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Escarres

(Escarres/ulcères de pression; escarres; escarres/ulcères de décubitus)

Par Daniela Kroshinsky, MD, MPH, Associate Professor of Dermatology;Attending Physician and Director, Inpatient Dermatology, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital ; Lauren Strazzula, MD, Resident in Dermatology, Massachusetts General Hospital

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Les ulcères de pression sont des zones de nécrose et d’ulcération au niveau desquelles les tissus sont comprimés entre des proéminences osseuses et des surfaces dures. Ils sont provoqués par une pression associée à un frottement, par des forces de cisaillement, et l'humidité. Les facteurs de risque comprennent âge > 65 ans, circulation sanguine diminuée, immobilisation, dénutrition et incontinence. La gravité des escarres va du simple érythème cutané à une perte cutanée dans son épaisseur totale, avec nécrose étendue des tissus mous. Le diagnostic est clinique. Le pronostic est excellent pour les ulcères précoces; les ulcères négligés et en stade terminal exposent le patient à des risques d'infection grave et sont difficiles à guérir. Le traitement comprend la réduction de la pression, l'évitement du frottement et du cisaillement et un soin adéquat de la plaie. Parfois, des greffes de peau ou des lambeaux myocutanés sont nécessaires pour faciliter la guérison.

Entre 1993 et 2006, le nombre de patients hospitalisés avec des ulcères de pression a augmenté de > 75%, un taux supérieur à 5 fois l'augmentation des hospitalisation dans les hôpitaux généraux. Le taux a le plus augmenté chez les patients qui ont développé des ulcères de pression pendant l'hospitalisation. Actuellement, on estime que 1,3 à 3 millions de patients aux États-Unis ont des ulcères de pression, ce qui génère en une charge financière importante pour les patients et les établissements de soins de santé.

Étiologie

Les facteurs de risque des ulcères de pression sont les suivants:

  • Un âge > 65 ans augmente les risques (en partie du fait de la réduction de la masse graisseuse sous-cutanée et du flux sanguin capillaire)

  • Diminution de la mobilité (p. ex., en raison d'un séjour prolongé à l'hôpital, repos au lit, lésions de la moelle épinière, sédation, faiblesse qui diminue mouvement spontanés, et/ou des troubles cognitifs)

  • Exposition à des substances irritantes pour la peau (p. ex., à cause de l'incontinence)

  • Diminution de la capacité à cicatriser (p. ex., en raison d'une sous-nutrition, d'un diabète, d'une maladie artérielle périphérique, et/ou d'une insuffisance veineuse)

Plusieurs échelles (voir Echelle de Braden pour prédire le risque d'escarres de décubitus. et voir Echelle de Norton pour prédire le risque d'ulcère de pression*) ont été développées pour prédire le risque. Bien que l'utilisation de ces échelles soit considérée comme étant standard, elles ne se sont pas avérées conduire à moins d'ulcères de pression que l'évaluation clinique seule. Par conséquent, l'utilisation d'une échelle d'évaluation des risques ainsi qu'une évaluation clinique qualifiée sont recommandées.

Echelle de Braden pour prédire le risque d'escarres de décubitus.

Le patient est évalué selon 6 catégories: la perception sensitive, l'humidité, l'activité, la mobilité, l'état nutritionnel, la friction et le cisaillement. Le risque d'escarre augmente lorsque le score diminue: 15–16 = risque faible; 12–14 = risque modéré; < 12 = risque élevé. Adapté d'après Braden B, Bergstrom N: Pressure ulcers in adults: Prediction and prevention. Clinical Practice Guideline, no. 3, pp 14–17, May 1992. US Department of Health and Human Services.

Echelle de Norton pour prédire le risque d'ulcère de pression*

Critère

Score

Condition physique

4 = Bonne

3 = Assez bonne

2 = Mauvaise

1 = Très mauvaise

État mental

4 = Alerte

3 = Apathique

2 = Confus

1 = Stupeur

Activité

4 = Mobile

3 = Marche avec une aide

2 = Ne peut quitter sa chaise

1 = Alité

Mobilité

4 = Complète

3 = Légèrement altérée

2 = Très limitée

1 = Immobile

Incontinent

4 = Non

3 = Occasionnellement

2 = Habituellement/Urine

1 = Doublement

*Calculé comme la somme des scores dans tous les 5 domaines. Un score < 14 indique un risque élevé de développement des escarres.

Adapté d'après Norton, D: Calculating the risk: Reflections on the Norton Scale. Decubitus 2:24, 1989.

Physiopathologie

Les facteurs principaux favorisants les ulcères de pression sont

  • Pression: lorsque les tissus mous sont comprimés entre des proéminences osseuses et des surfaces de contact, des occlusions microvasculaires avec une ischémie tissulaire et une hypoxie se produit; si la compression n'est pas levée, des ulcères de pression peuvent se développer en 3 à 4 h. Les ulcères de pression se produisent pour la plupart au niveau du sacrum, des tubérosités ischiatiques, des trochanters, des malléoles et des talons, mais ils peuvent également se développer ailleurs.

  • Friction: la friction (contre les vêtements ou la literie) peut déclencher une ulcération cutanée en provoquant des érosions et des plaies locales de l'épiderme et du derme superficiel.

  • Forces de cisaillement: les forces de cisaillement (p. ex., quand un patient est placé sur un plan incliné) lèsent les tissus de soutien en faisant que les forces des muscles et des tissus sous-cutanés qui sont tirés vers le bas par la gravité s'opposent aux tissus plus superficiels qui restent en contact avec les surfaces externes. Les forces de cisaillement sont des éléments contributifs aux ulcères de pression, mais ne sont pas des causes directes.

  • Humidité: l'humidité (p. ex., la transpiration, l'incontinence) conduit à la dégradation et à la macération des tissus, ce qui peut déclencher ou aggraver des ulcères de pression.

Le muscle étant plus sensible à l'ischémie par compression que la peau, une ischémie et une nécrose musculaires peuvent être présent sous des ulcères de pression à la suite d'une compression prolongée.

Symptomatologie

Les ulcères de pression à n'importe quel stade peuvent être douloureux ou prurigineux mais peuvent ne pas être remarqués par les patients qui ont des troubles cognitifs ou de la sensibilité.

Systèmes de classification par stades

Plusieurs systèmes de classification par stade existent. Le système le plus utilisé développé par le National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), classe les ulcères selon la profondeur des lésions des tissus mous.

Les ulcères de pression de stade I se présente comme un érythème permanent, habituellement sur une proéminence osseuse. Les changements de couleur peuvent ne pas être aussi visibles sur une peau à pigmentation foncée. La lésion peut également être plus chaude, froide, ferme, plus ferme, plus molle, plus douloureuse que le tissu adjacent ou controlatéral. Ce stade est improprement qualifié d'ulcère, en ce sens qu'il n'y a pas de véritable ulcère (une perte de la peau jusqu'au derme). Cependant, une ulcération se formera si l'évolution n'est pas arrêtée ou inversée.

Les ulcères de pression de stade II se manifestent par une perte de l'épiderme (érosion) avec ou sans ulcération vraie (perte allant au delà de l'épiderme); le tissu sous cutané n'est pas exposé. L'ulcère est peu profond avec une base qui va du rose au rouge. La phase II comprend également des bulles intactes ou partiellement rompues suite à une pression. (Note: sont exclues du stade II, les érosions, ulcérations, bulles non liées à la pression, telles que, déchirures cutanées, brûlures sur adhésifs, macération et excoriation.)

Les ulcères de pression de stade III se manifestent par une perte de pleine épaisseur sans muscle sous-jacent ou exposition de l'os.

Les ulcères de pression de stade IV se manifestent comme une perte de pleine épaisseur avec exposition des os, des tendons ou des muscles sous-jacents.

Les ulcères de pression impossibles à classer sont ceux couverts par des débris ou des escarres, qui ne permettent pas d'évaluer la profondeur. Les lésions stables non fluctuantes du talon avec escarre sèche ne doivent jamais être débridées pour des raisons de classification par stades.

La suspicion de lésions des tissus profonds est une nouvelle catégorie de signes en faveur de lésions des tissus sous-jacents. Les signes comprennent des zones cutanées intactes allant du violet au marron et des vésicules ou des bulles remplies de sang. La région peut sembler plus ferme, plus œdémaciée, plus chaude ou plus froide par rapport au tissu environnant.

Les ulcères de pression ne commencent pas toujours par le stade I et puis progressent vers des stades supérieurs. Parfois, le premier signe d'un ulcère de pression est un ulcère profond, nécrotique de stade III ou IV. Dans un ulcère de pression rapidement évolutif, le tissu sous-cutané peut se nécroser, avant l'érosion de l'épiderme. Ainsi, un petit ulcère peut en fait provoquer une nécrose sous-cutanée et des dégâts étendus.

Pièges à éviter

  • Suspecter des lésions tissulaires plus profondes que ce n'est cliniquement évident chez les patients qui ont des ulcères de pression.

Complications

Les ulcères de pression constituent un réservoir de microrganismes nosocomiaux résistants. Un nombre élevé de bactéries dans la plaie peut entraver la cicatrisation des tissus. Si la cicatrisation est retardée malgré un traitement approprié, une ostéomyélite sous-jacente (présente chez jusqu'à 32% des patients) ou rarement un carcinome épidermoïde au sein d'un ulcère (ulcère de Marjolin) doivent être évoqués. D'autres complications locales des ulcères de pression réfractaires comprennent des fistules qui peuvent être superficielles ou relier l'ulcère à des structures profondes adjacentes (p. ex., fistules d'un ulcère sacré aux intestins) et provoquer une cellulite et des calcifications tissulaires. Les complications infectieuses systémiques ou métastatiques peuvent comprendre une bactériémie, une méningite, et une endocardite.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Bilan nutritionnel

Le diagnostic repose sur le bilan clinique. Les ulcères provoqués par une insuffisance veineuse artérielle et une neuropathie diabétique peuvent simuler des ulcères de pression, en particulier au niveau des membres inférieurs mais ils peuvent également être aggravés par les mêmes forces qui causent ou aggravent des ulcères de pression.

La profondeur et l'étendue des ulcères de pression peuvent être difficiles à déterminer. La classification sérielle par stades et la photographie des blessures sont essentielles pour la surveillance de la progression ou la guérison de l'ulcère. De nombreux tests de cictrisation sont disponibles. L'échelle PUSH, conçue pour accompagner l'échelle NPUAP de classification par stade, a été adoptée par de nombreuses institutions. (Voir Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH).)

La culture systématique de la plaie est déconseillée car tous les ulcères de pression sont fortement colonisés par des bactéries.

Une évaluation nutritionnelle est recommandée en cas d'ulcères de pression, en particulier en cas d'ulcères de pression de stades III ou IV. Les tests recommandés comprennent l'hématocrite, la transferrine, la préalbumine, l'albumine, et les comptages des lymphocytes totaux et CD4+. La dénutrition nécessite une évaluation et un traitement complémentaires ( Dénutrition).

Les escarres qui ne guérissent pas peuvent être la conséquence d'un traitement inapproprié, mais doivent également faire suspecter une complication. Une sensibilité, un érythème cutané périlésionnel, un exsudat ou une mauvaise odeur sont des signes évocateurs d'une infection sous-jacente. Une fièvre et une leucocytose doivent faire suspecter une cellulite, une bactériémie ou une ostéomyélite sous-jacente. Si une ostéomyélite est suspectée, une NFS, des hémocultures, et une VS ou une protéine C-réactive est recommandée. L'ostéomyélite est idéalement confirmée par biopsie et culture osseuses, mais elle n'est pas toujours réalisable. L'imagerie ne possède pas l'association de la sensibilité et de la spécificité. L'IRM est sensible mais non spécifique et peut permettre de définir l'étendue des ulcères de pression. L'IRM avec du gadolinium peut permettre d'identifier les fistules de drainage ou de communication.

Pronostic

Le pronostic des premiers stades de l'ulcère de pression est excellent après prise en charge appropriée (rapide et avec un traitement adapté) même si la guérison prend généralement plusieurs semaines. Après 6 mois de traitement, > 70% des ulcères de pression de stade II, 50% de stade III, et 30% de stade IV guérissent. Les ulcères de pression se développent souvent chez un patient bénéficiant de soins optimaux. Si l'on ne peut y pallier, l'évolution à long terme est défavorable, même en cas de guérison d'une plaie à court terme.

Traitement

  • Diminution de la pression

  • Traitement direct de l'ulcère

  • Gestion de la douleur

  • Contrôle de l'infection

  • Évaluation des besoins nutritionnels

  • Thérapie ou chirurgie adjuvante

Diminution de la pression

La réduction de la pression est réalisée par mise en position attentive du patient, dispositifs de protections et une utilisation des surfaces de soutien.

Le changement fréquent de position (en adoptant une position adéquate) est très important. Un programme écrit permettra de diriger et de documenter repositionnement. Un patient alité doit être tourné au minimum q 2 h, et doit être placé à un angle de 30° par rapport au matelas quand il est sur le côté (c'est-à-dire, en décubitus latéral) afin d'éviter une pression directe sur le trochanter. L'élévation de la tête du lit doit être minime pour éviter les effets des forces de cisaillement. Lors du repositionnement des patients, des appareils de levage (p. ex., un cadre Stryker) ou le linge de lit doivent être utilisés au lieu de traîner les patients, pour éviter un frottement inutile. Les patients placés dans des chaises doivent être repositionnés toutes les heures et ils doivent être encouragés à changer de position d'eux-mêmes q 15 min.

Des rembourrages de protection tels que des coussins, des coussins de mousse, et des protecteurs de talon peuvent être placés entre les genoux, les chevilles et les talons lorsque les patients sont en position couchée ou sur le côté. Des ouvertures dans le plâtre doivent être faites au niveau des sites de pression chez le patient immobilisé pour fracture. Des coussins doux doivent être distribués au patient qui peut s'asseoir sur une chaise.

Les surfaces de support sous les patients alités doivent être changées pour réduire la pression. Ils sont souvent associés à d'autres mesures lors du traitement des ulcères de pression.

Les surfaces de support sont classées selon qu'elles nécessitent ou non de l'électricité pour fonctionner. Les surfaces statiques ne nécessitent pas d'électricité, contrairement aux surfaces dynamiques. Bien que les surfaces dynamiques soient généralement recommandées pour les ulcères de pression plus sévères, aucune preuve concluante n'est en faveur des surfaces dynamiques par rapport aux surfaces statiques.

Les surfaces statiques comprennent l'air, la mousse, le gel, les couches d'eau et les matelas. Les matelas alvéolés ne présentent aucun intérêt. En général, les surfaces statiques augmentent la surface de support et réduisent les pressions et les forces de cisaillement. Des surfaces statiques ont été traditionnellement utilisées en prévention ou les ulcères de pression de stade I.

Les surfaces dynamiques comprennent des matelas d'air à pression alternée, des matelas à faible perte d'air et des lits d'air fluidisés. Les matelas d'air sont composés de cellules remplies d'air, tour à tour gonflées et dégonflées au moyen d'une pompe. Ceci permet de déplacer d'un côté à un autre la pression de soutien. Les matelas à faible perte d’air sont de grands oreillers perméables à l’air, qui sont gonflés d’air en permanence; le flux d'air a un effet desséchant sur les tissus. Ces matelas spéciaux sont recommandés chez les patients présentant des escarres de stade I et développant une hyperhémie au contact de surfaces statiques ainsi qu’en cas d'escarres de stade III ou IV. Les matelas à perte d'air élevée ou les matelas fluidisés contiennent des perles siliconées qui se liquéfient au contact de l'air insufflé dans le lit. Les avantages sont une réduction de l'humidité et un effet rafraîchissant. Ces matelas sont indiqués en cas d'escarres de stade III et IV qui ne guérissent pas ou de nombreux ulcères de pression du tronc (voir Choix des surfaces de soutien).

Choix des surfaces de soutien

Statique

Dynamique

Matelas hospitalier standard

Mousse

Flottage statique (air ou eau)

À air alternant

Basses pertes aériennes

Air fluidisé (pertes aériennes élevées)

Augmentation des surfaces d'appui

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Diminution de la pression

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Diminution du cisaillement

Non

Non

Oui

Oui

Inconnue

Oui

Réduction de la chaleur

Non

Non

Non

Non

Oui

Oui

Faible rétention de l'humidité

Non

Non

Non

Non

Oui

Oui

Coût

Bas

Bas

Bas

Modéré

Élevé

Élevé

Adapté d'après Bergstrom N et al: US Agency for Health Care Policy and Research. Traitement des escarres (Quick Reference Guideline Number 15). AHCPR Publication No. 95-0653, December 1994.

Traitement direct de l'ulcère

Les soins appropriés de l'ulcère impliquent un nettoyage, un débridement et des pansements.

Un nettoyage de la plaie doit être effectué dès la découverte de l’escarre puis après chaque changement de pansement. Le sérum physiologique est habituellement le meilleur choix. Le nettoyage implique souvent l’irrigation sous pression suffisante pour éliminer les bactéries sans léser les tissus; des seringues, des flacons souples ou des systèmes électriques pressurisés du commerce peuvent être utilisés. L'irrigation peut aussi permettre d'éliminer les tissus nécrosés (débridement). Comme alternative, une seringue de 35 mL et un cathéter IV de calibre 18 peuvent être utilisés. L'irrigation doit être poursuivie jusqu'à élimination complète des débris (nécrotiques). Les antiseptiques (l'iode, le peroxyde d'hydrogène) et les bains antiseptiques peuvent détruire un tissu granuleux en bonne santé et donc ils doivent être évités.

Le débridement est nécessaire à l'élimination des tissus nécrotiques. Le tissu nécrosé sert de milieu de culture aux bactéries et bloque la guérison normale de la plaie. Les méthodes comprennent

  • Débridement mécanique: cette méthode comprend l'hydrothérapie (bains à remous) et plus souvent les pansements humides à secs. Le nettoyage des plaies par irrigation à des pressions suffisantes peut également permettre un débridement mécanique. Le débridement mécanique élimine les débris nécrotiques de la surface de la plaie et il ne doit être effectué que sur les plaies avec exsudat très lâche. Les pansements humides à secs doivent être utilisés avec prudence, car les changer est souvent douloureux et peut supprimer le tissu de granulation sous-jacent.

  • Débridement chirurgical: cette méthode implique l'utilisation d'un bistouri ou de ciseaux stériles pour éliminer l'escarre et la nécrose épaisse. Une escarre modérée peut être débridée au lit du patient, mais les escarres profondes ou étendues (p. ex., si sont exposés l'os, les tendons ou les articulations sous-jacents) doivent être débridées en salle opératoire. Un débridement net doit être effectué de toute urgence en cas de cellulite évoluée ou de lésions suspectées de pourvoir provoquer un sepsis.

  • Débridement autolytique: des pansements occlusifs synthétiques (hydrocolloides/hydrogels) ou semi-occlusifs (film transparent) favorisant la digestion des tissus morts par les enzymes naturellement présentes dans l'exsudat de la plaie. Le débridement autolytique peut être utilisé pour des plaies plus petites avec peu d'exsudat. Cette méthode ne doit pas être utilisée si une infections des plaies est suspectée.

  • Débridement enzymatique: cette technique (qui utilise une collagénase, la papaïne, la fibrinolysine, la désoxyribonucléase ou la streptokinase/streptodornase) peut être utilisée en cas de fibrose légère ou de tissu nécrotique au sein de l'ulcère. Cette méthode reste une éventualité pour le patient suivi par un soignant non formé au débridement mécanique ou pour le patient ne pouvant supporter une intervention chirurgicale. Cette méthode est plus efficace après quadrillage de la plaie à l'aide d'une lame de bistouri pour améliorer la pénétration enzymatique.

  • Biochirurgie: l'asticothérapie médicale permet d'éliminer sélectivement les tissus nécrotiques. Cette méthode est très utile chez les patients chez lesquels on trouve des os, des tendons et des articulations dans la plaie où un débridement chirurgical est contre-indiqué.

Les pansements sont utiles pour protéger la plaie et faciliter le processus de cicatrisation (voir Choix des pansements pour escarres).

Des pansements doivent être utilisés pour les ulcères de stade I qui sont sujets à des frottements ou à une incontinence et pour tous les autres ulcères (voir Choix des pansements pour escarres). Dans le cas des ulcères de pression de stade I soumis à un frottement accru, des films transparents sont suffisants. Pour les ulcères de pression avec exsudat minimal, des films ou des hydrogels transparents, qui sont des pansements de polymères réticulés qui viennent en feuilles ou gels, sont utilisés pour protéger la plaie de l'infection et créer un environnement humide. Les films ou les hydrogels transparents doivent être changés tous les 3 à 7 jours. Les hydrocolloïdes, qui associent de la gélatine, de la pectine et de la carboxyméthylcellulose sous la forme de plaquettes et de poudres, sont indiqués pour les ulcères de pression avec exsudat léger à modéré et doivent être changés tous les 3 jours. Les alginates (dérivés polysaccharidiques algaux contenant de l'acide alginique) présentés sous forme de mèches, de compresses et de rubans, sont recommandés en cas d'exsudats importants et pour surveiller une hémorragie après débridement chirurgical. Les alginates peuvent être placés pendant une durée pouvant aller jusqu'à 7 jours, mais ils doivent être changés plus tôt s'ils se saturent. Les pansements-mousses peuvent être utilisés sur les plaies à différents stades d'exsudats et garantissent un taux humidité nécessaire à la guérison des plaies. Les pansements moussants doivent être changés q 3 à 4 jours. Les versions imperméables protègent la peau de l'urine en cas d'incontinence.

Choix des pansements pour escarres

Type d'ulcère*

Description

Objectif

Utilisation

Options

Superficielle (stade II)

Sèche avec exsudats minimes

Créer ou conserver l'humidité

Protéger contre l'infection

Films ou hydrogels transparents

Couvrir avec: Un film transparent, un hydrocolloïde mince ou une fine mousse de polyuréthane

Envelopper avec: pansement de gaze non adhérent

Humide avec exsudat de modéré à important

Absorber les exsudats

Faciliter l'autolyse

Maintenir l'humidité

Protéger contre l'infection

Hydrocolloides (en cas d'exsudat modéré à léger) ou pansements mousses

Couvrir avec: des alginates (en cas d'exsudats extensifs), un hydrocolloïde (avec ou sans pâte ou poudre) ou une mousse de polyuréthane

Envelopper avec: un pansement non collant de gaze ou une compresse absorbante

Profonde (stades III–IV)

Sèche avec exsudats minimes

Remplir les cavités

Créer ou maintenir l'humidité

Protéger contre l'infection

Hydrocolloides, hydrogels ou pansements mousses

Remplir avec: un copolymère d'amidon, de l'hydrogel ou de la gaze humide

Couvrir avec: Un mince film transparent, de la mousse de polyuréthane ou un pansement de gaze

Humide avec exsudat de modéré à important

Remplir les cavités

Absorber les exsudats

Maintenir l'humidité

Protéger contre l'infection

Pansements alginates ou mousses

Remplir avec: un copolymère d'amidon, des perles de dextranomère, des alginates de Ca, des hydrofibres ou de la gaze ou mousse hydrocellulaire

Couvrir avec: Un mince film transparent, de la mousse de polyuréthane

*Les pansements ne sont pas habituellement nécessaires pour les ulcères de stade I.

Gestion de la douleur

Les ulcères de pression peuvent être très douloureux. L'évolution de la douleur doit être suivie régulièrement sur une échelle de douleur. Le traitement principal de la douleur consiste à traiter l'ulcère de pression même, mais on utilise également des AINS ou du paracétamol pour soulager les douleurs légères à modérées. Il faut éviter dans la mesure du possible les opiacés, car la sédation favorise l'immobilité. Cependant, les opiacés ou des préparations topiques non opiacées, telles que des mélanges d'anesthésiques locaux peuvent être nécessaires lors des changements de pansements et lors du débridement. Chez le patient présentant une diminution des fonctions cognitives, toute modification des signes vitaux peut traduire une douleur.

Contrôle de l'infection

Les ulcères de pression doivent faire l'objet d'une évaluation continue à la recherche de signes d'infection bactérienne, comme un érythème plus important, une odeur désagréable, de la chaleur, un drainage, de la fièvre et une numération des globules blancs élevée. L'altération de la cicatrisation doit également soulever des préoccupations au regard de l'infection. Ces signes anormaux indiquent qu'une culture de plaie doit être effectuée. Cependant, étant donné que tous les ulcères de pression sont colonisés, les résultats doivent être interprétés avec prudence; la numération bactérienne plutôt que la présence de bactéries doit guider le traitement.

Une infection de la plaie locale peut être traitée par voie topique par des agents tels que la sulfadiazine argentique, la mupirocine, la polymyxine B et le métronidazole. La sulfadiazine argentique et les agents topiques similaires opaques doivent être utilisés avec prudence, car ils peuvent altérer la visualisation de la plaie sous-jacente et être difficiles à enlever. Un essai de 2 semaines d'antibiotiques topiques est recommandé pour tous des ulcères de pression propres qui ne guérissent pas, malgré 2 à 4 semaines de traitement approprié des ulcères de pression. Les antibiotiques systémiques doivent être administrés en cas de cellulite, de bactériémie ou d’ostéomyélite; ils doivent être choisis en fonction des résultats des cultures tissulaires et/ou des hémocultures ou des hypothèses cliniques, et non en fonction des résultats des cultures de prélèvements de surface.

Évaluation des besoins nutritionnels

La dénutrition est fréquente en cas d'ulcères de pression et constitue un facteur de risque de non-cicatrisation. Les indicateurs de dénutrition comprennent l'albumine < 3,5 mg/dL et/ou un poids < 80% du poids idéal. Un apport en protéines de 1,25 à 1,5 g/kg/jour, nécessitant parfois une supplémentation orale, nasogastrique ou parentérale, est souhaitable pour obtenir une cicatrisation optimale. Les données actuelles ne sont pas en faveur d'un apport supplémentaire en vitamines ou en calories chez le patient qui ne présente aucun signe de carence nutritionnelle.

Traitement en association

De nombreuses thérapies adjuvantes sont à l'étude pour faciliter la guérison des ulcères de pression:

  • La thérapie par pression négative: thérapie par pression négative (vacuum-assisted closure, ou VAC) applique une aspiration à la plaie. Elle peut être appliquée pour nettoyer les plaies. Des preuves indéniables de son efficacité n'existent pas encore, mais la thérapie par pression négative s'est avérée prometteuse dans les petites études.

  • Facteurs de croissance recombinants topiques: certaines données suggèrent que des facteurs de croissance recombinants topiques (p. ex., nerve growth factor, platelet-derived growth factor) et des équivalents cutanés facilitent la cicatrisation.

  • Thérapie de stimulation électrique: une thérapie de stimulation électrique associée à la thérapie standard des plaies peut faciliter la cicatrisation.

  • Échographie thérapeutique: l'échographie est parfois utilisée, mais sans preuve évidente de son intérêt ou d'un inconvénient.

  • Thérapies électriques, magnétiques, caloriques, par massage et O2 thérapie hyperbare: aucune preuve n'est en faveur de l'efficacité de ces traitements.

Chirurgie

Les plaies ouvertes importantes, en particulier si elles présentent une exposition des structures musculosquelettiques, nécessitent une intervention chirurgicale. Des greffes cutanées présentent un intérêt évident pour les escarres profondes comme pour les escarres superficielles. Cependant, les greffes n'améliorent pas l'apport sanguin, et des mesures doivent être prises pour éviter que des forces de pression ne se développent et ne soient à l'origine d'une ischémie et d'une atteinte cutanée plus importante. Les lambeaux myocutanés, du fait de leur volume, qui redistribue la pression et de leur riche vascularisation, constituent un traitement de comblement de choix des escarres situées au niveau des proéminences osseuses importantes (habituellement, sacrum, ischions et trochanters). La chirurgie peut améliorer rapidement la qualité de vie en cas d'ulcères de pression. Les résultats de la chirurgie sont optimaux s'ils sont précédés par un traitement optimal de la dénutrition et des troubles associés.

Prévention

La prévention nécessite

  • Identification des patients à haut risque

  • Repositionnement

  • Soins cutanés et hygiène consciencieux

  • Éviter toute immobilisation

Le risque pour le patient doit être estimé par un bilan effectué par des médecins expérimentés et l'utilisation d'échelles d'évaluation des risques (voir Echelle de Braden pour prédire le risque d'escarres de décubitus. et voir Echelle de Norton pour prédire le risque d'ulcère de pression*).

Traitement et prévention se chevauchent considérablement. La base de la prévention est le repositionnement fréquent. Il ne doit exister aucune pression sur une surface osseuse pendant > 2 h. Les patients qui ne peuvent se mouvoir eux-mêmes doivent être repositionnés à l'aide d'oreillers. Les patients doivent être retournés même quand ils sont sur des matelas à basse pression. Les points d'appui doivent être examinés au moins 1 fois/jour sous un éclairage approprié à la recherche d'un érythème ou d'un traumatisme. Le patient et sa famille doivent apprendre à pratiquer eux-mêmes chaque jour un examen visuel et une palpation des zones susceptibles d'être le siège d'escarres.

Une attention particulière doit être portée à l'hygiène journalière et à la sécheresse de la peau, afin d'éviter toute macération et surinfection. Des coussinets protecteurs, des oreillers ou une peau de mouton peut être employée afin de séparer les surfaces cutanées. La literie et les vêtements doivent être changés fréquemment. Chez le patient incontinent, il faut protéger les escarres de toute contamination; les pansements synthétiques peuvent être utiles. L'atteinte de la barrière cutanée peut être évitée par un nettoyage et un séchage soignés (en tapotant et non en frottant la peau) et par l'utilisation de crèmes anticandidosiques et de crèmes hydratantes ou de lingettes respectant la peau. L'utilisation de ruban adhésif doit être minimisée parce qu'il peut irriter, voire déchirer la peau fragile. Les zones cutanées exposées à des forces de frottement peuvent être talquées. L'utilisation de fécule de maïs est déconseillée parce qu'elle peut faciliter la croissance microbienne.

Plus important encore, l'immobilisation doit être évitée. Les sédatifs doivent être réduits au minimum et les patients doivent être mobilisés aussi rapidement et sûrement que possible.

Points clés

  • Des ulcères de pression peuvent se développer secondairement à l'immobilisation et à l'hospitalisation, en particulier chez le patient âgé, incontinent ou sous-alimenté.

  • Baser le risque d'ulcère de pression sur des échelles normalisées, ainsi que sur l'évaluation faite par des médecins qualifiés.

  • Les ulcères de pression sont classés par stade en fonction de la profondeur de l'ulcère, mais les lésions tissulaires peuvent être plus profondes et plus graves que suggéré par l'examen clinique.

  • Évaluer les patients qui ont des ulcères de pression à la recherche d'infections locales de la plaie (parfois se manifestant comme un retard de cicatrisation), des fistules, une cellulite, une bactériémie (p. ex., une endocardite ou une méningite), une ostéomyélite, et une dénutrition.

  • Traiter et prévenir les escarres en réduisant la pression sur la peau, en repositionnant fréquemment, et en par un rembourrage et un soutien des surfaces qui peut être dynamique (alimenté électriquement) ou statique (non alimenté électriquement).

  • Nettoyer et panser les ulcères de pression fréquemment afin de réduire le nombre de bactéries et faciliter la cicatrisation.

  • Appliquer des films ou des hydrogels transparents (si l'exsudat est minime), des hydrocolloïdes (si l'exsudat est léger à modéré), des alginates (si l'exsudat est vaste), ou des pansements en mousse (pour diverses quantités d'exsudat).

  • Traiter la douleur par des analgésiques, l'infection de la plaie locale par des antibiotiques topiques, et la cellulite ou des infections systémiques par des antibiotiques systémiques.

  • Refermer chirurgicalement les grandes plaies, en particulier celles présentant des structures musculo-squelettiques exposées.

  • Optimiser l'état nutritionnel et le traitement des troubles concomitants avant la chirurgie.

  • Aider à prévenir les ulcères de pression chez le patient à risque en soignant méticuleusement les plaies, en réduisant la pression et en évitant toute immobilisation inutile.

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