle. Les bactéries en cause peuvent être présentes dans les zones de pathologies parodontales ( Parodontite), en particulier lorsqu'une ulcération ou une nécrose est présente. Les micro-organismes responsables résident dans les poches parodontales profondes situées autour des dents. Si le tissu parodontal est sain, ces bactéries peuvent proliférer sur la partie postérieure du dos de la langue.

Les facteurs contribuant à la croissance excessive des bactéries responsables comprennent la diminution du flux salivaire, p. ex., due à une pathologie des parotides, un syndrome de Sjögren, la prise d’agents anticholinergiques, ( Xérostomie), une stagnation salivaire et une augmentation du pH salivaire.

Certains aliments ou épices, après leur digestion, libèrent leur odeur vers les poumons; l’odeur expirée peut être désagréable pour l'entourage. Par exemple, une odeur d'ail est observée dans l'haleine 2 ou 3 h après consommation, longtemps après que l'ail ait disparu de la cavité buccale.

Étiologie

Environ 85% des cas ont une cause orale. Des affections systémiques et extra-orales variées expliquent les autres (v. Causes d'halitose).

Les causes les plus fréquentes sont les suivantes:

  • Maladie gingivale ou parodontale

  • Tabagisme

  • Aliments ingérés qui ont un composé volatil

Les troubles gastro-intestinaux provoquent rarement l'halitose car l'œsophage est normalement fermé. Il est faux de penser que les odeurs de l'haleine reflètent l'état de la digestion et du fonctionnement intestinal.

Autres odeurs anormales de l'haleine

Plusieurs maladies générales sont responsables de la production de substances volatiles détectables dans l'haleine, bien que ne provoquant pas les odeurs particulièrement fétides, désagréables de l'halitose. L’acidocétose diabétique ( Acidocétose diabétique) provoque une odeur d’acétone douce ou fruitée; l’insuffisance hépatique ( Insuffisance hépatique aiguë) provoque une odeur faiblement sulfureuse; et l’insuffisance rénale ( Lésion rénale aiguë) provoque une odeur d’urine ou d’ammoniac.

Causes d'halitose

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Affections buccales

Bactéries sur la face dorsale de la langue

Grattages de langue malodorants, tissus buccaux sains

Bilan clinique

Maladie gingivale ou parodontale

Maladies bucco-dentaires, y compris souvent des saignements et/ou un exsudat purulent

Apparent lors de l'examen

Souvent antécédent de mauvaise hygiène buccale

Bilan clinique

Consultation dentaire

Cancer buccal nécrotique (rare, habituellement identifié avant de devenir nécrotique)

Lésion habituellement identifiable à l'examen

Chez les patients âgés qui ont souvent des antécédents de consommation d'alcool et/ou de tabac sur une longue période

Biopsie, TDM ou IRM

Troubles extra-oraux

Corps étranger nasal*

Habituellement chez l'enfant

Écoulement nasal purulent ou sanglant

Visibles à l'examen

Bilan clinique

Parfois, imagerie

Cancer nécrotique du nasopharynx*

Gêne à la déglutition

Bilan clinique

Infection pulmonaire nécrotique (p. ex., abcès du poumon, bronchectasie, corps étranger)

Toux productive

Fièvres

Rx thorax

Cultures d'expectoration

Parfois, TDM ou bronchoscopie

Halitose psychogène

Mauvaise odeur non détectée par les autres

Souvent antécédents d'autres plaintes hypocondriaques

Bilan clinique

Infection des sinus*

Écoulement nasal purulent

Douleur faciale et/ou céphalées

Bilan clinique

Parfois, TDM

Diverticule de Zenker

Reflux gastro-œsophagien-maladie

Aliments non digérés régurgités lorsque la personne est couchée ou penchée en avant

Vidéo TOGD ou endoscopie digestive haute

Substances ingérées

Boissons alcoolisées, ail, oignons, tabac

Utilisation évidente à l'anamnèse

Bilan clinique

Essai d'évitement

*Mauvaise odeur typiquement plus importante du nez que de la bouche.

Typiquement, diagnostic d'exclusion après examen qui élimine d'autres causes.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit établir la durée et la sévérité de l'halitose (y compris savoir si d'autres personnes l'ont remarquée ou s'en plaignent), de la qualité de l'hygiène buccale et de la relation entre l'halitose et l'ingestion d'aliments en cause (v. Causes d'halitose).

La revue des systèmes doit chercher les symptômes de maladies causales, comprenant des écoulements nasaux et des douleurs de la face ou des céphalées (sinusite, corps étranger dans les fosses nasales); toux productive et fièvres (infections pulmonaires); et reflux d’aliments non digérés dû à une position allongée ou courbée en avant (diverticule de Zenker, Diverticules de l'œsophage). Des facteurs prédisposant tels que la sécheresse buccale et/ou les yeux secs (syndrome de Sjögren, Syndrome de Sjögren) doivent être notés.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur la durée et le niveau de la consommation d'alcool et de tabac. L'anamnèse médicamenteuse doit rechercher spécifiquement les médicaments qui provoquent une sécheresse de la bouche (p. ex., à effets anticholigerniques).

Examen clinique

Les signes vitaux sont passés en revue, en particulier la présence de fièvre.

Le nez est examiné à la recherche d'un écoulement ou de la présence de corps étrangers.

La bouche est examinée à la recherche de signes de parodontite, d'infection dentaire et de cancer. Des signes de sécheresse sont notés (p. ex., si la muqueuse est sèche ou humide; si la salive est mousseuse, filante ou normale).

Le pharynx est examiné à la recherche de signes d'infection et de cancer.

Test de reniflement

Un test de reniflement de l'air expiré est effectué. En général, les causes buccales produisent une odeur âcre et putride alors que les maladies systémiques provoquent une odeur anormale plus subtile. Idéalement, pendant les 48 h précédant l'examen, le patient évite de manger de l'ail ou de l'oignon et 2 h avant, le patient s'abstient de manger, de mastiquer, de boire, de faire des gargarismes, des bains de bouche ou de fumer. Pendant le test, le patient expire à 10 cm du nez du médecin, d'abord par la bouche puis bouche fermée. Une odeur désagréable perçue comme plus désagréable au niveau de la bouche suggère une étiologie orale; une odeur désagréable perçue comme plus désagréable au niveau du nez suggère une étiologie nasale ou sinusienne. Une mauvaise odeur semblable par la bouche et le nez évoque une étiologie générale ou pulmonaire. Lorsque l'origine n'est pas évidente, on gratte la partie postérieure de la langue au moyen d'une cuillère en plastique. Après 5 s, la cuillère est reniflée à 5 cm du nez de l'examinateur; une mauvaise odeur suggère que la mauvaise odeur est causée par des bactéries situées sur la langue.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Fièvre

  • Ecoulement nasal ou crachats purulents

  • Lésions buccales visibles ou palpables

Interprétation des signes

Les causes orales étant de loin les plus fréquentes, toute maladie buccale visible peut être présumée être la cause en l'absence de symptômes ou de signes extra-oraux et il faut consulter un dentiste. Lorsque d'autres troubles sont en cause, les signes cliniques font souvent évoquer un diagnostic (v. Causes d'halitose).

Chez le patient dont les symptômes semblent être liés à l’absorption de certains aliments ou boissons et qui n’a pas d’autres signes, un essai d'abstinence (suivi par un test de reniflement) peut clarifier le diagnostic.

Examens complémentaires

Un bilan diagnostique poussé ne doit être entrepris que si l'anamnèse et l'examen clinique suggèrent une maladie sous-jacente (v. Causes d'halitose). Des appareils portables de contrôle du soufre, la chromatographie en phase gazeuse et des tests chimiques des prélèvements de grattage de la langue sont disponibles mais sont plutôt utilisés pour des protocoles de recherche ou dans des cabinets dentaires qui se spécialisent dans l'évaluation et le traitement de l'halitose.

Traitement

  • Hygiène buccale régulière et soins dentaires

  • Cause traitée

Les maladies sous-jacentes sont traitées.

Lorsque la cause est buccale, le patient doit consulter un dentiste pour un nettoyage professionnel et le traitement de la maladie gingivale et des caries. Le traitement à la maison implique une hygiène orale améliorée incluant l'utilisation de fil dentaire, le brossage des dents et le brossage de la langue avec la brosse ou un grattoir. Les rince-bouches sont d'un intérêt limité, mais certains qui contiennent des formulations oxydantes (contenant généralement du dioxyde de chlore) se sont montrés plus efficaces à court terme. En cas d'anamnèse d'abus d'alcool, des bains de bouche non alcoolisées doivent être utilisés. L'halitose d'origine psychogène peut justifier l'avis d'un psychiatre.

Bases de gériatrie

Les patients âgés sont plus susceptibles de consommer des médicaments qui provoquent une sécheresse buccale, qui conduit à des difficultés de l'hygiène buccale et entraîne l'halitose, mais ne sont pas par ailleurs plus enclins à avoir une halitose. De plus, les cancers oraux deviennent plus fréquents avec le vieillissement et concernent plus les personnes âgées que les jeunes.

Points clés

  • La plupart des halitoses proviennent de la fermentation de particules alimentaires par des bactéries anaérobies Gram négatives qui se trouvent autour des dents et sur la partie supérieure de la langue.

  • Des troubles extra-oraux peuvent provoquer une halitose mais sont souvent alors accompagnés de signes évocateurs.

  • Il est faux de penser que les odeurs de l'haleine reflètent l'état de la digestion et du fonctionnement intestinal.

  • Les bains de bouche n'apportent que de brefs bénéfices.

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