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Infection sous-cutanée nécrosante

(Fasciite ou cellulite nécrosante)

Par A. Damian Dhar, MD, JD

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L'infection sous-cutanée nécrosante (fasciite nécrosante) est une infection habituellement due à un mélange de micro-organismes aérobies et anaérobies qui entraînent la nécrose du tissu sous-cutané, fascia inclus. Cette infection touche le plus souvent les extrémités et le périnée. Les tissus atteints deviennent rouges, chauds et tuméfiés, rappelant une cellulite sévère ( Cellulite), et la douleur se développe de façon disproportionnée par rapport aux signes cliniques. À défaut de traitement rapide, la zone se gangrène. Les patients sont gravement malades. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et s'appuie sur des éléments en faveur d'une infection foudroyante. Le traitement comprend des produits antimicrobiens et une mise à plat chirurgicale. Le pronostic est défavorable en l'absence d'une prise en charge énergique précoce.

Étiologie

Les infections sous-cutanées nécrosantes résultent typiquement d'une infection à streptocoques du groupe A (p. ex., Streptococcus pyogenes) ou d'un mélange de bactéries aérobies et anaérobies (p. ex., Bacteroides sp). Ces micro-organismes atteignent le tissu sous-cutané à partir d'un ulcère, d'un traumatisme ou d'une infection plus superficielle. Les streptocoques peuvent provenir d'un foyer infectieux distant par la circulation sanguine. La fasciite nécrosante périnéale (également appelée gangrène de Fournier) est habituellement la complication d'une chirurgie récente, d'abcès périrectaux, d'une infection des glandes périurétrales ou d'une infection rétropéritonéale par perforation d'un viscère de l'abdomen. Le diabétique est plus exposé au risque de fasciite nécrosante.

Physiopathologie

La fasciite nécrosante entraîne une ischémie tissulaire par occlusion étendue des petits vaisseaux sous-cutanés. L'occlusion des vaisseaux entraîne un infarcissement cutané et sa nécrose, qui favorise la croissance des micro-organismes anaérobies stricts (p. ex., Bacteroides) tout en favorisant le métabolisme anaérobie des bactéries aéro-anaérobie facultatives (p. ex., Escherichia coli), ce qui aboutit à la gangrène. Le métabolisme anaérobie produit un dégagement d'hydrogène et d'azote qui sont des gaz relativement insolubles qui s'accumulent dans les tissus sous-cutanés.

Symptomatologie

Le principal symptôme est une douleur intense. En cas de sensibilité normale, une douleur disproportionnée par rapport aux signes cliniques peut être un indice précoce. Cependant, dans les zones dénervées par une neuropathie périphérique, elle peut être minime ou absente. Le tissu sous-cutané est rouge, chaud et tuméfié puis rapidement, et de couleur anormale. Des bulles, un crépitement sous-cutané (provenant des gaz issus des tissus mous) et une gangrène se développent. Les plans sous-cutanés (dont l'aponévrose adjacente) se nécrosent, avec une large extension aux tissus environnants. Les muscles sont initialement indemnes. L'état général du patient est altéré, avec fièvre élevée, tachycardie, confusion mentale allant jusqu'au coma et hypotension. Le patient peut être bactériémique ou en choc septique et avoir besoin d'une réanimation notamment hémodynamique. Un choc toxique streptococcique peut se développer.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Hémocultures et culture de la plaie

Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique et est confirmé par les examens complémentaires par une leucocytose, la présence de gaz dans les tissus mous à la rx, hémocultures positives et un état hémodynamique et métabolique altéré.

Les infections sous-cutanées nécrosantes doivent être différenciées des infections des tissus mous à clostridium, où une cellulite, une myosite et une myonécrose peuvent survenir ( Infections clostridiennes des tissus mous). Ces infections sont anaérobies. La cellulite à anaérobies produit beaucoup de gaz sous-cutanés, mais peu de douleur, d’œdème ou d’anomalie cutané; elle ne migre que très rarement dans le muscle. La myosite nécrosante se manifeste par une fièvre, des douleurs et une augmentation de volume musculaire sans modification précoce de la peau; plus tard, la peau peut développer une rougeur, une chaleur, un purpura, et des bulles.

Pronostic

La mortalité est d’environ 30%. Les facteurs de mauvais pronostic sont l'âge avancé, l'existence de comorbidités, un diagnostic et un traitement tardifs et une mise à plat chirurgicale insuffisante.

Traitement

  • Un débridement chirurgical

  • Des antibiotiques

  • Une amputation si nécessaire

Le traitement de la fasciite nécrosante est principalement chirurgical qui ne doit pas être retardé par des examens diagnostiques. Des antibiotiques IV sont associés, comprenant habituellement 2 molécules ou plus, mais les protocoles varient selon l'examen bactériologique avec coloration de Gram et les résultats des cultures bactériennes (p. ex., pénicilline G 4 millions d'unités q 4 h associées à la clindamycine 600 à 900 mg q 8 h ou la ceftriaxone 2 g q 12 h). La présence de bulles, d'ecchymoses, de zones collectées, d'un crépitement ou le caractère systémique de l'infection nécessitent l'exploration chirurgicale immédiate et le débridement de la zone infectée. L'incision initiale doit être étendue jusqu'à ce qu'il ne soit plus possible de séparer la peau et le tissu sous-cutané du fascia profond avec le doigt ou l'aide d'un instrument. L’erreur la plus fréquente est une intervention chirurgicale insuffisante; il faut répéter l’opération q 1 à 2 j, avec une incision ultérieure et, au besoin, le débridement doit être effectué régulièrement. L'amputation d'un membre peut s'avérer nécessaire.

Pièges à éviter

  • Si les signes suggèrent une infection nécrosante sous-cutanée, prendre des dispositions pour un traitement chirurgical sans délai et mettre en place un traitement par liquide et antibiothérapie IV.

Un remplissage vasculaire avec des solutés IV peut être nécessaire, que ce soit avant ou après l'intervention. Le choix de l'antibiothérapie doit être adapté à l'examen direct (avec coloration de Gram) et à la culture des tissus prélevés en per-opératoire. La thérapie par O2 hyperbare comme traitement adjuvant peut également être utile; cependant, la preuve de son efficacité n'est pas concluante. Les immunoglobulines IV ont été suggérées dans le syndrome de choc toxique streptococcique avec infection sous-cutanée nécrosante.

Points clés

  • Une infection sous-cutanée nécrosante peut se développer à partir d'un ulcère contigu, d'une infection ou d'une dissémination hématogène ou après un traumatisme.

  • Évoquer une infection sous-cutanée nécrosante en cas de signes caractéristiques ou de douleur hors de proportion avec les signes cliniques, en particulier chez les diabétiques ou en cas d'autres facteurs de risque.

  • Organiser le traitement chirurgical tout en instituant un traitement par liquides IV et une antibiothérapie, sans attendre d'effectuer les examens.

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