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Candidose (cutanéomuqueuse)

Par Denise M. Aaron, MD, Dartmouth-Hitchcock Medical Center

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La candidose (moniliase) est une infection cutanée due à Candida sp, le plus souvent Candida albicans. Les infections peuvent se produire n'importe où et sont plus fréquentes au niveau des plis cutanés et des espaces interdigitaux, sur les organes génitaux, les cuticules et la muqueuse buccale. La symptomatologie est variable selon la localisation. Le diagnostic repose sur l'aspect clinique et l'examen de squames cutanées dans une goutte d'hydroxyde de K. Le traitement repose sur des substances asséchant la peau et des antimycosiques.

La plupart des infections candidosiques atteignent la peau et les muqueuses, mais une candidose invasive est fréquente chez le patient immunodéprimé, mettant en jeu le pronostic vital. La candidose systémique est Mycoses. La candidose vulvovaginale est discutée ailleurs.

Étiologie

Candida est un groupe d'environ 150 espèces de levures. C. albicans est responsable d'environ 70 à 80% de toutes les infections à Candida. D'autres espèces importantes sont C. glabrata,C. tropicalis,C. krusei, et C. dubliniensis.

Candida est une levure cosmopolite mais qui subsiste en saprophyte sur la peau et les muqueuses jusqu'à ce que l'humidité, la chaleur, les modifications locales et les défenses immunitaires procurent un environnement favorable à son développement. Les facteurs de risque de candidose comprennent

  • Une température élevée

  • Des vêtements étroits et serrés

  • Une mauvaise hygiène

  • De rares changements de couches ou de vêtements chez l'enfant et les patients âgés

  • Une flore altérée par un traitement antibiotique

  • Des maladies inflammatoires (p. ex., psoriasis) qui se produisent dans les plis cutanés

  • Une immunosuppression résultant de corticostéroïdes et les immunosuppresseurs, la grossesse, le diabète, d'autres endocrinopathies (p. ex., maladie de Cushing, insuffisance surrénalienne, hypothyroïdie), dyscrasies hématologiques ou des anomalies des lymphocytes T

La candidose apparaît le plus souvent dans les zones de plis, telles que les aisselles, l'aine et les plis interfessiers (p. ex., érythème fessier du nourrisson) et dans les espaces interdigitaux, au niveau du gland et des plis sous-mammaires. La candidose vulvovaginale est fréquente chez la femme. Une infection candidosique des ongles et une paronychie peuvent apparaître après des soins manucures incorrectement effectués et chez les personnes travaillant en cuisine et d'autres dont les mains sont continuellement exposées à l'eau ( Onychomycose). Chez les sujets obèses les infections candidosiques peuvent être observées sous le pannus (pli abdominal). Une candidose oropharyngée est un signe fréquent d'infection locale ou de déficit immunitaire systémique.

La candidose cutanéomuqueuse chronique est une infection chronique, touchant généralement les ongles, la peau, l'oropharynx. Le patient présente une anergie cutanée à Candida, l'absence de réponse proliférative à l'Ag Candida (mais avec des réponses prolifératives normales aux autres mitogènes) et des réponses Ac correctes à Candida et à d'autres Ag. La candidose cutanéomuqueuse chronique peut survenir comme une maladie autosomique récessive associée à une hypoparathyroïdie et à une maladie d'Addison (syndrome d'endocrinopathie candidosique [Candida]).

Symptomatologie

Les intertrigos se manifestent comme des lésions érythémateuses, prurigineuses, bien délimitées, de taille et de formes variées; un érythème peut être difficile à détecter chez les patients à peau foncée. Les plaques de départ peuvent s'entourer de papules et de pustules adjacentes satellites. La candidose péri-anale produit des dépôts blanchâtres et un prurit anal. La candidose vulvovaginale entraîne un prurit et des leucorrhées ( Vaginite candidosique).

L'infection à Candida est une cause fréquente de panaris chroniques, qui se manifestent par un gonflement rouge douloureux péri-unguéal. Les infections sous-unguéales sont caractérisées par le décollement distal d'un ou de plusieurs ongles de la main (onycholyse) associé à une anomalie de coloration de la zone sous-unguéale qui devient blanche ou jaune ( Paronychie aiguë).

La candidose oropharyngée se manifeste par des plaques blanches sur les muqueuses buccales qui peuvent saigner au contact et donner un goût métallique aux aliments ( Interprétation des signes).

La perlèche est la candidose des coins de la bouche, qui provoque des craquelures et des fissures minuscules. Elle peut être due à un léchage chronique de la lèvre, au fait de sucer son pouce, au port de prothèses dentaires mal ajustées ou d'autres pathologies qui rendent les coins de la bouche suffisamment humide pour que la levure puisse se développer.

La candidose cutanéomuqueuse chronique est constituée de lésions rouges et pustuleuses, épaisses et recouvertes de croûtes rappelant le psoriasis, siégeant principalement sur le front et le nez et toujours associées à une candidose chronique buccale.

Diagnostic

  • Aspect clinique

  • Montages humides sous hydroxyde de potassium

Le diagnostic repose sur l'aspect clinique et sur la mise en évidence des levures et des pseudo-filaments dans les prélèvements cutanés, obtenus par grattage, mis dans une goutte d'hydroxyde de K. Une culture positive seule n'est pas habituellement significative car le Candida est omniprésent.

Traitement

  • Parfois, des agents asséchants

  • Antifongiques locaux ou oraux

L'intertrigo est traité par des substances séchant la peau selon les besoins (p. ex., compresses imbibées de solution de Burow appliquées pendant 15 à 20 min sur les lésions suintantes) et les antimycosiques locaux (v. Options thérapeutiques des infections mycosiques superficielles*). Les formules en poudre sont également utiles (p. ex., miconazole en poudre bid pendant 2 à 3 semaines). Le fluconazole 150 mg po 1 fois/semaine pendant 2 à 4 semaines peut être utilisé dans la candidose des intertrigos; des agents antimycosiques topiques peuvent être utilisés en même temps.

Options thérapeutiques des infections mycosiques superficielles*

Médicaments

Formulations

Utilisations

Allylamines

Solution d'amorolfine à

5%

Teigne unguéale

Naftifine crème ou gel à

1%

Dermatophytoses, candidoses cutanées

Terbinafine crème ou solution à

Topique: crème ou solution à 1%

Dermatophytoses

Oral: comprimé à 250 mg

Benzylamine

Buténafine

crème à 1%

Dermatophytoses

Imidazolés

Butoconazole

2%

Candidose vulvovaginale

Clotrimazole

En traitement local: crème, lotion ou solution à 1%; suppositoires vaginaux à 100, 200 et 500 mg

Dermatophytoses, candidoses (oropharyngées, cutanées, vulvovaginales)

Oral: 10 mg pastilles

Econazole

1%

Dermatophytose, candidose cutanée, pityriasis versicolor

Fluconazole

50 et 200 mg/5 mL; comprimés à 50, 100, 150 et 200 mg

Candidose (vulvovaginale, cutanée, oropharyngienne)

Itraconazole

gélule à 100 mg, solution à 10 mg/mL

Teigne unguéale, autres onychomycoses

Kétoconazole

crème à 2%, shampooing à 1 et à 2%; comprimés à 200 mg

Dermatophytoses, candidoses cutanées

Miconazole

liquide à 1 à 2% (aérosol), poudre à 2% (aérosol), crème et lotion à 1 à 2%, solution à 1%, poudre ou teinture à 2%; ovules vaginaux à 100 ou 200 mg

Dermatophytoses, candidose (cutanée, vulvovaginale)

Oxiconazole

1%

Dermatophytoses, pityriasis versicolor

Sulconazole

1%

Dermatophytoses, pityriasis versicolor

Terconazole

crème à 0,4% et 0,8%; suppositoires à 80 mg

Candidose vulvovaginale

Tioconazole

pommade à 6,5%

Candidose vulvovaginale

Polyène

Nystatine

Locale: crème, pommade, poudre ou ovules à 100 000 U/g

Candidose (oropharyngienne, cutanée)

Oral: suspension à 100 000 U/mL, comprimés à 500 000 U

Divers

Carbolfuchsine

Solution

Dermatophytoses chroniques, intertrigo

Ciclopirox

gel à 0,77%, solution de vernis à 8%

Dermatophytoses, candidoses, tinea versicolor, onychomycose

Clioquinol crème à

3%

Dermatophytoses

Violet de gentiane solution à

1 ou 2%

Dermatophytoses, en particulier la teigne des pieds, parfois la candidose

Griséofulvine

Comprimés à 125, 165, 250, 330, et 500 mg

Dermatophytoses

Tolnaftate

Liquide à 1%, poudre, spray aérosol ou liquide, crème, ou solution

Dermatophytoses, pityriasis versicolor

Zinc

Solution d'undécylénate/acide undécylénique à

25%, teinture à 10%

Dermatophyties superficielles (p. ex., teigne des pieds)

*Les avantages d'un médicament topique sur un autre pour la plupart des infections ne sont pas clairs. En ce qui concerne les infections cutanées, les allylamines ont une efficacité satisfaisante contre les dermatophytes mais une efficacité plus faible contre Candida; les imidazolés ont une meilleure activité contre les dermatophytes et Candida. Les effets indésirables sont rares, mais toutes les substances antimycosiques topiques peuvent provoquer une irritation de la peau, des brûlures, des dermatites de contact. Les doses de médicaments peuvent varier selon les indications

Les antifongiques oraux peuvent provoquer une hépatite et une neutropénie. Le suivi périodique de la fonction hépatique et de la NFS est recommandé lorsque des antifongiques oraux (p. ex., itraconazole, terbinafine) sont possible pendant > 1 mois.

Des interactions pharmacologiques peuvent se produire. Par exemple, l'itraconazole peut interagir avec l'iovastatine, le midazolam, la simvastatine et le triazolam. La cisapride, le dofétilide, le pimozide ou la quinidine ne doivent pas être utilisés avec l'itraconazole; la prise de ces médicaments avec l'itraconazole peut causer des troubles du rythme cardiaque.

Le traitement d'une candidose fessière nécessite des changements plus fréquents de couches, l'utilisation de couches jetables super ou ultra absorbantes et d'une crème imidazolée bid. La nystatine po reste une éventualité utile chez les nourrissons qui présentent une candidose oropharyngée associée; 1 mL de suspension (100 000 unités/mL) est placé dans chaque poche buccale qid.

Le panaris à Candida est traité en protégeant la zone atteinte de l'humidité et avec des antimycosiques topiques ou oraux. Ces infections sont souvent résistantes aux traitements.

La candidose buccale peut être traitée en dissolvant 1 pastille de clotrimazole à 10 mg dans la bouche 4 à 5 fois/j pendant 14 j. Une autre option est la suspension orale de nystatine (4 à 6 mL d'une solution de 100 000 unités/mL) gardée dans la bouche aussi longtemps que possible puis avalée ou crachée 3 à 4 fois/j, en continuant pendant 7 à 14 j après que les symptômes et les signes se soient amandés. Un antifongique systémique peut également être utilisé (p. ex., fluconazole 200 mg po le premier jour, puis 100 mg po 1 fois/j pendant 2 à 3 semaines par la suite).

La candidose cutanéomuqueuse chronique exige un traitement antifongique oral au long cours par kétoconazole 400 mg 1 fois/j ou itraconazole 200 mg 1 fois/j.

Points clés

  • Candida sont des commensaux de la flore cutanée normale qui peuvent devenir infectieux dans certaines conditions (p. ex., humidité excessive, altération de la flore normale, immunosuppression de l'hôte).

  • Evoquer une candidose en cas d'érythème, de desquamation, de plaques prurigineuses dans des zones intertrigineuses et de lésions des muqueuses, autour des ongles, ou des coins de la bouche.

  • Si l'aspect clinique n'est pas diagnostique, essayer d'identifier des levures et des pseudo-filaments dans les prélèvements d'une lésion obtenus par grattage et placés dans une goutte d'hydroxyde de K.

  • Traiter la candidose intertrigineuse par un agent de séchage et un antifongique topique.

  • Traiter la plupart des érythèmes fessiers par de fréquents changements de couches jetables absorbantes et une crème imidazolée.

  • Traiter la candidose orale par des pastilles de clotrimazole, des suspensions orales de nystatine, ou un antifongique par voie orale.

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