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Acné vulgaire

(Acné)

Par Karen McKoy, MD, MPH, Lahey Clinic Medical Center

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L'acné vulgaire (acné) correspond à la formation de comédons, de papules, de pustules, de nodules et/ou de kystes, due à l'obstruction et à l'inflammation des unités pilo-sébacées (les follicules pileux et leurs glandes sébacées associées). Une acné se développe sur le visage et le haut du tronc. Elle touche le plus souvent les adolescents. Le diagnostic repose sur l'examen clinique. Le traitement repose sur la gravité, il peut comprendre différents agents topiques et systémiques destinés à réduire la production de sébum, la formation de comédons, l'inflammation et le nombre de bactéries, et à normaliser la kératinisation.

L'acné est la maladie de la peau la plus fréquente aux États-Unis et affecte 80% de la population à un moment ou à un autre de la vie.

Physiopathologie de l'acnée vulgaire

L'acné se produit par le jeu de 4 facteurs principaux:

  • Production excessive de sébum

  • Obturation folliculaire par du sébum et des kératinocytes

  • La colonisation des follicules par Propionibacterium acnes (un anaérobie humain normal)

  • Libération de multiples médiateurs inflammatoires

L'acnée peut être classée comme

  • Non inflammatoire: caractérisée par des comédons

  • Inflammatoire: caractérisée par des papules, des pustules, des nodules et des kystes

Acné non inflammatoire

Les comédons sont des bouchons sébacés qui bloquent les follicules. Les comédons sont dits ouverts ou fermés, selon que le follicule est ouvert ou fermé à la surface de la peau. Les bouchons sont facilement extrudés à partir des comédons ouverts, mais sont plus difficiles à éliminer des comédons fermés. Les comédons fermés sont les lésions précurseurs de l'acné inflammatoire.

Acné inflammatoire

Des papules et des pustules se forment lorsque P. acnes colonise des comédons fermés, dégradant le sébum en acides gras libres qui irritent l'épithélium folliculaire, ce qui déclenche une réponse inflammatoire à neutrophiles et puis à lymphocytes, qui perturbe ultérieurement l'épithélium. La rupture des follicules enflammés dans le derme (parfois précipitée par une manipulation physique ou un frottement dur), où le contenu des comédons déclenche une autre réaction inflammatoire locale, produisant des papules. Si l'inflammation est intense, des pustules grossièrement purulentes apparaissent.

Les nodules et les kystes sont d'autres manifestations de l'acné inflammatoire. Les nodules sont des lésions plus profondes qui peuvent impliquer > 1 follicule, et les kystes sont de gros nodules fluctuants.

Étiologie de l'acné vulgaire

La cause la plus fréquente est

  • Puberté

Lors de la puberté, l'augmentation des androgènes stimule la production de sébum et l'hyperprolifération des kératinocytes.

Les autres déclencheurs comprennent

  • Les changements hormonaux qui surviennent pendant la grossesse ou le cycle menstruel

  • Cosmétiques occlusifs, nettoyants, lotions, et vêtements

  • Importante humidité et transpiration

Les rapprochements entre l'aggravation de l'acné et le régime alimentaire, le lavage insuffisant du visage, la masturbation et les rapports sexuels sont infondés. Certaines études évoquent une possible association avec des produits laitiers et les régimes riches en glycémie. Du fait des effets anti-inflammatoires de la lumière du soleil, l'acné peut s'améliorer en été. Les rapprochements suggérés entre acné et hyperinsulinémie restent à explorer. Certains médicaments et produits chimiques (p. ex., corticostéroïdes, lithium, phénytoïne, isoniazide) aggravent l'acné ou provoquent des éruptions acnéiformes.

Symptomatologie de l'acné vulgaire

Les lésions et les cicatrices cutanées peuvent être à l’origine d’une importante détresse émotionnelle. Les nodules et kystes peuvent être douloureux. Les différents types de lésions coexistent fréquemment aux différents stades de l'acné.

Les comédons apparaissent sous la forme de points blancs ou noirs. Les points blancs (comédons fermés) sont des lésions palpables de couleur chair ou blanchâtre de 1 à 3 mm de diamètre; les points noirs (comédons ouverts) sont semblables en apparence mais ont un centre foncé.

Les papules et les pustules sont des lésions rouges ont un diamètre de 2 à 5 mm. Les papules sont relativement profondes. Les pustules sont plus superficielles.

Les nodules sont plus volumineux, plus profonds et plus fermes que les papules. De telles lésions ressemblent à des kystes épidermoïdes inflammés, bien qu'ils n'aient pas de véritable structure kystique.

Les kystes sont des nodules suppurés. Rarement, les kystes donnent naissance à des abcès profonds. L'acné kystique de longue durée peut laisser divers types de cicatrices qui se présentent sous la forme de petites fossettes profondes (cicatrices en pic à glace), en fossettes plus grandes, en dépressions superficielles ou en zones de cicatrisation hypertrophique.

L'acné conglobata est la forme la plus grave d'acné vulgaire et touche plus les hommes que les femmes. Le patient a des abcès, des sinus de drainage, des fistulisations des comédons, des cicatrices chéloïdiennes et atrophiques. Le dos et le thorax sont sévèrement atteints. Les bras, l'abdomen, les fesses et même le cuir chevelu peuvent être touchés.

L'acné fulminans est une acné conglobata aiguë, fébrile et ulcérative, caractérisée par l'apparition soudaine d'abcès confluents conduisant à une nécrose hémorragique. Une leucocytose ainsi que des douleurs et des tuméfactions articulaires sont également présentes.

La pyodermite faciale (également appelée rosacée fulminante) apparaît brutalement au milieu du visage des jeunes femmes. Elle peut être analogue à l'acné fulminans. L'éruption est constituée de plaques et de pustules érythémateuses, impliquant le menton, les joues et le front.

Diagnostic de l'acné vulgaire

  • Évaluation des facteurs favorisants (p. ex., hormonaux, mécaniques ou médicamenteux)

  • Détermination de la gravité (légère, modérée ou sévère)

  • Évaluation de l'impact psychosocial

Le diagnostic d'acné vulgaire repose sur l'examen clinique.

Le diagnostic différentiel comprend la rosacée (dans laquelle aucun comédon n'est observé), l'acné provoquée par les corticostéroïdes (caractérisée par l'absence de comédons et la présence de pustules habituellement toutes au même stade d'évolution), la dermatite périorale (habituellement à distribution plus périorale et périorbitaire) et les éruptions médicamenteuses acnéiformes ( Types de réactions médicamenteuses et agents classiquement mis en cause). La gravité de l’acné est qualifiée de légère, modérée ou grave, selon le nombre et le type de lésions; une systématisation est indiquée dans le Classification de la sévérité de l'acné.

Classification de la sévérité de l'acné

Gravité

Définition

Légère

< 20 comédons ou < 15 lésions inflammatoires ou < 30 lésions au total

Modérée

20 à 100 comédons ou 15 à 50 lésions inflammatoires ou 30 à 125 lésions au total

Grave

> 5 kystes ou nombre total de comédons > 100, ou nombre total de lésions inflammatoires > 50 ou nombre total de lésions > 125

Pronostic de l'acné vulgaire

L'acné, quelle qu'en soit la gravité, s'amende habituellement naturellement entre 20 et 25 ans, mais une minorité importante de patients, principalement des femmes, peuvent présenter une acné jusqu'à > 40 ans; les options de traitement peuvent être limitées en raison de la maternité. De nombreux adultes développent parfois des lésions acnéiques discrètes et isolées. L'acné non inflammatoire et l'acné inflammatoire légère guérissent habituellement sans laisser de cicatrices. L'acné inflammatoire modérée à grave guérit, mais laisse souvent des cicatrices. Les séquelles ne sont pas uniquement physiques; l’acné peut être à l’origine d’un stress émotionnel important pour l’adolescent susceptible de s'exclure de la vie sociale, trouvant ainsi un prétexte pour éviter les adaptations personnelles difficiles. Une aide psychologique comportant des explications, qui s'adressent à la fois au patient et à ses parents, est indiquée dans les cas graves.

Traitement de l'acné vulgaire

  • Comédons: trétinoïne topique

  • Acné inflammatoire modérée: antibiotiques topiques et/ou peroxyde de benzoyle

  • Acné modérée: antibiotiques oraux

  • Acné grave: isotrétinoïne orale

  • Acné kystique: triamcinolone intralésionnelle

Il est important de traiter l'acné pour réduire l'importance de la maladie, les cicatrices, et la détresse psychologique.

Le traitement de l'acné comprend différents agents topiques et systémiques destinés à réduire la production de sébum, la formation de comédone, l'inflammation et le nombre de bactéries et à normaliser la kératinisation ( Mode d'action des divers médicaments utilisés dans le traitement de l'acné.). Le choix du traitement est généralement basé sur la gravité; les options sont résumées dans le Médicaments utilisés pour traiter l'acné.

Les régions atteintes doivent être nettoyées quotidiennement, mais les lavages supplémentaires, l'utilisation de savons antibactériens et le frottement sont inutiles.

Un régime contenant un apport glycémique plus faible et une modération de la consommation de lait peuvent être envisagés pour traiter l'acné résistante de l'adolescent.

Les agents exfoliants tels que le soufre, l'acide salicylique, l'acide glycolique et le résorcinol peuvent être des ajouts thérapeutiques utiles, mais ils ne sont plus fréquemment utilisés.

Les contraceptifs oraux sont efficaces dans le traitement de l'acné inflammatoire et non inflammatoire, et la spironolactone (en commençant à 50 mg po 1 fois/j, augmentée à 100 mg po 1 fois/j au bout de quelques mois, si nécessaire) est un autre anti-androgène qui est parfois utile chez les femmes. Diverses luminothérapies, avec et sans photosensibilisants topiques, ont été utilisées efficacement, surtout en cas d'acné inflammatoire.

Le traitement doit comprendre la formation du patient et un programme thérapeutique réaliste dans le cas du patient. L'échec du traitement peut souvent être attribué à un manque d'observance du protocole et également à un manque de suivi. La consultation d'un spécialiste peut être nécessaire.

Mode d'action des divers médicaments utilisés dans le traitement de l'acné.

Médicaments utilisés pour traiter l'acné

Médicament

Effets indésirables

Commentaires

Antibactériens locaux

Peroxyde de benzoyle à 2,5%, 5% et gel, lotion ou solution à 10%

Peau sèche

Peut décolorer les vêtements et les cheveux

Réactions allergiques (rarement)

Comédolytique et antibactérien avec très faible ou aucun développement de résistance

Doit être utilisé chez tous les patients s'il est toléré

Les gels sont habituellement préférés

Gel de péroxyde de benzoyle/érythromycine

Doit être conservé réfrigéré

Gel de péroxyde de benzoyle/clindamycine

Clindamycine en solution, gel ou lotion à 1%

Diarrhée (rarement)

A éviter dans la maladie intestinale inflammatoire

Érythromycine 1,5 à 2% (multiple excipients)

Bien toléré, mais développement fréquent de résistances bactériennes

Comédolytiques et exfoliants topiques

Trétinoïne (crème à 0,025%, à 0,05% et à 0,1%; solution à 0,05%; gel à 0,025% et 0,1%)

Irritation cutanée

Augmentation de la sensibilité au soleil

Il faut commencer par une concentration de 0,025% et, si inefficace, augmenter la puissance; en cas d'irritation, il faut réduire la puissance et/ou la fréquence

Au début du traitement par la trétinoïne, une aggravation apparente de l'acné se produit, avec une amélioration pouvant nécessiter 3 à 4 semaines

Nécessite l'utilisation de vêtements et d'un écran solaire de protection

Doit être évitée pendant la grossesse

Tazarotène crème ou gel à 0,05% ou à 0,1%

Irritation cutanée

Augmentation de la sensibilité au soleil

Au début du traitement par le tazarotène, une aggravation apparente de l'acné se produit, avec une amélioration pouvant prendre 3 à 4 semaines

Nécessite l'utilisation de vêtements et d'un écran solaire de protection

Doit être évitée pendant la grossesse

Adapalène gel à 0,1%

Rougeur, sensation de brûlure, et augmentation de la sensibilité au soleil

Aussi efficace que la trétinoïne mais moins irritant

Nécessite l'utilisation de vêtements et d'un écran solaire de protection

Acide azélaïque crème à 20%

Éclaircissement possible de la peau

Légèrement irritant

Peut être utilisé seul ou avec la trétinoïne

Doit être utilisé avec prudence en cas de peau plus foncée en raison d'un effet d'éclaircissement de la peau

Acide glycolique à 5–10%

Sensation de piqûre

Légère irritation

Un produit en vente libre en crème, lotion ou solution; traitement d'appoint

Antibiotiques oraux

Tétracycline 250–500 mg bid

Augmentation de la sensibilité au soleil

Peu coûteux et sans danger, mais doit être pris sur un estomac vide

Nécessite l'utilisation de vêtements et d'un écran solaire de protection

Doxycycline 50–100 mg bid

Augmentation de la sensibilité au soleil

Bon médicament de première intention en termes d'efficacité et de coût

Nécessite l'utilisation de vêtements et d'un écran solaire de protection

Minocycline 50–100 mg bid

Céphalée

Vertige

Anomalies de coloration de la peau

Antibiotique très efficace mais cher

Érythromycine 250–500 mg bid

Dyspepsies

Développement fréquent de résistances bactériennes

Rétinoïdes oraux

Isotrétinoïne 1–2 mg/kg 1 fois/j pendant 16–20 semaines

Peut être dangereux pour un fœtus en développement

Effet possible sur les cellules sanguines, le foie et les lipides sanguins (taux de triglycérides et de cholestérol)

Yeux secs, lèvres gercées, assèchement des muqueuses

Douleurs ou raideur des grosses articulations et du bas du dos en cas de fortes doses

Associé à des dépressions, pensées suicidaires, tentatives de suicide, et (rarement) des suicides

Il est difficile de savoir si est associé à une nouvelle maladie intestinale ou à une aggravation de cette dernière (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique)

Chez la femme sexuellement active, un test de grossesse avant le début du traitement par isotrétinoïne et chaque mois pendant l'utilisation du médicament est nécessaire, ainsi que l'utilisation de 2 formes de contraception ou l'abstinence sexuelle, commencées 1 mois avant la prise du médicament, poursuivie pendant le traitement et 1 mois après l'arrêt du médicament

Nécessite de NFS, bilans hépatiques, glycémie à jeun et profils lipidiques périodiques

Acné modérée

Le traitement de l'acné légère doit être poursuivi pendant 6 semaines ou jusqu'à ce que les lésions répondent. Un traitement d'entretien peut être nécessaire pour maintenir le contrôle de l'acné.

Une monothérapie est généralement suffisante dans l'acné à comédons. La base du traitement des comédons est la trétinoïne locale tous les jours selon la tolérance. L'application journalière d'adapalène en gel, de tazarotène en crème ou gel, d'acide azélaïque en crème et d'acide glycolique ou d'acide salicylique est une alternative en cas d'intolérance à la trétinoïne locale. Les effets indésirables comprennent un érythème, des sensations de brûlures, de picotements et une desquamation. L’adapalène et le tazarotène sont des rétinoïdes; comme la trétinoïne, ils sont assez irritants et photosensibilisants. L'acide azélaïque a des propriétés comédolytiques et antibactériennes par un mécanisme indépendant et peut être synergique des rétinoïdes.

La bithérapie (p. ex., une association de trétinoïne et/ou de péroxyde de benzoyle, un antibiotique topique) doit être utilisée pour traiter l'acné papulopustuleuse (inflammatoire). L'antibiotique topique est habituellement l'érythromycine ou la clindamycine. Associer le péroxyde de benzoyle avec ces antibiotiques peut limiter le développement d'une résistance. L'acide glycolique peut être utilisé à la place de ou en plus de la trétinoïne. Aucun traitement n'a d'effets indésirables importants autres que l'assèchement et l'irritation (et de rares réactions allergiques au peroxyde de benzoyle).

L'extraction physique de comédons à l'aide d'un extracteur de comédons reste une éventualité chez les patients dont l'acné résiste au traitement topique. L'extraction des comédons peut être effectuée par un médecin, une infirmière ou un assistant du médecin. L'une des extrémités de l'extracteur de comédons ressemble à une lame ou à une baïonnette qui perfore le comédon fermé. L'autre extrémité exerce une pression destinée à extraire les comédons.

Les antibiotiques oraux (p. ex., tétracyclines, minocycline, doxycycline, érythromycine) peuvent être utilisés lorsque les lésions sont très diffuses, rendant le traitement topique peu pratique.

Acné modérée

Une thérapie systémique orale par des antibiotiques est la meilleure façon de traiter l'acné modérée. Les antibiotiques efficaces contre l'acné sont la tétracycline, la minocycline, l'érythromycine et la doxycycline. Un résultat complet requiert 12 semaines. Le traitement topique comme dans l'acné légère est habituellement utilisé en association avec des antibiotiques oraux.

La tétracycline est habituellement un bon choix initial: 250 ou 500 mg bid (entre les repas et au coucher) pendant 4 semaines ou jusqu'à ce que les lésions répondent, après quoi elle peut être ramenée à la posologie minimale efficace. Rarement, la posologie doit être augmentée jusqu'à 500 mg qid. Après obtention du contrôle, il est raisonnable de tenter de diminuer et d'arrêter les antibiotiques oraux et de continuer par un traitement topique pour un contrôle de longue durée de l'acné. La rechute étant habituelle après des traitements courts, le traitement doit être poursuivi des mois ou des années. En traitement d'entretien, la tétracycline 250 ou 500 mg 1 fois/j est souvent suffisante.

La minocycline 50 ou 100 mg bid a moins d'effets digestifs indésirables, est plus facile à prendre et est moins susceptible de provoquer une photosensibilisation, mais elle peut avoir davantage d'effets secondaires en cas d'utilisation chronique, notamment un lupus et une hyperpigmentation induits par les médicaments.

L'érythromycine et la doxycycline sont considérées comme des agents de seconde intention car toutes deux peuvent entraîner des effets digestifs indésirables et la doxycycline est souvent photosensibilisante. Il a également été démontré que la doxycycline à doses inférieures à celles de l'effet antimicrobien était efficace dans l'acné et la rosacée.

L'emploi prolongé des antibiotiques peut être à l'origine d'une folliculite pustuleuse à Gram négative, siégeant autour du nez et au milieu du visage. Cette surinfection rare peut être difficile à éradiquer et est traitée au mieux par l'isotrétinoïne po après l'arrêt des antibiotiques oraux. L'ampicilline est une alternative thérapeutique dans la folliculite à Gram négatif. Chez la femme, l’utilisation prolongée d’antibiotiques peut provoquer une vaginite candidosique; si un traitement local et général ne vient pas à bout de cette complication, l'antibiothérapie antiacnéïque doit être interrompue.

Si le patient est une femme et ne répond pas aux antibiotiques oraux, un essai d'antiandrogènes oraux (contraceptifs oraux et/ou spironolactone) peut être envisagé.

Acné grave

L'isotrétinoïne po est le meilleur traitement en cas d'acné modérée si l'antibiothérapie n'a pas donné les résultats escomptés et en cas d'acné inflammatoire sévère. La posologie de l'isotrétinoïne est habituellement de 1 mg/kg 1 fois/j pendant 16 à 20 semaines, mais la dose peut être augmentée à 2 mg/kg 1 fois/j. Si cette posologie est mal tolérée par le patient du fait d'effets indésirables, elle peut être ramenée à 0,5 mg/kg 1 fois/j. Après le traitement, l'amélioration de l'acné peut se poursuivre. La plupart des patients ne nécessitent pas de 2e cycle de traitement; si nécessaire, il ne sera repris qu’après 4 mois d’arrêt du médicament. Un second traitement est plus souvent nécessaire lorsque la posologie initiale est faible (0,5 mg/kg). L'utilisation de cette posologie (très répandue en Europe) donne moins d'effets indésirables, mais nécessite habituellement un traitement prolongé.

L'isotrétinoïne est presque toujours efficace, mais son utilisation est limitée par les effets indésirables, notamment la sécheresse des conjonctives et des muqueuses génitales, les lèvres gercées, des arthralgies, la dépression, un taux de lipides élevé et le risque de malformations congénitales, si le traitement est pris pendant la grossesse. L'hydratation avec de l'eau suivie de l'application de vaseline atténue généralement la sécheresse muqueuse et cutanée. Des arthralgies (pour la plupart des grosses articulations ou du bas du dos) sont observées chez environ 15% des patients. L'augmentation du risque de dépression et de suicide est mise en avant, mais est probablement rare. Il est difficile de déterminer si le risque de nouvelle maladie inflammatoire de l'intestin ou d'aggravation de cette dernière (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique) est augmenté.

Une NFS; un bilan hépatique; une glycémie à jeun, des dosages de triglycérides et de cholestérol doivent être effectués avant le début du traitement. Chacun de ces examens doit être renouvelé au bout de 4 semaines, par la suite, et sauf apparition d'anomalies, il n'est pas nécessaire de les répéter jusqu'à la fin du traitement. L'élévation des triglycérides n'atteint que rarement un niveau qui conduit à l'arrêt de la thérapeutique. Le bilan hépatique est rarement perturbé. L'isotrétinoïne étant tératogène, les femmes en âge de procréer doivent utiliser 2 moyens contraceptifs pendant le mois précédant le début du traitement, pendant le traitement et au moins 1 mois après l'arrêt du médicament. Des tests de grossesse doivent être effectués avant le début du traitement et tous les mois jusqu'à 1 mois après l'arrêt du médicament.

Acné kystique

L'injection intralésionnelle de 0,1 mL d'une suspension d'acétonide de triamcinolone 2,5 mg/mL (la suspension de 10 mg/mL doit être diluée) est indiquée en cas d'acné ferme (kystique) pour obtenir une amélioration clinique rapide et limiter les cicatrices. Une atrophie locale peut survenir, mais est habituellement passagère. En cas de lésions isolées très volumineuses, l'incision et le drainage sont souvent efficaces, mais risquent de laisser des cicatrices résiduelles.

Autres formes d'acné

La pyodermite faciale est traitée par des corticostéroïdes et de l'isotrétinoïne po.

L'acné fulminans est traitée par des corticostéroïdes oraux et une antibiothérapie systémique.

L'acné conglobata est traitée par l'isotrétinoïne po si l'antibiothérapie systémique est inefficace.

En cas d'acné provoqué par des anomalies endocriniennes (p. ex., syndrome des ovaires polykystiques, tumeurs virilisante des glandes surrénales chez la femme), les anti-androgènes sont indiqués. La spironolactone, qui a certains effets antiandrogènes, est parfois prescrite pour traiter l'acné à une dose de 50 à 100 mg po 1 fois/j. L'acétate de cyprotérone est utilisé en Europe. Lorsque tous les autres moyens sont inefficaces, un contraceptif à base d’œstroprogestatifs, peut être essayé; 6 mois sont nécessaires pour en évaluer les effets.

Cicatrices

Les petites cicatrices peuvent être traitées par peeling chimique, resurfaçage au laser, dermabrasion. Les cicatrices discrètes plus profondes peuvent être excisées. Les dépressions étendues et superficielles peuvent être traitées par clivage sous lésionnel ou injections de collagène. Les implants de collagène ont des effets temporaires et doivent être répétés au bout de quelques années.

Points clés

  • L'acné non inflammatoire est caractérisée par des comédons, l'acné inflammatoire est caractérisée par des papules, des pustules, des nodules et des kystes.

  • L'acné légère à modérée guérit habituellement sans laisser de cicatrices vers l'âge de 25 ans.

  • Il convient de recommander que les patients évitent les déclencheurs (p. ex., les cosmétiques et les vêtements occlusifs, les nettoyants, les lotions, une humidité élevée, certains médicaments et produits chimiques, peut-être une forte consommation de lait ou un régime à indice glycémique élevé).

  • Prendre en compte les effets psychologique et physiques de l'acné.

  • Prescrire un comédolytique topique (p. ex., la trétinoïne) plus, pour l'acné inflammatoire, le péroxyde de benzoyle et/ou un antibiotique topique.

  • Prescrire un antibiotique par voie orale dans l'acné modérée et de l'isotrétinoïne orale dans l'acné sévère.

  • Traiter l'acné kystique par la triamcinolone intralésionnelle

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