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Prurit

Par Robert J. MacNeal, MD, Dermatology Associates, Maine Medical Center

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Le prurit est un symptôme qui peut provoquer un inconfort significatif. C'est une des causes les plus fréquentes de consultation dermatologique. Le prurit provoque un grattage, qui peut provoquer une inflammation et des lésions cutanées et de possibles infections secondaires. La peau peut devenir lichénifiée, squameuse et excoriée.

Physiopathologie

Le prurit peut être déclenché par divers stimuli, dont un léger toucher, des vibrations ou des fibres de laine. Le prurit est provoqué par un grand nombre de médiateurs chimiques et de mécanismes différents. L'existence de neurones sensoriels périphériques spécifiques responsables de la médiation de la sensation de prurit a été récemment démontrée. Ces neurones sont distincts de ceux qui répondent au toucher léger ou à la douleur; ils contiennent un récepteur, MrgA3, dont la stimulation provoque la sensation de prurit.

Médiateurs

L'histamine est une des médiateurs les plus significatifs. Elle est synthétisée et emmagasinée dans des mastocytes dans la peau et est libérée en réponse à différents stimuli. D'autres médiateurs (p. ex., neuropeptide) peuvent soit entraîner la libération de l'histamine soit agir comme pruritogènes eux-mêmes, expliquant ainsi pourquoi les antihistaminiques améliorent certains cas de prurit et pas d'autres. Les opiacés ont un effet pruritogène central et agissent aussi par une stimulation périphérique du prurit médié par l'histamine.

Mécanismes

Il existe 4 mécanismes à l’origine du prurit:

  • Dermatologique, classiquement provoqué par des processus inflammatoires ou pathologiques (p. ex., urticaire, eczéma)

  • Systémique, lié à des maladies des organes autres que la peau (p. ex., cholestase)

  • Neuropathique, lié à des troubles du SNC ou dans le système nerveux périphérique (p. ex., sclérose en plaques)

  • Psychogène, lié à des pathologies psychiatriques

Un prurit intense stimule un grattage vigoureux, qui à son tour peut provoquer des affections cutanées secondaires (p. ex., inflammation, excoriation, infection), qui peuvent aggraver le prurit via la destruction de la barrière cutanée. Bien que le grattage puisse temporairement soulager la sensation de prurit en activant les circuits neuronaux inhibiteurs, il provoque également une amplification du prurit au niveau du cerveau et exacerbe ainsi le cycle grattage-prurit.

Étiologie

Le prurit peut être un symptôme d'une affection cutanée primitive ou, moins fréquemment, d'une maladie systémique. En outre, des médicaments peuvent provoquer un prurit (voir Causes de prurit).

Dermatoses

De nombreuses dermatoses provoquent un prurit. Les plus fréquentes comprennent

Troubles systémiques

Dans les troubles systémiques, un prurit peut survenir avec ou sans lésions cutanées. Cependant, lorsque le prurit est évident en l'absence de toute lésion cutanée identifiable, des troubles systémiques et l'effet de médicaments doivent être plus sérieusement envisagés. Les maladies générales sont moins fréquemment une cause de prurit que les dermatoses, mais certaines des causes les plus fréquentes comprennent

  • Une réaction allergique (p. ex., à des aliments, des médicaments, des morsures et des piqûres)

  • Cholestase

  • Maladie rénale chronique

Les causes systémiques moins fréquentes de prurit comprennent l'hyperthyroïdie, l'hypothyroïdie, le diabète, la carence martiale, la dermatite herpétiforme et la polyglobulie essentielle.

Médicaments

Des médicaments peuvent provoquer un prurit par une réaction allergique ou par un déclenchement direct de libération d'histamine (le plus souvent morphine, certains agents de contraste en IV).

Causes de prurit

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Dermatoses primitives

Présence d'érythème, possible lichénification, kératose pilaire simple, xérosis, lignes de Dennie-Morgan, paumes hyperlinéaires

Habituellement, antécédents familiaux d'atopie ou de dermatite chronique récurrente

Bilan clinique

Dermatite secondaire à un contact avec un allergène; érythème, vésicules

Bilan clinique

Dermatophytose (p. ex., teigne du cuir chevelu, teigne du corps, teigne inguinale, teigne des pieds)

Prurit localisé, lésions circulaires avec bords surélevés et squameux, zones d'alopécie

Des sites fréquents sont la région génitale et les pieds chez l'adulte; le cuir chevelu et le corps chez l'enfant

Parfois, des facteurs prédisposants (p. ex., humidité, obésité)

Examen sous KOH du produit de grattage des lésions

Régions d'épaississement de la peau secondaire à un grattage répétitif

Les lésions sont des plaques discrètes, érythémateuses, squameuses, bien circonscrites, rugueuses, une peau lichénifiée

Bilan clinique

Les sites fréquents sont le cuir chevelu, les aisselles, la taille et la zone pubienne

Zones d'excoriations, avec parfois des lésions ponctuées de traces de piqûres, une possible blépharite bilatérale

Visualisation des œufs (lentes) et parfois des poux adultes

Plaques avec des squames brillantes typiquement sur les faces d'extension du coude, des genoux, le cuir chevelu et le tronc

Prurit non nécessairement limité aux plaques

Peut-être manifestations d'arthrites des petites articulations telles que des rigidités et des douleurs

Bilan clinique

Petites papules érythémateuses ou sombres à une extrémité d'une fine ligne ondulante, légèrement squameuse, longue jusqu'à 1 cm (tunnel); éventuellement au niveau des espaces interdigitaux, ligne de ceinture, surfaces de flexion, et aréoles chez la femme et organes génitaux chez l'homme

La famille ou les proches contacts qui ont des symptômes semblables

Prurit intense nocturne

Bilan clinique

Examen microscopique des frottis cutanés des sillons

Lésions fugaces, circonscrites, surélevées, érythémateuses avec pâleur centrale

Peuvent être aiguës ou chroniques ( 6 semaines)

Bilan clinique

Xérosis(xérose)

Plus fréquentes l'hiver

Peau sèche, prurigineuse, squameuse, surtout sur les membres inférieurs

Exacerbée par la chaleur sèche

Bilan clinique

Troubles systémiques

Réaction allergique, interne (nombreuses substances ingérées)

Prurit généralisé, éruption maculeuse ou urticarienne

Peut ou non avoir une allergie connue

Essai d'évitement

Parfois, prick-tests cutanés

Le prurit peut précéder tout autre symptôme

Prurit évoquant une brûlure, principalement au niveau des membres inférieurs (lymphome d'Hodgkin)

Prurit après le bain (polyglobulie essentielle)

Lésions cutanées hétérogènes, plaques, patchs, tumeurs, érythrodermie (mycosis fongoïde)

NFS

Frottis de sang périphérique

Rx thorax

Biopsie (de moelle osseuse pour la polyglobulie essentielle, ganglionnaire pour le lymphome de Hodgkin, de la peau pour le mycosis fongoïde)

Cholestase

Signes évocateurs d'une lésion du foie ou de la vésicule biliaire ou d'un dysfonctionnement (p. ex., ictère, stéatorrhée, asthénie, douleur de l'hypochondre droit)

Prurit habituellement généralisé sans éruption cutanée, se développant parfois en fin de grossesse

Bilan hépatique et évaluation des causes d'ictère

Pollakiurie, soif, perte de poids, troubles de la vision

Glycémie et glucose urinaire

HbA1C

Asthénie, céphalées, irritabilité, intolérance à l'effort, pica, dépilation

Hb, hématocrite, lignées érythrocytaires, ferritinémie, fer et capacité de fixation du fer

Prurit intense intermittent, engourdissement, fourmillement des membres, névrite optique, perte de la vision, spasticité ou faiblesse, vertiges

IRM

Analyse du LCR

Potentiels évoqués

Maladie psychiatrique

Excoriations linéaires, présence de pathologie psychiatrique (p. ex., dépression clinique, délire parasitophobique)

Bilan clinique

Diagnostic d'exclusion

Maladie rénale

Insuffisance rénale terminale

Prurit généralisé, peut être aggravé pendant la dialyse, peut être important dans le dos

Diagnostic d'exclusion

Troubles thyroïdiens*

Perte de poids, palpitations cardiaques, sueurs, irritabilité (hyperthyroïdie)

Prise de poids, dépression, peau et cheveux secs (hypothyroïdie)

TSH, T4

Médicaments

Les médicaments (p. ex., les opiacés, la pénicilline, les inhibiteurs de l'ECA, les statines, les antipaludéens, les inhibiteurs du facteur de croissance épidermique, l'interleukine 2, le vémurafénib, l'ipilimumab, d'autres agents anti-néoplasiques)

Anamnèse d'ingestion

Bilan clinique

*Les prurits sont une raison peu fréquente de consultation.

HbA1C= Hb glycosylée; KOH = hydroxyde de potassium; T4= thyroxine; TSH = thyroid-stimulating-hormone.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer l'apparition du prurit, l'emplacement initial, l'évolution, la durée, les modes du prurit (p. ex., nocturne ou diurne, intermittent ou persistant, saisonnier), et si une éruption cutanée est présente. Une anamnèse attentive des substances absorbées doit être obtenue, comprenant les médicaments sur ordonnance et en vente libre avec une attention particulière aux médicaments récemment pris. L'utilisation par le patient de crèmes hydratantes et autres topiques (p. ex., hydrocortisone, diphenhydramine) doit être examinée. Les antécédents doivent comprendre tous les facteurs qui aggravent ou améliorent le prurit

La revue des systèmes doit chercher des symptômes des maladies causales, dont

  • L'irritabilité, la transpiration, la perte de poids et les palpitations (hyperthyroïdie)

  • Dépression, peau sèche et prise de poids (hypothyroïdie)

  • Céphalées, pica, dépilation capillaire et intolérance à l'effort (déficience en fer)

  • Symptômes constitutionnels de perte de poids, d'asthénie et sueurs nocturnes (cancer)

  • Faiblesse, engourdissement, picotements et troubles ou pertes visuels intermittents (sclérose en plaques)

  • Stéatorrhée, jaunisse et douleur de l'hypochondre droit (cholestase)

  • Pollakiurie, soif excessive et perte de poids (diabète)

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des maladies causales connues (p. ex., néphropathies, maladie cholestatique, cancer traité par chimiothérapie) et sur l'évaluation de l'état émotionnel du patient. La recherche des antécédents sociaux doit se concentrer sur les membres de la famille qui ont des troubles analogues et des problèmes cutanés (p. ex., gale, pédiculose); la relation entre le prurit et la profession ou l’exposition à des plantes, à des animaux ou à des produits chimiques; et les voyages effectués récemment.

Examen clinique

L'examen clinique commence par une revue de l'aspect clinique pour rechercher des signes d'ictère, de la perte ou de la prise de poids et de la fatigue. Un examen minutieux de la peau doit être effectué, pour noter la présence, la morphologie, l'extension et la distribution des lésions. L'examen cutané doit également noter les symptômes d'infections secondaires (p. ex., érythème, tuméfaction, chaleur, croûtes jaunes ou couleur miel).

L'examen doit noter les adénopathies importantes évocatrices de cancer. L'examen abdominal doit se concentrer sur l'organomégalie, les masses et la sensibilité (troubles cholestatiques ou cancer). L'examen neurologique doit se concentrer sur l'asthénie, la spasticité ou l'engourdissement (sclérose en plaques).

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Symptômes généraux de perte de poids, avec asthénie et sueurs nocturnes

  • Faiblesse, engourdissement ou picotement au niveau des membres

  • Douleurs abdominales et ictère

  • Pollakiurie, soif excessive et perte de poids

Interprétation des signes

Un prurit généralisé débutant peu après l'utilisation d'un médicament est probablement provoqué par ce médicament. Un prurit localisé (souvent avec exanthème) qui survient dans la région du contact avec une substance est probablement dû à cette substance. Cependant, nombre d'allergies systémiques peuvent être difficiles à identifier car les patients ont habituellement consommé de nombreux aliments différents et ont été en contact avec de nombreuses substances pouvant provoquer un prurit. De même, identifier un médicament en cause chez un patient prenant plusieurs médicaments peut être difficile. Parfois, le patient a pris un médicament pendant des mois ou même des années avant de développer une réaction.

Si une cause n'est pas immédiatement évidente, l'aspect et la localisation des lésions cutanées peuvent suggérer le diagnostic ( Causes de prurit).

Chez une minorité de patients chez lesquels aucune lésion cutanée n'est évidente, un trouble systémique doit être évoqué. Certains troubles responsables d'un prurit sont facilement identifiés sur le bilan du patient (p. ex., insuffisance rénale chronique, ictère cholestatique). D'autres troubles systémiques qui sont à l'origine d'un prurit sont suggérés par les signes d'examen ( Causes de prurit). Le prurit est rarement la première manifestation des troubles systémiques (p. ex., polyglobulie essentielle, certains cancers, hyperthyroïdie).

Examens complémentaires

De nombreux troubles dermatologiques sont diagnostiqués cliniquement. Cependant, lorsque le prurit est accompagné de lésions cutanées discrètes d'étiologie incertaine, la biopsie peut être utile. Lorsqu'une réaction allergique est suspectée mais que la substance est inconnue, des tests cutanés (prick, ou patch tests [tests épicutanés] selon l'étiologie suspectée) sont souvent effectués. Si un trouble systémique est suspecté, le test est effectué en vue de rechercher la cause suspectée et comprend habituellement une NFS; des tests de la fonction hépatique, rénale et thyroïdienne; et un bilan approprié pour rechercher un cancer sous-jacent.

Traitement

Toute maladie sous-jacente doit être traitée. Les traitements impliquent les mesures suivantes (voir aussi Certaines approches thérapeutiques du prurit):

  • Soins locaux de la peau

  • Traitement topique

  • Traitement systémique

Soins de la peau

Un prurit, quelle cause que soit sa cause, est amélioré par de l'eau froide ou tiède (mais pas chaude) lors du bain, avec un savon doux ou humidifiant, une durée et une fréquence limitées des bains, une lubrification fréquente, une humidification de l'air sec et la suppression de vêtements irritants ou serrés. La suppression des contacts irritants (p. ex., vêtements en laine) peut également être utile.

Médicaments topiques

Les médicaments à usage local permettent d'améliorer un prurit localisé. Les options comprennent des lotions ou des crèmes qui contiennent du camphre et/ou du menthol, de la pramoxine, de la capsaïcine, ou des corticostéroïdes. Les corticostéroïdes locaux sont efficaces contre le prurit provoqué par une inflammation mais doivent être évités en l'absence de signes d'inflammation. La benzocaïne, la diphénhydramine et la doxépine locale doivent être évitées car elles peuvent sensibiliser la peau.

Médicaments systémiques

Ces médicaments sont indiqués en cas de prurit généralisé ou localisé résistant aux agents locaux. Les antihistaminiques, principalement l'hydroxyzine, sont efficaces, en particulier contre le prurit nocturne et sont les plus utilisés. Les antihistaminiques doivent être utilisés avec précautions chez les patients âgés pendant la journée parce qu’ils peuvent provoquer des chutes; des antihistaminiques non sédatifs récents tels que la loratadine, la fexofénadine et la cétirizine pouvant être utiles en cas de prurit diurne. D’autres agents comprennent la doxépine (pour l’atopie), la cholestyramine (pour l’insuffisance rénale, la cholestase et la polyglobulie essentielle), les antagonistes des opiacés, comme la naltrexone et le nalméfène (pour le prurit biliaire), le cromoglycate (pour la mastocytose et, éventuellement, la gabapentine [pour le prurit hépatique]).

Des agents physiques pouvant être efficaces pour calmer un prurit comprennent la photothérapie par rayons ultraviolets.

Certaines approches thérapeutiques du prurit

Médicament/Agent

Protocole habituel

Commentaires

Traitement topique

Crème à la capsaïcine

Appliquer régulièrement et tant que nécessaire sur une zone localisée présentant un prurit neuropathique

Peut nécessiter 2 semaines pour être efficace

L'huile végétale peut faciliter la guérison

Une sensation de brûlure en début de traitement disparaît avec le temps

Crèmes ou pommades corticostéroïdes

Appliquer sur la zone atteinte bid pendant 5–7 jours

Éviter le visage, les plis cutanés humides

Ne doivent pas être utilisées sur de longues périodes (> 2 semaines)

Les crèmes contenant du menthol et/ou du camphre

Sont utiles pour soulager les régions atteintes si nécessaire

Ces préparations ont une forte odeur

Crème de pramoxine

Appliquer selon les besoins, 4–6 fois/jour

Peut provoquer une sécheresse ou une irritation au niveau de la zone d'application

La pommade au tacrolimus ou au pimécrolimus

À appliquer sur la zone bid pendant 10 jours

Ne pas utiliser pendant de longues périodes ou chez l'enfant de < 2 ans

Ultraviolets B

1–3 fois/semaine jusqu'à ce que le prurit s'amende

Traitement souvent poursuivi sur plusieurs mois

Des effets indésirables similaires à des coups de soleils peuvent être observés

Risque de cancer de la peau à long terme, y compris un mélanome

Thérapie systémique

Cétirizine*

5–10 mg po 1 fois/jour

Rarement peut avoir un effet sédatif chez les patients âgés

Cholestyramine (prurit cholestatique)

4–16 g po 1 fois/jour

La compliance peut être mauvaise

Constipant, désagréable

Peut perturber l'absorption d'autres médicaments

Cyproheptadine

4 mg po tid

Sédative, également utile si administrée avant le coucher

Diphenhydramine

25–50 mg po q 4–6 h (maximum 6 doses en 24 h)

Sédative, également utile si administrée avant le coucher

Doxépine

25 mg po 1 fois/jour

Utile dans les prurits sévères et chroniques

Très sédative donc prise à l'heure du coucher

Fexofénadine*

60 mg po bid

Un effet indésirable peut être une céphalée

Gabapentine (prurit urémique)

100 mg po après l'hémodialyse

La sédation peut représenter un problème

De faibles doses pour démarrer et augmenter progressivement jusqu'à l'effet clinique

Hydroxyzine

25–50 mg po q 4–6 h (maximum 6 doses en 24 h)

Sédative, également utile si administrée avant le coucher

Loratadine*

10 mg po 1 fois/jour

Rarement peut avoir un effet sédatif chez les patients âgés

Naltrexone (prurit cholestatique)

12,5–50 mg po 1 fois/jour

Peut entraîner des symptômes de sevrage chez les patients qui ont une tolérance aux opiacés

*Antihistaminiques non sédatifs.

Antihistaminique sédatif.

Bases de gériatrie

Les changements du système immunitaire liés à l'âge et dans les fibres nerveuses peuvent contribuer à la forte prévalence du prurit chez la personne âgée.

L'eczéma xérotique est très fréquent chez les patients âgés. Il est probablement en cause lorsque le prurit est localisé principalement aux membres inférieurs.

Un prurit grave et diffus chez une personne âgée doit faire évoquer un cancer, en particulier en l'absence d'une autre cause évidente.

Chez le sujet âgé, la sédation peut représenter un problème important en cas de traitement par les antihistaminiques. La prescription des antihistaminiques non sédatifs le jour et des antihistaminiques la nuit, l'utilisation abondante des pommades et des corticostéroïdes locaux (si nécessaire) et les effets de la photothérapie par rayons ultraviolets peuvent éviter les complications de la sédation.

Points clés

  • Le prurit est habituellement le symptôme d'un trouble cutané ou d'une réaction allergique systémique mais peut résulter d'un trouble systémique.

  • Lorsque des lésions cutanées ne sont pas évidentes, des causes systémiques doivent être recherchées.

  • Les soins de la peau (p. ex., limiter les bains, éviter les irritants, humidifier régulièrement l'environnement) doivent être effectués.

  • Les symptômes peuvent être diminués par un traitement local ou général.

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