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Cellulite

Par A. Damian Dhar, MD, JD

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La cellulite est une infection bactérienne aiguë de la peau et des tissus sous cutanés, le plus souvent, provoquée par les streptocoques ou plus rarement les staphylocoques. La symptomatologie locale comprend des douleurs, un érythème et un œdème rapidement extensifs; une fièvre peut être observée et les ganglions lymphatiques régionaux peuvent augmenter de volume. Le diagnostic repose sur l’aspect; les cultures sont parfois utiles mais l'attente des résultats ne doit pas retarder un traitement empirique. Le traitement repose sur les antibiotiques. Le pronostic est excellent avec un traitement adapté.

Étiologie

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

La cellulite est le plus souvent due aux streptocoques β-hémolytiques du groupe A (p. ex., Streptococcus pyogenes) et plus rarement à Staphylococcus aureus. Les streptocoques entraînent une infection rapidement extensive du fait de la production d'enzymes (streptokinase, DNAase, hyaluronidase) qui détruisent les compartiments cellulaires qui normalement limitent la diffusion de l'inflammation. La cellulite staphylococcique est plus localisée et apparaît habituellement après une plaie ou un abcès cutané.

Récemment, résistant à la méthicilline S. aureus (SARM) est devenue plus fréquent de la communauté (SARM contracté en ville [SARM communautaire]). Historiquement, le SARM etait généralement observé chez les patients qui ont été exposés au micro-organisme dans un établissement hospitalier ou établissement de soins. L'infection à SARM doit actuellement être évoquée en cas de cellulite contractée en ville, en particulier en cas de cellulite récurrente ou qui ne répond pas à la monothérapie.

Les causes moins fréquentes sont les streptocoques du groupe B (p. ex., S. agalactiae) chez les diabétiques âgés; bacilles à Gram négatif (p. ex., Haemophilus influenzae) chez l'enfant; Pseudomonas aeruginosa chez les diabétiques, ou les patients neutropéniques, les utilisateurs de spa ou autres bains chauds et les patients hospitalisés. Les morsures d’animaux peuvent entraîner la cellulite; Pasteurella multocida est la conséquence des morsures de chat et Capnocytophaga sp est la conséquence des morsures de chiens. Les blessures avec immersion en eau douce peuvent se compliquer de cellulite à Aeromonas hydrophila; en eau tiède salée, à Vibrio vulnificus.

Les patients immunodéprimés peuvent être infectés par des micro-organismes opportunistes, dont des bactéries gram-négatives (tels que Proteus,Serratia,Enterobacter, ou Citrobacter), des bactéries anaérobies, et Helicobacter et Fusarium spp. Les mycobactéries peuvent rarement causer une cellulite.

Les troubles cutanés (p. ex., traumatismes, ulcères, infections mycosiques et toutes les altérations de la barrière cutanée dues à des maladies de peau préexistantes) sont des facteurs de risque de cellulite ainsi que l'insuffisance veineuse chronique et le lymphœdème. Les cicatrices d'ablation des veines saphènes utilisées lors des pontages vasculaires sont un siège habituel de cellulite récidivante, en particulier lorsqu'il existe une teigne des pieds. Souvent, il n'est pas possible de mettre en évidence un facteur prédisposant ou une porte d'entrée de l'infection.

Symptomatologie

L'infection est plus fréquente sur les membres inférieurs. La cellulite est typiquement unilatérale; une dermatose de stase imite étroitement les cellulites mais est habituellement bilatérale. Les signes principaux sont une inflammation locale avec l'érythème, l'œdème et la chaleur, souvent associées à une lymphangite et des adénopathies. La peau est chaude, rouge et œdémateuse et prend souvent un aspect ressemblant à une peau d'orange. Les bords sont souvent flous, sauf dans l’érysipèle (un type de cellulite où les marges sont bien délimitées, Érysipèle). Les pétéchies sont fréquentes; les grandes zones d’ecchymoses sont rares. Des vésicules et des bulles peuvent se former et se rompre, avec parfois une nécrose cutanée associée. Les cellulites peuvent simuler la thrombose veineuse profonde mais peuvent souvent être différenciées par une ou plusieurs caractéristiques (v. Distinguer la cellulite de la thrombose veineuse profonde). La fièvre, les frissons, la tachycardie, les céphalées, une hypotension et un syndrome confusionnel peuvent précéder de plusieurs heures les signes cutanés, même si beaucoup de patients ne rapportent aucun signe clinique avant coureur. L'hyperleucocytose est fréquente. La cellulite avec extension rapide de l'infection, une douleur qui augmente rapidement, une hypotension, une confusion, ou une desquamation de la peau, en particulier avec des bulles et de la fièvre, suggère une infection potentiellement mortelle.

Distinguer la cellulite de la thrombose veineuse profonde

Signe

Cellulite

Thrombose veineuse profonde

Température cutanée

Chaude

Normale ou froide

Couleur de la peau

Rouge

Normale ou cyanosée

Surface cutanée

Peau d'orange

Lisse

Lymphangite et adénopathie régionale

Fréquentes

Inexistantes

Diagnostic

  • Examen

  • Hémoculture et parfois cultures tissulaires pour patients immunodéprimés

Le diagnostic repose sur l'examen clinique. Les cultures de la peau et des lésions (en cas de blessures) ne sont généralement pas utiles, car elles n'isolent que très rarement les micro-organismes responsables. Les hémocultures sont, elles, utiles chez le patient immunodéprimé, pour détecter une éventuelle bactériémie. La culture des tissus atteints peut être nécessaire chez le patient immunodéprimé, en cas d'échec du traitement probabiliste ou si aucun micro-organisme n'est isolé sur les hémocultures. L'abcès doit être exclu en fonction des signes cliniques.

Pronostic

La plupart des cellulites disparaissent rapidement sous l'effet du traitement antibiotique. Des abcès se forment parfois, nécessitant leur incision et drainage. Les complications graves mais rares sont les fasciites nécrosantes sévères ( Infection sous-cutanée nécrosante) et les bactériémies avec foyers infectieux métastatiques.

Les récidives sont fréquentes dans le même territoire, avec parfois des altérations sévères des vaisseaux lymphatiques responsables d'une obstruction lymphatique chronique et de lymphœdème.

Traitement

  • Antibiotiques

Le traitement repose sur les antibiotiques. Lorsque la prévalence des agents pathogènes cutanés locaux est connue, le traitement empirique doit être dirigé contre ceux qui sont les plus répandus. Chez la majorité des patients, un traitement empirique efficace est utilisé contre les streptocoques du groupe A et S. aureus. Le traitement oral par la dicloxacilline est généralement suffisant 250 mg ou la céfalexine 500 mg qid dans les infections modérées. La lévofloxacine 500 mg po 1 fois/j ou la moxifloxacine 400 mg po 1 fois/j est efficace chez les patients peu enclins à respecter des doses quotidiennes multiples, cependant, les bactéries résistantes aux fluoroquinolones sont de plus en plus fréquentes. Chez les patients allergiques à la pénicilline, la clindamycine 300 à 450 mg po tid ou un macrolide (clarithromycine 250 à 500 mg po bid ou azithromycine 500 mg po le 1er jour, puis 250 mg po 1 fois/j) réprésentent des alternatives.

Un traitement initial empirique contre les SARM n’est pas habituellement conseillé, sauf en cas de preuves cliniques convaincantes (p. ex., contact avec un cas documenté, exposition à une épidémie documentée; prévalence locale documentée par culture > 10% ou 15%). Dans les cas à risque élevé, le triméthoprime/sulfaméthoxazole double (160 mg de triméthoprime/sulfaméthoxazole 800 mg) bid po, la clindamycine 300 à 450 mg po tid, et la doxycycline, 100 mg, po sont des traitements ambulatoires empiriques raisonnables.

Pour les infections plus graves, les patients sont hospitalisés et on administre de l'oxacilline ou de la nafcilline 1 g IV q 6 h, ou une céphalosporine (p. ex., céfazoline IV 1 g q 8 h). En cas d'allergie à la pénicilline ou d'infection suspectée ou confirmée par un SARM, la vancomycine 15 mg/kg IV q 12 h est le médicament de choix ( Résistance aux antibiotiques). La linézolide est une autre option, habituellement pour le traitement des SARM très résistants à la dose de 600 mg IV q 12 h pendant 10 à 14 j. La daptomycine 4 à 6 mg/kg IV 1 fois/j peut être utilisée. Le teicoplanine a un mécanisme d'action similaire à vancomycine. Il est également disponible en dehors des USA pour traiter le SARM; à la dose habituelle de 6 mg/kg en IV q 12 h pour un total de 2 doses, suivi de 6 mg/kg (ou 3 mg/kg) IV ou IM 1 fois/j. L’immobilisation et l’élévation de la zone touchée aident à réduire l’œdème; des pansements humides et frais soulagent localement.

Une cellulite chez un patient présentant une neutropénie nécessite une antibiothérapie empirique antipseudomonas (p. ex., tobramycine 1,5 mg/kg en IV q 8 h et pipéracilline 3 g IV q 4 h) jusqu’aux résultats des hémocultures.

Un patient qui a une cellulite légère causée par des morsures de mammifères peut être traité en ambulatoire par l'amoxicilline/acide clavulanique (en cas d'allergie à la pénicilline, par une fluoroquinolone plus de la clindamycine ou du triméthoprime/sulfaméthoxazole).

La cellulite qui se développe après exposition à l'eau salée ou saumâtre doit être traitée par de la doxycycline, 100 mg po et de la ceftazidime ou une fluoroquinolone. La cellulite causée par l'exposition à l'eau douce doit être traitée par la ceftazidime, le céfépime, ou une fluoroquinolone. Les micro-organismes infectieux probables tendent à être semblables en eau saumâtre et douce (p. ex., Vibrio sp, Aeromonas sp, Shewanella sp, Erysipelothrix rhusiopathiae,Mycobacterium marinum,Streptococcus iniae).

La cellulite de jambe récurrente est prévenue par le traitement concomitant de la teigne des pieds, ce qui élimine souvent la source des bactéries qui résident dans les tissus inflammés macérés. Si ce traitement n'est pas indiqué ou échoue, la récidive de la cellulite peut dans certains cas être prévenue par l'injection de 1,2 million d'unités de benzathine pénicilline IM mensuellement ou par la pénicilline V ou l'érythromycine 250 mg po qid pendant 1 sem/mois. En cas d'échec de ces traitements, il faut se fier à la culture de tissu.

Points clés

  • Les agents pathogènes les plus courants cause de cellulite sont principalement S. pyogenes et S. aureus.

  • Un SARM doit être évoqué, en particulier en cas d'épidémie connue ou de prévalence locale élevée.

  • Différencier la cellulite de jambe de la thrombose veineuse profonde en se basant sur l'existence d'une chaleur et d'une rougeur de la peau et sur l'aspect en peau d'orange ainsi que sur la présence d'une adénopathie.

  • Ne pas effectuer de cultures de peau ou des blessures; cependant, en cas d'infection grave ou compliquée, effectuer des hémocultures et éventuellement des cultures de tissus.

  • Antibiothérapie dirigée contre les bactéries les plus probablement en cause.

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