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Psoriasis

Par Peter C. Schalock, MD, Instructor in Dermatology;Assistant in Dermatology, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

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Le psoriasis est une maladie inflammatoire qui se manifeste le plus souvent par des papules érythémateuses bien délimitées et des plaques couvertes de squames argentées. Plusieurs facteurs sont contributifs, dont la génétique. Les facteurs médiateurs courants comprennent les traumatismes, les infections et certains médicaments. Les symptômes sont habituellement minimes, mais un prurit léger ou aigu peut survenir. Les implications cosmétiques peuvent être importantes. Certaines personnes développent une maladie grave avec arthropathie inflammatoire douloureuse. Le diagnostic repose sur l'aspect et la distribution des lésions. Le traitement peut comprendre des émollients, des analogues de la vitamine D, des rétinoïdes topiques, du goudron, de l'anthraline, des corticostéroïdes, de la photothérapie et, dans les cas graves, du méthotrexate, des rétinoïdes oraux, des immunomodulateurs (agents biologiques) ou des immunosuppresseurs.

Le psoriasis est une hyperprolifération des kératinocytes épidermiques associée à une inflammation de l'épiderme et du derme. Elle affecte 1 à 5% de la population dans le monde; les personnes à peau claire courent un plus grand risque, contrairement aux Noirs. Son pic de fréquence a une répartition bimodale, il a lieu le plus souvent entre 16 et 22 ans et entre 57 et 60 ans, mais le psoriasis peut apparaître à tout âge.

Étiologie

La cause est mal connue mais implique une stimulation immunitaire des kératinocytes épidermiques; les lymphocytes T semblent jouer un rôle central. Des antécédents familiaux sont fréquents et certains Ag HLA (Ag Cw6, B13, B17) sont associés au psoriasis. Le locus PSORS1 situé sur le chromosome 6p21 détermine la susceptibilité au psoriasis. Un facteur de déclenchement environnemental pourrait entraîner une réponse inflammatoire et, par la suite, une hyperprolifération des kératinocytes.

Les déclencheurs bien identifiés comprennent

  • Blessures (phénomène de Koebner)

  • Coup de soleil

  • VIH

  • Infection streptococcique β-hémolytique

  • Médicaments (en particulier β-bloqueurs, chloroquine, lithium, inhibiteurs de l'ECA, indométhacine, terbinafine, et interféron alpha)

  • Stress émotionnel

  • Consommation d'alcool

  • Tabagisme

  • Obésité

Symptomatologie

Les lésions sont soit asymptomatiques, soit prurigineuses et sont le plus souvent localisées sur le cuir chevelu, la surface d'extension des coudes et des genoux, le sacrum, les fesses (souvent la fente fessière), les organes génitaux. Les ongles, les sourcils, les aisselles, l'ombilic et/ou la région péri-anale peuvent être également touchés. La maladie peut être diffuse, impliquant des surfaces cutanées confluentes s'étendant entre ces zones. Les lésions diffèrent en apparence selon le type.

Parmi les divers sous-types de psoriasis, le psoriasis en plaques (psoriasis vulgaris ou psoriasis en plaques chronique) représente environ 90% des cas; les lésions sont discrètes et se présentent sous forme de papules érythémateuses ou de plaques recouvertes de squames épaisses, argentées et brillantes. Les lésions apparaissent progressivement, diminuent et réapparaissent spontanément ou soit après un facteur déclenchant.

Des arthrites apparaissent chez 5 à 30% des patients et peuvent être invalidantes (arthrite psoriasique); des destructions articulaires peuvent finalement se produire.

Le psoriasis met rarement la vie en danger, mais peut affecter l'image que le patient a de lui-même. Outre l'apparence du patient, le temps nécessaire pour traiter les lésions cutanées ou du cuir chevelu étendues et entretenir les vêtements et la literie peut affecter défavorablement la qualité de vie.

Sous types de psoriasis

Sous-type

Description

Traitement et pronostic

Psoriasis en plaque

Apparition progressive de discrètes papules érythémateuses ou de plaques recouvertes de squames épaisses, argentées et brillantes

Les lésions apparaissent progressivement, diminuent et réapparaissent soit spontanément, soit après un facteur déclenchant

Traitement: corticostéroïdes topiques de puissance minimale, avec ou sans analogues de la vitamine D3 (p. ex., calcipotriol)

Immunosuppresseurs ou immunomodulateurs systémiques (p. ex., méthotrexate, cyclosporine, inhibiteur du TNF-α)

Pronostic: poussées et rémissions sans traitement

Psoriasis en gouttes

Apparition brusque de plaques multiples de 0,5 à 1,5 cm de diamètre, habituellement sur le tronc chez l'enfant et les jeunes adultes après une pharyngite streptococcique

Traitement: des antibiotiques contre l'infection streptococcique sous-jacente

Pronostic: excellent, souvent avec guérison permanente

Peut évoluer en psoriasis en plaque

Psoriasis érythrodermique

Apparition graduelle ou soudaine d'un érythème diffus, habituellement chez un patient qui a un psoriasis en plaques (mais il peut s'agir de la première manifestation de psoriasis érythrodermique); les plaques psoriasiques typiques sont moins importantes ou sont absentes

Le plus souvent déclenché par l'utilisation inappropriée des corticostéroïdes locaux ou systémiques ou la photothérapie

Traitement: médicaments systémiques puissants (p. ex., méthotrexate, cyclosporine, inhibiteur du TNF-α) ou traitement topique intense, parfois en hospitalisation

Les goudrons, l'anthraline et la photothérapie sont susceptibles d'aggraver l'affection

Pronostic: bon après élimination des facteurs déclenchants

Psoriasis pustuleux généralisé

Apparition explosive d'un érythème généralisé et de pustules stériles

Traitement: rétinoïdes ou méthotrexate systémiques

Pronostic: peut être mortel, s'il n'est pas traité, en raison du risque d'insuffisance cardiaque à haut débit

Psoriasis pustuleux palmoplantaire

Apparition progressive de pustules enchâssées sur paumes et les plantes

Poussées qui peuvent être douloureuses et invalidantes

Les lésions typiques d'un psoriasis peuvent être absentes

Traitement: rétinoïdes systémiques ou psoralène plus ultraviolets A (PUVA)

Pronostic: évolution par poussées et rémissions

Psoriasis inverse

Psoriasis des plis (habituellement inguinaux, interfessiers, axillaires, sous-mammaire, des plis rétro-auriculaire et du gland à pénis non circoncis)

Des fissures ou des fentes peuvent se former dans le centre ou en bordure des plaques

Éventuellement absence de desquamation

Traitement: corticostéroïdes topiques de puissance minimale, avec ou sans analogues de la vitamine D3 (p. ex., calcipotriol)

Peut-être le tacrolimus pommade à 0,1% dans les cas résistants

Le goudron et l'anthraline peuvent être irritants

Pronostic: évolution par poussées et rémissions

Psoriasis des ongles

Dépressions punctiformes, pointillés, fragilité, anomalie de coloration (signe de la tache d'huile), et épaississement des ongles, avec ou sans séparation de la tablette unguéale (onycholyse)

Peut ressembler à une infection fongique de l'ongle

Touche 30–50% des patients qui présentent d'autres formes de psoriasis

Traitement: répond le mieux à un traitement systémique

Des injections intralésionnelles de corticostéroïdes peuvent être réalisées, mais sont très douloureuses et à réserver aux patients très motivés

Pronostic: souvent réfractaire au traitement

Acrodermatite continue d'Hallopeau

Le psoriasis pustuleux limité à la partie distale des doigts ou des orteils, parfois à un doigt seulement

Remplacées par une desquamation et des croûtes lors de la résolution

Traitement: rétinoïdes systémiques, analogues de la vitamine D3 (p. ex., calcipotriol), corticostéroïdes topiques

Pronostic: évolution par poussées et rémissions

Psoriasis palmoplantaire

Plaques discrètes hyperkératosiques, sur les paumes et/ou les plantes des pieds qui ont tendance à confluer

Traitement: rétinoïdes systémiques, corticostéroïdes topiques, analogues de la vitamine D3 (p. ex., calcipotriol), immunosuppresseurs systémiques ou médicaments immunomodulateurs (p. ex., méthotrexate, cyclosporine, inhibiteur du TNF-α)

Pronostic:

Apparaît et disparaît

Se résout rarement complètement, même avec un traitement

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Rarement biopsie

Le diagnostic est en général effectué d'après l'aspect clinique et la distribution des lésions. Le diagnostic différentiel comprend la dermite séborrhéique, les dermatophytoses, le lupus cutané érythémateux, l'eczéma, le lichen plan, le pityriasis rosé, le carcinome épidermoïde in situ (maladie de Bowen, notamment quand il siège sur le tronc), lichen simplex chronique, syphilis secondaire. Une biopsie est rarement nécessaire au diagnostic et peut ne pas être diagnostique.

La maladie est classée comme légère, modérée ou sévère, principalement en fonction de la surface corporelle affectée et de la maladie affecte la qualité de vie. Pour être considérée comme légère, généralement < 10% de la surface de la peau doivent être impliqués. Il existe de nombreux systèmes de notation plus ou moins complexes pour évaluer la sévérité de la maladie (p. ex., l'index de sévérité et d'extension [Psoriasis Area and Severity Index]), mais ces systèmes sont surtout utiles dans les protocoles de recherche.

Traitement

  • Traitements topiques

  • Traitements systémiques

  • Luminothérapie ultraviolette (UV)

Les traitements possibles sont nombreux et comprennent les émollients, l'acide salicylique, le goudron de houille, l'anthraline, les corticostéroïdes, les analogues en de la vitamine D3, le méthotrexate, les rétinoïdes topiques ou po, les inhibiteurs topiques et oraux de la calcineurine, les immunosuppresseurs, les agents (biologiques), et la photothérapie par ultraviolets.

Traitements topiques

Les émollients comprennent les crèmes émollientes, pommades, vaseline, paraffine et huiles végétales hydrogénées (utilisées pour la cuisson). Ils réduisent la desquamation et sont plus efficaces appliqués immédiatement après le bain. Les lésions peuvent sembler plus rouges au fur et à mesure que la desquamation diminue ou que les squames deviennent plus transparentes. Les émollients sont sûrs et doivent toujours être utilisés pour le psoriasis en plaques faibles à modérées.

L'acide salicylique est un kératolytique qui ramollit les squames, favorise leur élimination et augmente l'absorption d'autres agents locaux. Il est particulièrement utile comme base de traitement du cuir chevelu; les squames du cuir chevelu peuvent être très épaisses.

Les préparations à base de goudron de houille sont anti-inflammatoires et réduisent l'hyperprolifération des kératinocytes grâce à un mécanisme inconnu. Les pommades et les solutions sont généralement appliquées pendant la nuit et doivent être rincées le matin. Les goudrons peuvent être utilisés en association avec des corticostéroïdes topiques ou associés à une exposition aux rayons UVB naturels ou artificiels (280 à 320 nm) en augmentant lentement les paliers (protocole de Goeckerman). Les shampooings doivent être laissés agir 5 à 10 min, puis rincés.

L'anthraline est un agent topique antiprolifératif et anti-inflammatoire. Son mécanisme d'action est inconnu. La dose efficace est constituée d’une crème ou d’une pommade à 0,1% augmentée jusqu’à 1% en fonction de la tolérance. L’anthraline peut être irritante et doit être appliquée avec prudence sur un intertrigo; il provoque également des taches. L'irritation et la coloration peuvent être évitées en rinçant l'anthraline 20 à 30 min après l'application. L'utilisation d'une préparation liposomale encapsulée peut également éviter certains inconvénients de l'anthraline.

Les corticostéroïdes sont habituellement utilisés localement mais peuvent être injectés dans des lésions petites ou récalcitrantes. (Attention: les corticostéroïdes systémiques peuvent déclencher des aggravations ou la formation d'un psoriasis pustuleux et ne doivent pas être utilisés dans le psoriasis.) Une corticothérapie locale sera utilisée bid, parfois avec de l’anthraline ou du goudron appliqués au coucher. Les corticostéroïdes sont plus efficaces lorsqu’ils sont appliqués pendant la nuit sous un pansement occlusif en polyéthylène ou incorporés dans une bande plastique; une crème corticostéroïde est appliquée sans occlusion pendant la journée. La puissance des corticostéroïdes est choisie généralement en fonction de l'étendue des lésions.

Lorsque le psoriasis s'améliore, le corticostéroïde est appliqué moins souvent ou à des concentrations plus faibles, de façon à minimiser l'atrophie locale, les vergetures et les télangiectasies. Idéalement, après 3 semaines environ, un émollient doit remplacer les corticostéroïdes pendant 1 à 2 semaines (comme période de repos); cette substitution limite le dosage des corticostéroïdes et évite tachyphylaxie. L'utilisation de corticostéroïdes topiques peut être coûteuse du fait que de grandes quantités (environ 30 mL ou 30 g) sont nécessaires pour chaque application quand une grande surface cutanée du corps est atteinte. Des corticostéroïdes topiques appliqués sur de longues périodes sur de grandes surfaces du corps peuvent entraîner des effets généraux et aggraver le psoriasis. Dans le cas de lésions petites, épaisses, circonscrites ou rebelles, des corticostéroïdes puissants utilisés avec un pansement occlusif ou une compresse imprégnée de flurandrénolide, laissée toute la nuit et changée le matin, sont efficaces; ces pansements sont laissés appliqués toute la nuit et à changer le matin. La rechute après arrêt du traitement local par les corticostéroïdes est souvent plus précoce qu'avec d'autres produits.

Les analogues de la vitamine D3 (p. ex., calcipotriol [calcipotriène], calcitriol) sont des analogues topiques de la vitamine D qui restaurent une prolifération et une différenciation normale des kératinocytes; ils peuvent être utilisés seuls ou en association avec des corticostéroïdes topiques. Certains médecins ont des patients qui appliquent le calcipotriol en semaine et des corticostéroïdes le week-end.

Les inhibiteurs de calcineurine (p. ex., tacrolimus) sont disponibles sous forme topique et sont généralement bien tolérés. Ils ne sont pas aussi efficaces que les corticostéroïdes mais peuvent éviter les complications des corticostéroïdes dans le traitement du psoriasis du visage et des plis. Le fait qu'ils augmentent le risque de lymphome et de cancer de la peau n'est pas démontré.

Le tazarotène est un rétinoïde topique. Il est moins efficace que les corticostéroïdes en monothérapie, mais il est utile en traitement d'appoint.

Traitements systémiques

Le méthotrexate po est un traitement efficace dans les formes graves et invalidantes de psoriasis, en particulier en cas de rhumatisme psoriasique sévère ou de psoriasis érythrodermique ou de psoriasis pustuleux ne répondant pas aux agents topiques ou au traitement par UV (UV B à bande étroite) ou au psoralène plus ultraviolets A (PUVA) thérapie. Le méthotrexate semble agir en bloquant la prolifération accélérée des cellules épidermiques. Les fonctions sanguines, rénales et hépatiques doivent être surveillées. Les protocoles posologiques varient, seuls les médecins ayant l'expérience de son utilisation dans les cas de psoriasis peuvent donc entreprendre un traitement par méthotrexate.

Les rétinoïdes systémiques (p. ex., l'acitrétine, l'isotrétinoïne) peuvent être efficaces dans les cas graves et réfractaires de psoriasis vulgaris et de psoriasis pustuleux et de psoriasis hyperkératosique palmoplantaire. En raison du potentiel tératogène et de la rétention à long terme de l'acitrétine dans l'organisme, les femmes qui l'utilisent ne doivent pas être enceintes et doivent être mises en garde contre une grossesse pendant au moins 2 années après la fin du traitement. Des restrictions concernant la grossesse s'appliquent également à l'isotrétinoïne, mais la molécule n'est pas conservée par l'organisme au-delà d'1 mois. Le traitement à long terme peut entraîner une hyperostose squelettique diffuse idiopathique.Diagnostic

Les immunosuppresseurs peuvent être utilisés pour les psoriasis sévères. La cyclosporine est le médicament fréquemment utilisé dans les transplantations cardiaques et pulmonaires. Son utilisation doit être limitée à des cures de plusieurs mois (rarement jusqu'à 1 an) et doit alterner avec d'autres traitements. Son effet sur la fonction rénale et ses effets potentiels à long terme sur le système immunitaire excluent une utilisation incontrôlée. D'autres immunosuppresseurs (p. ex., hydroxyurée, 6-thioguanine et mycophénolate mofétil) ont une marge de sécurité étroite et sont réservés aux psoriasis sévères et résistants.

Les agents immunomodulateurs (biologiques, voir les produits immunothérapeutiques) comprennent les inhibiteurs du tumor necrosis factor (TNF)-α (étanercept, adalimumab, infliximab) et l'alefacept, un modulateur des lymphocytes T. Les inhibiteurs du TNF-α permettent un blanchiment durable du psoriasis, mais leur profil d'innocuité est encore en cours d'étude. L'éfalizumab n'est plus disponible en raison du risque accru de leucoencéphalopathie multifocale progressive. L'ustekinumab, un anticorps monoclonal humain qui cible l'IL-12 et l'IL-23, peut être utilisé dans le psoriasis modéré à sévère.

Photothérapie

La photothérapie UV est généralement utilisée en cas de psoriasis étendu. Le mécanisme d'action est inconnu, bien que les rayons UVB réduisent la synthèse de l'ADN et puissent avoir un effet immunosuppresseur systémique. Au cours de la PUVA, le traitement associe la prise orale de méthoxypsoralène, un photosensibilisant, à une exposition à des UVA de grande longueur d'onde (330 à 360 nm). La puvathérapie a un effet antiprolifératif et aide également à normaliser la différentiation kératinocytaire. Les UV sont utilisés d'abord à faibles doses suivies d'une augmentation progressive en fonction de la tolérance. Des brûlures sévères peuvent survenir si les posologies du médicament ou des radiations UVA sont trop élevées.

Bien que le traitement soit plus propre que les applications locales et puisse entraîner des rémissions de plusieurs mois, les traitements répétés peuvent augmenter le risque de cancer cutané secondaire aux UV et de mélanome. Une quantité moindre de rayons UV est nécessaire lorsqu’ils sont utilisés avec des rétinoïdes oraux (le protocole est alors appelé " re-PUVA "). Les UVB à bande étroite (311 à 312 nm) utilisés sans psoralènes donnent des résultats similaires à la PUVA en termes d'efficacité. Le traitement par laser excimer est un type de photothérapie utilisant un laser de 308 nm dirigé vers les plaques psoriasiques focales.

Choix du traitement

Le choix des agents spécifiques et des associations nécessite une étroite coopération avec le patient, toujours tout en gardant à l'esprit les effets imprévisibles des traitements. Il n'existe pas d'association ou de séquences d'agents idéale, mais le traitement doit rester aussi simple que possible. La monothérapie est préférée, mais les traitements d'association sont fréquents.

Les traitements en rotation consistent à substituer un traitement pour un autre après 1 à 2 ans afin de réduire les effets indésirables d'une utilisation continuelle et pour éviter une résistance de la maladie. Le traitement séquentiel consiste à utiliser des agents puissants (p. ex., la cyclosporine) pour contrôler rapidement la maladie, puis à poursuivre par l'utilisation d'agents possédant un meilleur profil d'innocuité. Les agents immunomodulateurs permettent l'élimination, ou quasiment, des lésions plus souvent que le méthotrexate ou le NBUVB.

Le psoriasis en plaques modéré peut être traité au moyen d'émollients, de kératolytiques, du goudron, des corticostéroïdes locaux, des analogues de la vitamine D3, de l'anthraline, seuls ou en association. L'exposition modérée au soleil est bénéfique, mais les coups de soleil peuvent provoquer des aggravations.

Le psoriasis en plaques modéré à sévère doit être traité au moyen d'agents locaux et d'une photothérapie ou d'agents oraux. Les immunosuppresseurs sont utilisés pour un contrôle rapide, à court terme (p. ex., permettant d'effectuer une pause entre les autres types de traitements) et pour les cas les plus sévères. Les agents immunomodulateurs sont utilisés dans la maladie modérée à sévère qui ne répond pas à d'autres agents.

Les lésions du scalp sont difficiles à traiter en raison de leur résistance aux traitements systémiques et car les cheveux empêchent l'application d'agents topiques et l'élimination des squames et protègent la peau de l'irradiation par les UV. Une suspension d'acide salicylique à 10% dans une huile minérale peut être appliquée en massage sur le cuir chevelu au moment du coucher, à la main ou à l'aide d'une brosse à dents. (le port d'un bonnet de douche augmentera la pénétration et évitera de salir les draps). Le cuir chevelu est ensuite rincé le lendemain matin à l'aide d'un shampooing au goudron (ou d'un autre) shampooing. Pendant la journée, il est possible d'appliquer des solutions de corticostéroïdes plus acceptables sur le plan esthétique. Ces traitements sont poursuivis jusqu'à obtention de la réponse clinique désirée. Les lésions résistantes de la peau ou du cuir chevelu sont parfois sensibles à une injection superficielle intralésionnelle d'une suspension d'acétonide de triamcinolone dilué dans du sérum physiologique 2,5 ou 5 mg/mL en fonction de la taille et de la gravité de la lésion. Les infiltrations peuvent entraîner une atrophie locale, qui est habituellement réversible.

Les besoins particuliers en matière de traitement de sous-types de psoriasis sont décrits plus haut.

Pour le rhumatisme psoriasique, le traitement systémique est important pour éviter la destruction des articulations; le méthotrexate ou les inhibiteurs du TNF-α peuvent être efficaces.

Points clés

  • Le psoriasis est une maladie inflammatoire fréquente affectant la peau et qui a une composante génétique et plusieurs déclencheurs (p. ex., traumatismes, infections, certains médicaments).

  • Les signes cutanés sont des papules érythémateuses bien délimitées et des plaques couvertes de squames argentées.

  • L'arthrite psoriasique se développe chez 5 à 30% des patients et peut détruire des articulations et mener à un handicap.

  • Diagnostiquer en fonction de l'aspect et de la distribution des lésions.

  • Utiliser des traitements topiques (p. ex., émollients, acide salicylique, préparations de goudron de houille, anthraline, corticostéroïdes, vitamines D3 analogues, rétinoïdes, inhibiteurs de la calcineurine, tazarotène), en particulier en cas de maladie bénigne.

  • Utiliser les rayons ultraviolets (UV), généralement dans le psoriasis modéré ou sévère.

  • En cas de psoriasis étendu, utiliser des traitements systémiques, tels que des immunomodulateurs (agents biologiques), le méthotrexate, la ciclosporine, rétinoïdes, et/ou d'autres immunosuppresseurs.

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