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Impétigo et ecthyma

Par A. Damian Dhar, MD, JD

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L'impétigo est une infection superficielle cutanée due aux streptocoques et/ou aux staphylocoques, qui déclenchent la formation de bulles ou de croûtes. L'ecthyma est une forme ulcérée d'impétigo.

Il n'existe souvent aucune anomalie prédisposante chez la plupart des patients, mais l'impétigo peut compliquer tout type de lésion cutanée. Les facteurs de risque généraux semblent être un environnement humide, une mauvaise hygiène ou un portage nasopharyngé chronique de staphylocoques ou de streptocoques. L'impétigo peut être bulleux ou non bulleux. Staphylococcus aureus est la principale cause de l'impétigo non bulleux et la cause de tous impétigos bulleux. Les bulles sont provoquées par une toxine desquamante libérée par les staphylocoques. S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) qui ont été isolés dans environ 20% de cas récents d’impétigo.

Symptomatologie de l'impetigo et de l'ecthyma

L'impétigo non bulleux se présente généralement comme des groupes de vésicules ou de pustules qui se rompent et se couvrent d'une croûte mélicérique, couleur miel (exsudat séché de la lésion initiale).

L'impétigo bulleux est similaire, excepté que les vésicules s'agrandissent rapidement pour former des bulles. L'éclatement des bulles expose une plus grandes base, qui se couvre d'un vernis ou d'une croûte de couleur miel.

L'ecthyma est constitué de petits aphtes à l'emporte-pièce, purulents, peu profonds, recouverts de croûtes épaisses et brunâtres, entourés d'un halo érythémateux.

L'impétigo et l'ecthyma provoquent une douleur modérée ou une gêne. Le prurit est fréquent; le grattage peut propager l’infection par inoculation de la peau adjacente et à distance.

Diagnostic de l'impétigo et de l'ecthyma

  • Bilan clinique

Le diagnostic de l'impétigo et de l'ecthyma repose sur un aspect caractéristique. Les cultures des lésions ne sont indiquées que lorsque le patient n'est pas sensible au traitement probabiliste. Le patient qui présente un impétigo récidivant doit faire l'objet d'une culture d'écouvillon nasal. En cas d'infection persistante, une culture à la recherche de SARM doit être pratiquée.

Traitement de l'impétigo et de l'ecthyma

  • Mupirocine, rétapamuline topiques ou acide fusidique

  • Parfois, antibiotiques oraux

Les zones atteintes doivent être nettoyées doucement avec de l'eau et du savon plusieurs fois par jour pour retirer les croûtes. Le traitement d'une forme localisée d'impétigo est une pommade antibiotique telle que la mupirocine tid pendant 7 j ou la retapamuline bid pendant 5 j. Acide fusidique crème à 2% tid à qid jusqu'à ce que les lésions disparaissent est aussi efficace, mais n'est pas disponible aux USA. Les antibiotiques oraux (p. ex., dicloxacilline ou céfalexine 250 à 500 mg qid, 12,5 mg/kg qid chez l’enfant, pendant 10 j) peuvent être nécessaires en cas de lésions étendues ou résistantes; la clindamycine 300 mg po q 6 h ou l'érythromycine 250 mg po q 6 h peuvent être utilisées chez les patients allergiques à la pénicilline, mais la résistance aux deux médicaments représente un problème croissant. Un traitement initial empirique contre les SARM n’est pas habituellement conseillé, sauf en cas de preuves cliniques convaincantes (p. ex., contact avec un cas documenté, exposition à une épidémie documentée; prévalence locale documentée par culture > 10% ou 15%). Le traitement des SARM doit être établi directement par la culture et les résultats de l’antibiogramme; typiquement, clindamycine, et le triméthoprime/sulfaméthoxazole et la doxycycline sont efficaces contre la majorité des souches communes associées aux SARM.

Les alternatives comprennent la reconstitution d'une barrière cutanée normale en cas d'eczéma atopique ou de xérose sous-jacente par l'emploi d'émollients ou de corticostéroïdes locaux, si nécessaire. Les porteurs chroniques de staphylocoques au niveau nasal peuvent recevoir des antibiotiques locaux (de la mupirocine) pendant 1 sem/mois pendant 3 mois consécutifs.

La guérison est habituellement rapide avec un traitement adapté. Le retard au traitement peut entraîner une cellulite, une lymphangite, des furoncles et une hyper- ou une hypopigmentation associées ou non à une cicatrice. L’enfant âgé de 2 à 4 ans est exposé au risque de glomérulonéphrite aiguë si les souches néphritogènes des streptocoques du groupe A sont impliquées; la néphrite semble être plus fréquente dans le Sud des USA que dans d’autres régions. Il est inhabituel que le traitement par des antibiotiques permette de prévenir la glomérulonéphrite post-streptococcique.

Points clés

  • S. aureus est la cause de la plupart des impétigos non bulleux et la cause de tous les impétigos bulleux.

  • Une croûte couleur miel est caractéristique de l'impétigo bulleux et non bulleux.

  • Pour l'impétigo persistant, la culture de la plaie (pour identifier un SARM) et du nez (pour identifier un réservoir nasal causal).

  • Traiter la plupart des cas par des antibiotiques topiques.

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