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Anomalie de l'articulation temporomandibulaire interne

Par Noshir R. Mehta, DMD, MDS, MS, Tufts University School of Dental Medicine

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La forme la plus courante du déplacement du disque temporomandibulaire interne est un mauvais alignement ou un déplacement antérieur du disque articulaire au-dessus du condyle. Les symptômes sont des douleurs localisées de l'articulation et une sensation de pression lors des mouvements de la mâchoire. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. Le traitement repose sur les antalgiques, la mise au repos de la mâchoire, un relâchement musculaire, une kinésithérapie, voire un blocage intermaxillaire. En cas d'échec de ces méthodes, la chirurgie peut être nécessaire. Un traitement précoce améliore largement les résultats.

L'extrémité supérieure du muscle ptérygoïdien latéral peut forcer le disque articulaire à sortir de son emplacement vers l'avant lorsqu'une mécanique anormale de la mâchoire provoque un spasme de la mâchoire. Une mécanique anormale de la mâchoire peut être due à des asymétries congénitales ou acquises ou aux séquelles d'un traumatisme ou d'une arthrite. Lorsque le disque reste antérieur, on dit que le déplacement se fait sans diminution. Il s'ensuit autour de l'articulation temporomandibulaire, une restriction de l'ouverture buccale (mâchoire fermée) et une douleur à l'oreille. Si à un moment ou un autre dans le déplacement de l'articulation le disque revient sur la tête du condyle, on dit que le déplacement se fait avec diminution. Un dérèglement avec diminution se produit chez près d'1/3 de la population à un moment donné.

Tous les types de déplacement peuvent être responsables d’une capsulite (ou synovite), qui est l’inflammation des tissus entourant l’articulation (p. ex., les tendons, les ligaments, le tissu conjonctif, la synovie). La capsulite peut également survenir spontanément ou consécutivement à une arthrite, un traumatisme ou une infection.

Symptomatologie

Le déplacement avec diminution est souvent responsable d'un bruit sec (clic) ou d'un bruit d'eau à l'ouverture de la bouche. La douleur peut être présente, en particulier quand on mâche des aliments durs. Les patients sont souvent gênés puisqu'ils pensent que les autres personnes peuvent entendre les bruits produits quand ils mâchent. En effet, bien que le bruit semble plus fort pour le patient, d'autres personnes peuvent parfois l'entendre.

Le déplacement sans diminution ne provoque généralement aucun bruit, mais l'ouverture maximale entre les extrémités des incisives supérieures et inférieures est réduite d'un individu normal de 45 à 50 mm à 30 mm. Il en résulte généralement une douleur et un changement dans la façon dont le patient perçoit son occlusion. Il se manifeste habituellement de manière aiguë chez un patient qui a une articulation qui clique chroniquement; environ 8 à 9% des fois, le patient se réveille incapable d'ouvrir la mâchoire complètement.

La capsulite entraîne des arthralgies localisées, une sensibilité et, parfois, une restriction de l'ouverture de la bouche.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic de déplacement discal avec diminution nécessite l'observation de la mandibule quand la bouche est ouverte. Quand l'ouverture de la mâchoire est > 10 mm (mesurée entre les incisives supérieures et inférieures), un bruit de clic ou un claquement est ressenti, lorsque le disque revient en arrière sur la tête du condyle. Le condyle reste sur le disque pendant l'ouverture suivante. Généralement, un autre claquement plus subtil (réciproque) est perçu pendant la fermeture quand le condyle glisse sur le bord postérieur du disque et quand le disque glisse vers l'avant.

Le diagnostic de déplacement discal sans diminution nécessite que le patient ouvre sa bouche au maximum. L'ouverture est mesurée et une petite pression est alors exercée pour forcer la bouche à s'ouvrir encore un peu plus. Normalement, l’ouverture des mâchoires est de 45 à 50 mm; lorsque le disque est anormal, elles s’ouvrent d'environ 30 mm. Fermer ou faire avancer la mâchoire contre une résistance aggrave la douleur.

L'IRM est habituellement effectuée pour confirmer la présence d'un trouble discal ou pour déterminer pourquoi un patient ne répond pas au traitement.

La capsulite est souvent diagnostiquée en fonction d'une anamnèse de lésion ou d'une infection associée à une sensibilité vive de l'articulation et par exclusion lorsque la douleur persiste après traitement d'un syndrome d'algie myofasciale, d'un trouble discal, d'une arthrite ou d'une asymétrie structurale. Cependant, une capsulite peut être présente dans tous les cas cités.

Traitement

  • Antalgiques si nécessaire

  • Parfois, les traitements non chirurgicaux tels que les dispositifs d'exercice (p. ex., des dispositifs passifs de mouvement de la mâchoire) ou le repositionnement des attelles occlusales

  • Chirurgie en cas d'échec du traitement conservateur

  • Parfois, l'injection de corticostéroïde pour la capsulite

Le déplacement discal avec diminution ne requiert aucun traitement lorsque le patient réussit à ouvrir la bouche normalement (environ 40 mm ou la largeur de l'index, du majeur et de l'annuaire réunis) et sans être gêné. Des antalgiques tels que les AINS (ibuprofène 400 mg po q 6 h) peuvent être administrés en cas de douleur. Certains patients tirent profit d'exercices de mouvements passifs de la mâchoire qui utilisent des dispositifs mécaniques disponibles dans le commerce.

Lorsque le début des symptômes est < 6 mois, une plaque occlusive de repositionnement antérieure peut être utilisée afin de maintenir la mandibule en avant et sur le disque. La plaque occlusale est un appareil en forme de fer à cheval, en résine dure, transparente (plastique), confectionné de manière à s'adapter parfaitement sur les dents d'une arcade. Sa surface de mastication doit être modelée de manière à maintenir la mandibule en avant quand le patient ferme la bouche sur la plaque. Dans cette position, le disque est toujours sur la tête du condyle. La plaque occlusale est progressivement adaptée pour permettre à la mandibule de se déplacer vers l'arrière. Si le disque reste avec le condyle lorsque la tête supérieure du muscle ptérygoïdien latéral s'étire, on dit que le disque est capturé. Plus longtemps le disque est déplacé, plus il se déforme et moins il a de chances d'être repositionné. La plicature chirurgicale du disque peut être proposée avec un succès variable.

Le déplacement discal sans diminution ne nécessite pas forcément de traitement autre que des antalgiques. Les attelles permettent d'apporter une amélioration lorsque le disque articulaire n'a pas été significativement déformé, mais une utilisation à long terme peut induire des anomalies irréversibles dans l'architecture de la bouche. Dans certains cas, on apprend au patient à étirer lentement le disque hors de sa position, ce qui permet à la mâchoire de s'ouvrir normalement. Divers procédés chirurgicaux arthroscopiques ou à ciel ouvert sont possibles en cas d'échec du traitement traditionnel.

La capsulite est traitée initialement par les AINS, le repos de la mâchoire et le relâchement musculaire. Parfois une attelle peut être portée la nuit ou la journée sur une durée courte, jusqu'à ce que l'inflammation diminue. Lorsque ces traitements sont inefficaces, des corticostéroïdes peuvent être injectés dans l'articulation. Sinon, on procède à un lavage et à un débridement arthroscopique de l'articulation.

Points clés

  • Le disque articulaire est tiré hors de son site vers l'avant du fait d'une mécanique anormale de la mâchoire; il peut rester déplacé (sans réduction) ou reprendre sa place (avec réduction).

  • Le déplacement du disque avec réduction provoque généralement un clic et un douleur à la mastication.

  • Un déplacement du disque sans réduction ne provoque pas de clic mais réduit l'ouverture maximale de la mâchoire à 30 mm.

  • Les tissus environnants peuvent devenir douloureusement enflammés (capsulite).

  • Les analgésiques, le repositionnement des attelles et les exerciseurs passifs des mouvements de mâchoire sont souvent utiles, mais la chirurgie est parfois nécessaire.