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Éruptions et réactions médicamenteuses

Par Wingfield E. Rehmus, MD, MPH, University of British Columbia

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Les médicaments peuvent entraîner de multiples éruptions et réactions cutanées. Les formes les plus sévères de ces réactions médicamenteuses sont traitées ailleurs dans Le Manuel et comprennent le syndrome de Stevens-Johnson, la nécrolyse épidermique toxique, le syndrome d'hypersensibilité, la maladie sérique, la dermatite exfoliative, l'œdème de Quincke, le choc anaphylactique et les vascularites induites par les médicaments. Les médicaments peuvent également être impliqués dans la perte des cheveux, le lichen plan, l'érythème noueux, les troubles pigmentaires, le lupus érythémateux disséminé, les réactions de photosensibilité, le pemphigus, la pemphigoïde. D'autres réactions médicamenteuses sont classées par type de lésions ( Types de réactions médicamenteuses et agents classiquement mis en cause).

Symptomatologie

La symptomatologie varie selon la cause et la réaction spécifique ( Types de réactions médicamenteuses et agents classiquement mis en cause).

Types de réactions médicamenteuses et agents classiquement mis en cause

Type de réaction

Description et commentaires

Agents classiquement mis en cause

Éruptions acnéiformes

Ressemblent à l'acné, mais sans comédons, et apparaissent habituellement soudainement

Les corticostéroïdes, les iodures, les bromures, les hydantoïnes, les stéroïdes androgènes, le lithium, l'isoniazide, la phénylhydantoïne, le phénobarbital, les vitamines B2, B6, et B12

Acrocyanose

Apparaît comme une coloration anormale gris-bleue des extrémités des doigts, des orteils, du nez et des oreilles

Bléomycine

Pustulose exanthématique aiguë généralisée

Apparition et extension rapides de l'éruption pustuleuse

Aminopénicillines (ampicilline, amoxicilline, et bacampicilline), inhibiteurs calciques, céphalosporines, tétracyclines

Éruptions bulleuses

Apparaissent sous forme de vésicules et de bulles étendues rappelant les maladies bulleuses auto-immunes ( Maladies bulleuses)

Pénicillamine et d'autres médicaments contenant une fonction thiol (p. ex., les inhibiteurs de l'ECA, l'or, le thiomalate Na)

Nécrose cutanée

Apparaît sous forme de lésions hémorragiques ou érythémateuses délimitées et douloureuses qui progressent en bulles hémorragiques et nécrose cutanée profonde avec formation d'escarres

La warfarine, l'héparine, les barbituriques, l'adrénaline, la noradrénaline, la vasopressine, lévamisole (contaminant des préparations de cocaïne de rue)

Lupus induit par les médicaments

Apparaît sous forme d'un syndrome pseudo-lupique, bien que souvent sans éruption cutanée

L'hydrochlorothiazide, la minocycline, l'hydralazine, le procaïnamide, les anti-TNF

Réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques ou syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse

Se manifeste par de la fièvre, un œdème du visage, et une éruption cutanée 2-6 semaines après la 1ère dose d'un médicament

Les éosinophiles peuvent être élevés, avec présence de lymphocytes atypiques, d'une hépatite, d'une pneumonie, d'une lymphadénopathie et d'une myocardite

Anticonvulsivants, allopurinol, sulfamides

Érythème noueux

Caractérisé par des nodules rouges douloureux, principalement de la région prétibiale, mais parfois impliquant les bras ou autres régions

Sulfamides, contraceptifs oraux

Dermatite exfoliative

Caractérisée par une rougeur et une desquamation de toute la surface cutanée ( Dermatite exfoliative)

Peut être fatale

Pénicilline, sulfamides, hydantoïnes

Éruptions médicamenteuses fixées

Apparaissent fréquemment sous forme de lésions pourpres ou rouges, bien circonscrites, circinées ou ovoïdes au niveau de la peau ou des muqueuses (en particulier des organes génitaux) et réapparaissent sur les mêmes sites à chaque fois que le médicament est administré

Sulfamides, tétracyclines, AINS

Éruptions de type lichénoïdes ou similaires au lichen plan

Apparaissent sous forme de papules angulaires qui confluent en plaques squameuses ( Lichen plan)

Antipaludéens, chlorpromazine, thiazides

Éruptions morbilliformes ou maculopapuleuses (exanthèmes)

L'aspect varie de l'éruption morbilliforme à une éruption rappelant le pityriasis rosé

Légèrement prurigineuse, apparaissant classiquement 3 à 7 j après le début du traitement médicamenteux

Presque tous les médicaments (en particulier les barbituriques, les antalgiques, les sulfamides, l'ampicilline et d'autres antibiotiques)

Éruptions cutanéomuqueuses

Varient de quelques petites vésicules de la muqueuse buccale ou de lésions cutanées de type urticaire à des ulcérations douloureuses de la muqueuse buccale avec lésions bulleuses étendues ( Érythème polymorphe et Syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique)

Pénicilline, barbituriques, sulfamides (y compris les dérivés utilisés pour traiter l'HTA et le diabète)

Éruptions par photosensibilité

Elles apparaissent sous forme de zones de dermatite ou d'hyperpigmentation gris-bleue (phénothiazines et minocycline) sur la peau exposée au soleil ou à d'autres sources de lumière ultraviolette

Phénothiazines, tétracyclines, sulfamides, chlorothiazide, édulcorants artificiels

Éruptions purpuriques

Elles apparaissent sous forme de macules hémorragiques qui ne blanchissent pas à la pression et de taille variable

Très fréquentes sur les membres inférieurs mais peuvent survenir à n'importe quel endroit et peuvent indiquer une vascularite purpurique plus grave

Peuvent survenir sous forme de réactions cytotoxiques de type II, de réactions allergiques à médiation cellulaire de type IV ou de vascularite à complexes immuns de type III

Chlorothiazide, méprobamate, anticoagulants

Réaction médicamenteuse de type maladie sérique

Une réaction à complexes immuns de type III

Urticaire aiguë et œdème de Quincke plus fréquents que les éruptions morbilliformes ou scarlatiniformes

Éventuellement polyarthrite, myalgies, polysynovite, fièvre et névrite

Pénicilline, insuline, protéines étrangères

Syndrome de Stevens-Johnson

Caractérisé par des foyers de nécroses cutanées et une atteinte des muqueuses ( Syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique)

Les lèvres développent des croûtes hémorragiques et des ulcérations

Chevauchement avec la nécrolyse épidermique toxique

Anticonvulsivants, AINS, pénicilline, sulfamides

Nécrolyse épidermique toxique

Caractérisée par de vastes zones d'épiderme se détachant facilement et de destruction qui donnent à la peau un aspect ébouillanté ( Syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique)

Peut être mortelle chez 30 à 40% des patients

Rappelle un syndrome d'épidermolyse staphylococcique ( Syndrome d'épidermolyse staphylococcique), une affection similaire qui survient chez les nourrissons, les jeunes enfants et les patients immunodéprimés

Se superpose au syndrome de Stevens-Johnson

Anticonvulsivants, barbituriques, hydantoïnes, pénicilline, sulfamides

Urticaire

Commune

Classiquement, mais pas toujours médiée par les IgE

Facilement reconnue par l'aspect de papules œdémateuses typiques bien limitées

L'urticaire est parfois le 1er signe de la maladie sérique, avec de la fièvre, des arthralgies et d'autres signes systémiques qui se développent en quelques jours

Pénicilline, aspirine, sulfamides, inhibiteurs de l'ECA

Diagnostic

  • Bilan clinique et antécédents d'exposition médicamenteuse

  • Parfois, une biopsie cutanée

Une anamnèse détaillée est souvent nécessaire pour établir le diagnostic, en prenant en compte l'utilisation récente de médicaments vendus sans ordonnance. Puisque la réaction peut ne se produire que plusieurs jours ou même plusieurs semaines après la première exposition au médicament, il est important de considérer tous les nouveaux médicaments et non pas seulement celui qui a été le plus récemment introduit. Aucun examen de laboratoire n'est utile au diagnostic, bien que la biopsie cutanée de la zone atteinte soit souvent évocatrice. L'hypersensibilité ne peut être confirmée que par l'essai de réintroduction du médicament, ce qui peut être dangereux et contraire à l'éthique chez les patients qui ont présenté une réaction grave.

Traitement

  • Arrêt des médicaments incriminés

  • Parfois, antihistaminiques et corticostéroïdes

La plupart des réactions médicamenteuses s'amendent lorsque les médicaments sont arrêtés et ne nécessitent pas d'autre traitement. À chaque fois que cela est possible, les médicaments suspectés doivent être remplacés par des composés de structure chimique non apparentée. Si aucun médicament de substitution n'est disponible et si la réaction est d'intensité légère, il peut être nécessaire de poursuivre le traitement sous surveillance attentive en dépit de la réaction. Le prurit peut être contrôlé par des antihistaminiques et des corticostéroïdes locaux. Pour les réactions IgE-médiées (p. ex., urticaire), une désensibilisation ( Hypersensibilité médicamenteuse : Désensibilisation) peut être envisagée lorsqu'il existe un besoin critique pour un médicament donné.

Lorsque l'on craint que l'urticaire évolue vers une réaction anaphylactique, le traitement est l'adrénaline aqueuse (1:1000) 0,2 mL sc ou IM et l’hydrocortisone soluble, dont l’action est plus lente mais plus durable à la dose de 100 mg IV, qui peut être suivie par l’administration d'un corticostéroïde oral sur une courte période ( Anaphylaxie : Traitement).

Points clés

  • Les médicaments pouvant causer une grande variété de réactions, les médicaments doivent être considérés comme la cause de presque toutes les réactions cutanées inexpliquées.

  • Fonder le diagnostic principalement sur des critères cliniques, dont une anamnèse détaillée des médicaments sur ordonnance et des médicaments en vente libre.

  • Arrêter le médicament suspecté d'être en cause et traiter les symptômes selons les besoins.

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