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Syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique

Par Wingfield E. Rehmus, MD, MPH, University of British Columbia

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Le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique sont des réactions graves d'hypersensibilité cutanée. Les médicaments, en particulier les sulfamides, les antiépileptiques et les antibiotiques, sont les causes les plus fréquentes. Des macules se répandent rapidement et fusionnent, aboutissant à la formation de bulles épidermiques, de nécrose et au décollement cutané. Le diagnostic est habituellement évident avec l'apparition des lésions initiales et du syndrome clinique. Le traitement est un traitement de support; la cyclosporine, les échanges plasmatiques ou les IgIV, et les bolus de corticoïdes ont été utilisés. La mortalité peut aller jusqu’à 7,5% chez l’enfant et 20 à 25% chez l’adulte, mais elle a tendance à être plus faible en cas de traitement précoce.

Le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique sont cliniquement similaires, sauf en ce qui concerne leur distribution. Selon une définition consensuelle, les lésions affectent < 10% de la surface corporelle dans le syndrome de Stevens-Johnson et > 30% de la surface corporelle dans la nécrolyse épidermique toxique; l'atteinte 15 à 30% de la surface corporelle est considérée comme une superposition de syndrome de Stevens-Johnson-nécrolyse épidermique toxique.

Ces pathologies affectent entre 1 et 5 sujets/million. L'incidence et/ou la gravité de ces pathologies peuvent être plus élevées chez les greffés de moelle osseuse, les patients VIH positifs infectés par Pneumocystis jirovecii, en cas de lupus érythémateux disséminé ou d'autres pathologies rhumatologiques chroniques.

Étiologie

Les médicaments sont responsables de plus de 50% des cas de syndrome de Stevens-Johnson et de jusqu’à 95% des cas de nécrolyse épidermique toxique. Les causes médicamenteuses les plus fréquentes comprennent

  • Les sulfamides (p. ex., cotrimoxazole, sulfasalazine)

  • Autres antibiotiques (p. ex., aminopénicillines [habituellement ampicilline ou amoxicilline], fluoroquinolones, céphalosporines)

  • Les antiépileptiques (p. ex., phénylhydantoïne, carbamazépine, phénobarbital, valproate, lamotrigine)

  • Divers médicaments spécifiques (p. ex., piroxicam, allopurinol, chlormézanone)

Les cas qui ne sont pas dus aux médicaments sont attribués à

  • Des infections (principalement à Mycoplasma pneumoniae)

  • La vaccination

  • La maladie du greffon contre l'hôte

Rarement, aucune cause ne peut pas être identifiée.

Physiopathologie

Le mécanisme exact est inconnu; cependant, une théorie veut que chez certains patients un métabolisme médicamenteux altéré (p. ex., incapacité à se débarrasser des métabolites réactifs) entraîne chez certains patients une réaction cytotoxique médiée par les lymphocytes T contre des Ag présents dans les kératinocytes. Les cellules T CD8+ ont été identifiées comme étant des médiateurs importants de la formation de bulles.

Des résultats récents suggèrent que la granulysine libérée par les lymphocytes T cytotoxiques et les cellules tueuses naturelles pourrait jouer un rôle dans la mort des kératinocytes; la concentration en granulysine dans le liquide des bulles est corrélée avec la gravité de la maladie. Une autre théorie est que les interactions entre Fas (un récepteur présent à la surface de la cellule qui induit une apoptose) et ses ligands, en particulier une forme soluble du ligand Fas libéré par les cellules mononucléaires provoquent une mort cellulaire et la formation de bulles. Une prédisposition génétique au syndrome de Stevens-Johnson/nécrolyse épidermique toxique a été suggérée.

Symptomatologie

En 1 à 3 semaines après le début de la prise du médicament incriminé, le patient développe un prodrome associant malaise, fièvre, céphalées, toux, et kératoconjonctivite. Des macules, souvent sous forme de " cocarde ", apparaissent alors brutalement, habituellement sur le visage, le cou et la partie supérieure du tronc. Ces lésions apparaissent simultanément ailleurs sur le corps, confluent en de grandes bulles flaccides et se décollent sur une période de 1 à 3 j. Les ongles et les sourcils peuvent tomber avec l'épithélium. Les paumes et les plantes des pieds peuvent être impliqués. Dans certains cas, un érythème diffus est la première anomalie de la peau dans la nécrolyse épidermique toxique.

Dans les cas graves de nécrolyse épidermique toxique, de larges lambeaux d'épithélium se décollent sur tout le corps aux points de pression (signe de Nikolsky), exposant un derme suintant, douloureux et érythémateux. Des croûtes et des érosions orales douloureuses, une kératoconjonctivite et des problèmes génitaux (p. ex., uréthrite, phimosis, synéchies vaginales) peuvent accompagner le décollement cutané jusque dans 90% des cas. L'épithélium bronchique peut également se décoller, provoquant toux, dyspnée, pneumonie, œdème du poumon, hypoxémie. Une glomérulonéphrite et une hépatite aiguë peuvent se développer.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Souvent une biopsie cutanée

Le diagnostic est souvent établi grâce à l'apparence des lésions et à la progression rapide des symptômes. L'examen histologique de la peau décollée montre un épithélium nécrotique caractéristique.

Le diagnostic différentiel du syndrome de Stevens-Johnson et de nécrolyse épidermique toxique à un stade précoce comprend l’érythème polymorphe, les exanthèmes viraux, et d'autres éruptions cutanées médicamenteuses; les syndromes de Stevens-Johnson et de nécrolyse épidermique toxique peuvent généralement être différenciés cliniquement à mesure que les troubles évoluent et se caractérisent par une douleur de la peau et une desquamation importantes. Aux stades avancés de la nécrolyse épidermique toxique, le diagnostic différentiel comprend les éléments suivants:

  • Syndrome de choc toxique (avec généralement une atteinte plus importante de plusieurs organes et différentes manifestations cutanées, telles qu'une éruption maculaire sur les paumes et les plantes qui évolue vers la desquamation en environ 2 semaines)

  • Érythrodermie exfoliative (épargne généralement les muqueuses et n'est pas aussi douloureuse)

  • Pemphigus paranéoplasique (parfois avec des signes cutanéomuqueux différents ou chez le patient présentant des signes de cancer)

Chez l'enfant, la nécrolyse épidermique toxique est moins fréquente et doit être distinguée de l'épidermolyse staphylococcique ( Syndrome d'épidermolyse staphylococcique), généralement en observant l'épargne des muqueuses et les facteurs de risque, tels que l'anamnèse médicamenteuse et la suspicion clinique d'infection staphylococcique.

Pronostic

La nécrolyse épidermique toxique sévère est similaire à des brûlures étendues; les patients sont gravement malades, peuvent ne pas être en mesure de manger ou d'ouvrir les yeux et souffrent de pertes hydriques et électrolytiques massives. Ils sont à haut risque d'infection, d'insuffisance multiviscérale et de mort. Avec un traitement précoce, le taux de survie s’approche de 90%. Le score de gravité de la nécrolyse épidermique toxique ( Score de gravité de la maladie pour la nécrolyse épidermique toxique (SCORTEN, Severity-of-Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis)) scores effectués systématiquement sur 7 facteurs de risque indépendants dans les 24 premières heures de l'admission à l'hôpital pour déterminer la mortalité pour un patient donné.

Score de gravité de la maladie pour la nécrolyse épidermique toxique (SCORTEN, Severity-of-Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis)

Facteur de risque*

Score

0

1

Âge

< 40 ans

40 ans

Cancer associé

Non

Oui

Fréquence cardiaque (bpm)

< 120

120

Urée sérique (mg/dL)

28

> 28

Surface du corps détachée ou atteinte

< 10%

10%

Bicarbonate sérique (mEq/L)

≥ 20

< 20

Glycémie (mg/dL)

250

> 250

*Un plus grand nombre de facteurs de risque est associé à un score et à une mortalité plus élevée (%) comme suit:

  • 0–1 = 3,2% (Intervalle de confiance: 0,1 à 16,7)

  • 2 = 12,1% (Intervalle de confiance: 5,4 à 22,5)

  • 3 = 35,3% (Intervalle de confiance: 19,8 à 53,5)

  • 4 = 58,3% (Intervalle de confiance: 36,6 à 77,9)

  • 5 => 90% (IC: 55,5 à 99,8)

IC = intervalle de confiance.

D'après les données de Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al: SCORTEN: A severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. Journal of Investigative Dermatology115:149–153, 2000.

Traitement

  • Soins de support

  • Cyclosporine

  • Parfois, échanges plasmatiques et IgIV

Le traitement est plus efficace lorsque le syndrome de Stevens-Johnson ou la nécrolyse épidermique toxique est reconnu (e) précocement et traité (e) dans une unité de dermatologie hospitalière ou en USI; le traitement dans une unité des grands brûlés peut être nécessaire en cas de forme grave. Une consultation ophtalmologique et des soins oculaires spécialisés sont obligatoires en cas d'atteinte oculaire. Il faut arrêter les traitements médicamenteux potentiellement en cause immédiatement. Le patient est isolé pour minimiser l'exposition aux infections et reçoit un apport hydroélectrolytique, des produits sanguins ou des suppléments nutritionnels, selon les besoins. Les soins cutanés comprennent un traitement rapide des surinfections bactériennes et un soin des plaies comme dans le cas des brûlures sévères. Les antibiothérapies prophylactiques systémiques sont controversées et souvent évitées.

Le traitement médicamenteux du syndrome de Stevens-Johnson et de la nécrolyse épidermique toxique est controversé. La cyclosporine (3 à 5 mg/kg po 1 fois/j) inhibe les cellules CD8 et a démontré sa capacité à diminuer la durée de la maladie active de 2 à 3 j dans certains cas, et éventuellement à réduire la mortalité. L'utilisation de corticostéroïdes systémiques a été controversée et est supposée par de nombreux experts augmenter la mortalité en raison de l'augmentation des taux d'infection et du risque de masquer une septicémie. Cependant, des rapports récents ont montré une amélioration des résultats oculaires par des bolus de corticostéroïdes. Des échanges plasmatiques peuvent éliminer les métabolites ou les Ac réactifs aux médicaments et peuvent être envisagés. Un début rapide des IgIV à haute dose 2,7 g/kg en 3 j bloque les Ac et le ligand Fas. Cependant, malgré quelques résultats initiaux remarquables avec les IgIV à haute dose pour la nécrolyse épidermique toxique, des essais cliniques ultérieurs impliquant de petites cohortes ont rapporté des résultats contradictoires et une analyse rétrospective n'a suggéré aucune amélioration ou même une mortalité supérieure à celle attendue.

Points clés

  • Les médicaments provoquent > 50% des cas de syndrome de Stevens-Johnson et jusqu'à 95% des cas de nécrolyse épidermique toxique, mais l'infection, la vaccination et la réaction du greffon contre l'hôte sont également des causes potentielles.

  • Confirmer le diagnostic par la biopsie (qui montre un épithélium nécrotique) si les caractéristiques cliniques (p. ex., des lésions en cible évoluant en bulles, une atteinte oculaire et des muqueuses, un signe de Nikolsky, une desquamation en feuilles) ne sont pas concluantes.

  • Un traitement précoce diminue la mortalité qui est souvent élevé.

  • Sauf pour les cas bénins, le traitement du syndrome de Stevens-Johnson/nécrolyse épidermique toxique doit se faire en unité de brulés et de soins intensifs.

  • Consulter un ophtalmologiste si les yeux sont touchés.

  • Envisager la cyclosporine et éventuellement les échanges plasmatiques pour les cas graves.

Ressources dans cet article