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Verrues

(Verrucae vulgaris)

Par James G. H. Dinulos, MD, Clinical Associate Professor of Surgery (Dermatology Section);Clinical Assistant Professor of Dermatology, Geisel School of Medicine at Dartmouth;University of Connecticut

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Les verrues sont des lésions épidermiques fréquentes et bénignes provoquées par l'infection à papillomavirus humain. Elles peuvent apparaître n'importe où sur le corps et présenter des morphologies variées. Le diagnostic repose sur l'examen clinique. Les verrues guérissent habituellement de façon spontanée, mais peuvent être traitées par exérèse, cautérisation, cryothérapie, azote liquide, agents locaux ou par des injections.

Les verrues sont extrêmement répandues dans la population; et affectent tous les âges, mais elles sont des plus fréquentes chez l'enfant et rares chez la personne âgée.

Étiologie

Les verrues sont provoquées par une infection à papillomavirus humain (HPV); il existe plus de 100 sous-types d’HPV. Les traumatismes et la macération favorisent l'inoculation épidermique initiale. La dissémination peut alors survenir par auto-inoculation. Divers facteurs locaux et généraux peuvent influencer l’extension; le patient immunodéprimé (en particulier atteint du VIH ou transplanté rénal) a un risque plus grand de développer des lésions généralisées qui sont difficiles à traiter. L’immunité humorale fournit une résistance à l’infection par l’HPV; bien que l’immunité cellulaire participe à la régression de l’infection établie.

Symptomatologie

Les verrues sont classées selon leur aspect clinique et leur topographie; différentes formes sont liées à différents types de HPV (pour les manifestations inhabituelles, Variantes des verrues). La plupart des types sont habituellement asymptomatiques. Cependant, certaines verrues sont douloureuses, de sorte que celles qui sont sur des surfaces porteuses (p. ex., la plante des pieds) peuvent provoquer une légère douleur.

Variantes des verrues

Forme clinique

Type de papillomavirus humain

Description

16, 18, 33, 39

Papules verruqueuses plates et brunes sur la vulve et le pénis (lésion bénigne)

Tumeur de Buschke-Löwenstein

6, 11

Grandes tumeurs en forme de chou-fleurs sur la surface anogénitale

Verrue du boucher (ou du manipulateur de viandes)

7

Verrues vulgaires, généralement bénignes, qui apparaissent sur les mains des personnes qui travaillent au contact de la viande

Ont plus souvent une forme de chou-fleur que les verrues vulgaires

Épidermodysplasie verruciforme

1–5, 7–9, 10, 12, 14, 15, 17–20, 23–25, 36, 47, 50

Prédisposition héréditaire rare à développer une infection étendue par le HPV et souvent un cancer de la peau (tel qu'un carcinome épidermoïde) dès la vingtaine

77

Est considéré comme un carcinome malphigien bien différencié

Hyperplasie épithéliale focale orale (maladie de Heck)

13, 32

Multiples papules pales à sommet plat d'aspect pavimenteux dans la muqueuse de la bouche

Bénigne

Verrues chez les patients transplantés rénaux

75–77

Sont souvent multiples et difficiles à traiter

*Les femmes atteintes et les partenaires féminines des patients atteints doivent être fréquemment examinées à la recherche de cancer du col de l'utérus.

HPV = human papillomavirus (virus du papillome humain).

Verrues vulgaires

Les verrues vulgaires (verrucae vulgaris) sont provoquées par les virus HPV types 1, 2, 4, 27 et 29. Elles sont habituellement asymptomatiques, mais sont parfois légèrement douloureuses, lorsqu'elles sont localisées sur une surface supportant un poids (p. ex., la plante des pieds). Les verrues communes sont des nodules bien délimités, rugueux, ronds ou irréguliers, de consistance ferme, de couleur gris pâle, jaune, marron ou gris noir, de 2 à 10 mm de diamètre. Ils apparaissent le plus souvent dans des régions soumises aux traumatismes (p. ex., doigts, coudes, genoux, visage), mais peuvent se propager ailleurs. Les variantes avec une forme inhabituelle (p. ex., pédiculées ou d'aspect en chou-fleur) siègent préférentiellement sur la tête et le cou, particulièrement sur le cuir chevelu et la barbe.

Verrues filiformes

Les verrues filiformes sont de petites excroissances étroites, allongées, visibles habituellement sur les paupières, le visage, le cou ou les lèvres. Elles sont habituellement asymptomatiques. Cette variante, morphologiquement différente de la verrue commune, est bénigne et facile à traiter.

Verrues planes

Les verrues planes, provoquées par les virus HPV de types 3, 10, 28 et 49 sont des papules lisses, à sommet plat, jaune brun, rose ou couleur chair situées en général sur le visage et le long des cicatrices de grattage; elles sont plus fréquentes chez l’enfant et le jeune adulte et se développent par auto-inoculation. Elles n'entraînent généralement aucun symptôme mais sont habituellement difficiles à traiter.

Verrues palmaires et plantaires

Les verrues palmaires et plantaires, provoquées par le virus HPV type 1, sont des verrues apparaissant sur les paumes des mains et les plantes des pieds; elles sont aplaties par la pression et entourées d'hyperkératose. Elles sont souvent douloureuses et peuvent gêner la marche et la station debout. Ils se distinguent des cors et durillons par leur tendance à saigner de façon punctiforme lorsque leur surface est détergée.

Verrues mosaïques

Les verrues en mosaïque constituent des plaques formées par la coalescence de multiples petites verrues plantaires très rapprochées. Comme les autres verrues plantaires, elles sont douloureuses.

Verrues périunguéales

Les verrues péri-unguéales se manifestent par une peau épaissie, fissurée et semblable à du chou-fleur autour de l'ongle. Elles sont généralement asymptomatiques, mais les fissures provoquent des douleurs à mesure que les verrues augmentent de volume. Le patient perd fréquemment la cuticule et est sujet àune paronychie. Les verrues périunguéales sont plus fréquentes chez le patient qui se ronge les ongles ou dont l'activité implique que ses mains soient mouillées de façon chronique, comme les employés chargé du lavage de la vaisselle et les barmen.

Verrues génitales

Les verrues génitales se manifestent par des papules discrètes et plates ou à base large et lisse ou veloutées ou des excroissances pédiculées sur les régions périnéale, périrectale, labiale et pénienne. L'infection par des types d'HPV à haut risque (notamment les types 16 et 18) est la cause principale du cancer du col de l'utérus. Ces verrues sont habituellement asymptomatiques. Les verrues périrectales sont souvent cause de prurit.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Rarement biopsie

Le diagnostic de verrue repose sur l'aspect clinique; la biopsie est rarement nécessaire. Un signe cardinal des verrues est l'absence de plis cutanés sur leur surface et la présence de petits points noirs (capillaires thrombosés) ou d'hémorragie lorsqu'elles sont rasées.

Pièges à éviter

  • Si nécessaire, confirmer le diagnostic de verrue en rasant sa surface pour révéler les capillaires thrombosés sous la forme de points noirs.

Le diagnostic différentiel des verrues comprend les éléments suivants:

  • Les cors: peuvent effacer les plis cutanés mais il n'y a pas de capillaires thrombosés lorsqu'ils sont rasés

  • Lichen plan: peut simuler les verrues planes, mais peut être accompagné de lésions buccales en dentelle et de stries de Wickham et peut être disposé symétriquement

  • Kératose séborrhéique: peut sembler plus "posée sur la peau", être pigmentée et comprendre des kystes cornés remplis de kératine

  • Molluscum pendulum (achrocordons): ils peuvent être pédiculés, plus lisses et de couleur plus claire que les verrues

  • Carcinome malpighien: il peut être ulcéré, persistant et se développer de façon irrégulière

Le typage ADN du virus est disponible dans certains centres médicaux, mais il n'est généralement pas nécessaire.

Pronostic

De nombreuses verrues régressent spontanément (en particulier les verrues communes); d’autres persistent pendant des années et récidivent au même endroit ou à d'autres endroits, même après traitement. Les facteurs influençant la récidive semblent être liés à l'état immunitaire global du patient ainsi qu'à des facteurs locaux. Le patient soumis à un traumatisme local (p. ex., sportifs, mécaniciens, bouchers) peut développer des infections à HPV rebelles et récidivantes. L'infection génitale à HPV a un potentiel malin. Cependant, la transformation maligne n'est généralement pas observée dans les verrues cutanées induites par un HPV, sauf chez les patients immunodéprimés.

Traitement

  • Les topiques irritants (p. ex., l'acide salicylique, la cantharidine, la résine de podophylline)

  • Les méthodes destructrices (p. ex., cryochirurgie, électrocautère, curetage, exérèse, laser)

Il n'y a pas d'indications fermes pour le traitement des verrues. Un traitement doit être envisagé pour les verrues qui sont cosmétiquement inacceptables, dans des endroits qui perturbent la fonction, ou sont douloureux. Les patients doivent être motivés à adhérer au traitement, ce dernier pouvant nécessiter d'être administré pendant une période prolongée et ils peuvent être inefficaces. Les traitements sont moins efficaces chez les patients présentant un déficit immunitaire.

Le mécanisme de nombreux irritants vise à stimuler une réponse immunitaire contre HPV. De tels irritants comprennent acide salicylique, acide trichloracétique, 5-fluorouracile, résine de podophylline, trétinoïne et cantharidine.

L’imiquimod en crème à 5% en application locale induit la production locale de cytokines antivirales par les cellules de la peau. Le cidofovir local, les vaccins anti-HPV et l'immunothérapie de contact (p. ex., acide squarique, ester dibutyle et l'allergène de Candida) ont été utilisés pour traiter les verrues. Les verrues peuvent d'abord être trempées dans l'eau chaude à 45° C pendant 30 min ≥ 3 fois/semaine. Une fois que la peau a trempé, elle est plus perméable aux médicaments topiques.

Les traitements oraux comprennent la cimétidine (dont l'efficacité est douteuse), l'isotrétinoïne et le zinc. On peut également utiliser le cidofovir IV. Dans la plupart des cas, les modalités thérapeutiques doivent être associées pour augmenter la probabilité de succès. Des effets antiviraux directs peuvent être obtenus par injection intralésionnelle de bléomycine et d'interféron-alpha-2b, mais ces traitements sont réservés aux verrues les plus rebelles.

Ces médicaments peuvent être utilisés en association avec une méthode destructive (p. ex., cryochirurgie, électrocoagulation, curetage, excision, laser) parce que même si une verrue peut être éliminée physiquement par une méthode destructrice, le virus peut rester dans les tissus et provoquer une récidive.

Verrues vulgaires

Chez l'hôte immunodéprimé, les verrues vulgaires régressent habituellement spontanément en 2 à 4 ans, mais elles persistent parfois pendant de nombreuses années. Il existe de nombreux traitements. Les méthodes destructrices comprennent l'électrocoagulation, la cryochirurgie à l'azote liquide et la chirurgie au laser. Les préparations d'acide salicylique sont également fréquemment utilisées.

Le choix de la méthode dépend de la localisation et de l'importance de la lésion.

L'agent local le plus fréquemment utilisé est l'acide salicylique. L'acide salicylique est disponible en liquide, en moulage ou imprégné sur du ruban. Par exemple, de l’acide salicylique liquide à 17% peut être utilisé sur les doigts et de l’acide salicylique en emplâtre à 40% peut être utilisé sur les plantes des pieds. Le patient applique l'acide salicylique sur ses verrues la nuit et le laisse agir pendant 8 à 48 h selon la localisation.

La cantharidine peut être administrée seule ou en association (1%) avec de l’acide salicylique (30%) et de la podophylline (5%) dans une base de collodion. La cantharidine seule est enlevée avec du savon et de l’eau au bout de 6 h; la cantharidine avec de l'acide salicylique ou de la podophylline doit être enlevée au bout de 2 h. Plus ces agents sont laissés au contact de la peau, plus importante sera la réponse phlycténulaire.

La cryochirurgie est douloureuse, mais extrêmement efficace. L'électrodessiccation avec curetage et/ou la chirurgie laser sont efficaces et sont indiquées pour des lésions isolées, mais peuvent laisser une cicatrice. On observe une récidive ou l’apparition de nouvelles chez près de 35% des patients dans un délai de 1 an, si bien que les techniques laissant des cicatrices doivent être évitées le plus possible afin d'éviter une accumulation de cicatrices multiples. Lorsque cela est possible, les traitements des cicatrices sont réservés aux zones sans importance du point de vue cosmétique et aux verrues récalcitrantes.

Verrues filiformes

Le traitement des verrues filiformes consiste dans l'ablation avec une lame de bistouri, des ciseaux, un curetage ou à l'azote liquide. L'azote liquide doit être appliqué de telle sorte qu'une surface allant jusqu'à 2 mm de peau entourant la verrue devienne blanche. L'altération cutanée apparaît lorsque la peau dégèle, ce qui prend habituellement 10 à 20 s. Des phlyctènes peuvent survenir 24 à 48 h après un traitement par azote liquide. On doit être prudent lorsqu'on traite de façon cosmétique des endroits sensibles, tels que visage et cou, car une hypo- ou une hyperpigmentation se produit fréquemment après un traitement par azote liquide. Le patient qui a la peau foncée peut développer une dépigmentation permanente.

Verrues planes

Le traitement des verrues planes est difficile, et les verrues planes sont souvent plus durables que les verrues vulgaires, et elles sont récalcitrantes aux traitements, et, dans les zones cosmétiquement importantes, les méthodes les plus efficaces (destructrices) sont moins souhaitables. Le traitement de première ligne habituel est basé sur une application quotidienne de trétinoïne (acide rétinoïque en crème à 0,05%). Lorsque la desquamation est insuffisante pour éliminer la verrue, un autre produit irritant (p. ex., peroxyde de benzoyle à 5%) ou la crème à l’acide salicylique à 5% peut être appliqué séquentiellement avec la trétinoïne. L’imiquimod en crème à 5% peut être utilisé seul ou en association avec des médicaments locaux ou des mesures destructrices. Le 5-fluorouracile local (crème à 1% ou à 5%) peut également être utilisé.

Verrues plantaires

Le traitement des verrues plantaires consiste en une imprégnation intensive avec de l’acide salicylique à 40% en emplâtre maintenu en place pendant plusieurs jours. La verrue est ensuite débridée lorsqu'elle est humide et ramollie, puis détruite par le froid ou en utilisant des produits caustiques (p. ex., acide trichloracétique à 30 à 70%). Autres traitements destructeurs (p. ex., laser à CO2, laser pulsé à colorant, divers acides) sont souvent efficaces.

Verrues périunguéales

Le traitement associant azote liquide et imiquimod en crème à 5%, trétinoïne ou acide salicylique est efficace et habituellement plus sûr que l'azote liquide ou la cautérisation.

Pièges à éviter

  • Il convient de prendre garde en traitant les verrues péri-unguéales et latérales des doigts parce que l'azote liquide agressif et la cautérisation peuvent causer une déformation permanente de l'ongle et rarement des lésions nerveuses.

Verrues rebelles

De nombreuses méthodes, dont l'efficacité à long terme et les risques ne sont pas encore bien connus, sont disponibles pour le traitement des verrues rebelles. L’injection intralésionnelle de petites quantités d’une solution de bléomycine à 0,1% en solution physiologique guérit souvent les verrues plantaires et périunguéales récalcitrantes. Cependant, les doigts ayant reçu l'injection peuvent développerun syndrome de Raynaud ou des lésions vasculaires (en particulier lorsque l'injection est faite à la base du doigt), il faut donc prendre des précautions. L'interféron, en particulier l'interféron-alpha, injecté dans la lésion (3 fois/semaine pendant 3 à 5 semaines) ou en IM, a également permis de faire disparaître des verrues cutanées et génitales rebelles. Parfois, les verrues disséminées se résorbent ou guérissent avec de l'isotrétinoïne ou de l'acitrétine po. Le vaccin contre le HPV s'est avéré utile pour les verrues récalcitrantes chez l'enfant, mais l'efficacité de cette intervention n'est pas prouvée (1).

Références pour le traitement

  • 1. Abeck D, Fölster-Holst R: Quadrivalent human papillomavirus vaccination: A promising treatment for recalcitrant cutaneous warts in children. Acta Derm Venereol 95(8):1017–1019, 2015. doi: 10.2340/00015555-2111.

Points clés

  • Les verrues cutanées sont provoquées par des papillomavirus humains, elles sont très fréquentes et prennent de multiples formes.

  • La diffusion a lieu habituellement par auto-inoculation et est facilitée par un traumatisme et une macération.

  • La plupart des verrues sont asymptomatiques, mais peuvent être légèrement douloureuses à la pression.

  • La plupart des verrues disparaissent spontanément, notamment les verrues vulgaires.

  • Lorsqu'indiqués, les traitements comprennent fréquemment des irritants topiques (p. ex., acide salicylique, cantharidine, résine de podophylline) et/ou des méthodes destructives (p. ex., cryochirurgie, électrochirurgie, curetage, exérèse, laser).

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