L'alopécie est définie comme une perte de poils sur le corps. La perte des cheveux est souvent une grande cause de préoccupation pour des raisons esthétiques et psychologiques, mais elle peut également être un signe important de maladie systémique.
(Voir aussi Pelade (alopecia areata).)
Physiopathologie de l'alopécie
Cycle de croissance
La croissance des cheveux s'effectue par cycles. Chaque cycle est constitué de phases:
Anagène: une longue phase de croissance (2 à 6 ans)
Catagène: une brève phase (3 semaines) de phase apoptotique transitoire
Télogène: une phase de repos courte (de 2 à 3 mois)
À la fin de la phase de repos, les cheveux tombent (phase catagène). Normalement, environ 50 à 100 cheveux atteignent la fin de la phase de repos et tombent chaque jour. Quand un nouveau poil commence à pousser dans le follicule, le cycle recommence.
Les troubles du cycle de croissance comprennent
L'effluvium anagène, une interruption de la phase de croissance provoquant une perte anormale de cheveux anagènes
L'effluvium télogène, significativement plus de 100 cheveux/jour entrant en phase de repos
Classification
Les alopécies peuvent être classées comme focales ou diffuses et par la présence ou l'absence de cicatrices.
L'alopécie cicatricielle est le résultat d'une destruction active du follicule pileux. Le follicule est irrémédiablement lésé et remplacé par un tissu fibreux. Plusieurs troubles capillaires ont une évolution biphasique, avec une alopécie non cicatricielle qui survient de façon précoce au cours de la maladie, suivie d'une alopécie cicatricielle et une perte permanente des cheveux, qui se produisent à mesure que la maladie progresse. Les alopécies cicatricielles peuvent être subdivisées en formes primaires, où la cible de l'inflammation est le follicule, et en formes secondaires, où le follicule est détruit à la suite d'une inflammation non spécifique (voir tableau Certaines causes d'alopécie).
Les alopécies non cicatricielles résultent de processus qui réduisent ou ralentissent la croissance des cheveux sans occasionner de lésions irrémédiables du follicule pileux. Les troubles qui affectent principalement la tige pilaire (trichodystrophies) sont également considérés comme alopécie non cicatricielle.
Étiologie de l'alopécie
Les alopécies comprennent un grand groupe de maladies avec de multiples étiologies (voir tableau Certaines causes d'alopécie).
La cause la plus fréquente d'alopécie est
Alopécie androgénétique (type masculin ou féminin de la perte de cheveux)
L'alopécie androgénétique est une affection androgéno-dépendante héréditaire dans lequel la dihydrotestostérone joue un rôle majeur. La prévalence de cette forme d'alopécie augmente avec l'âge et touche plus de 70% des hommes (perte de cheveux de type masculin) et 57% des femmes (perte de cheveux de type féminin) de plus de 80 ans (1). La prévalence est plus faible chez les Asiatiques et les Noirs que chez les Blancs.
Les autres causes fréquentes d'alopécie sont les suivantes
Médicaments (dont agents chimiothérapiques)
Infection (p. ex., teigne du cuir chevelu, kérion)
Troubles systémiques (troubles qui provoquent une fièvre élevée, troubles endocriniens)
Traumatisme
Les causes traumatiques comprennent la trichotillomanie, l'alopécie de traction, les brûlures, la radiothérapie et la perte de cheveux induite par pression (p. ex., post-opératoire).
Des causes moins fréquentes sont les suivantes
Anomalies primitives du cheveu
Maladies auto-immunes
Lichen plan (lichen planopilaris)/alopécie fibrosante frontale
Affections dermatologiques rares (p. ex., cellulite disséquante du scalp)
Référence pour l'étiologie
1. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054
Bilan de l'alopécie
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre la date d'apparition et la durée de la perte des cheveux, et déterminer si la perte est généralisée ou localisée. Les symptômes associés tels qu'un prurit et une desquamation doivent être notés. Les patients doivent être interrogés sur leurs pratiques capillaires, dont l'utilisation de tresses, de bigoudis ou de sèche-cheveux et s'ils ont l'habitude de tirer ou d'enrouler leurs cheveux.
La revue des systèmes doit comprendre les expositions récentes à des stimuli nocifs (p. ex., médicaments, toxines, rayonnement) et à des facteurs de stress (p. ex., chirurgie, maladie chronique, fièvre, stress psychologique). Les symptômes de causes possibles (p. ex., la fatigue et l'intolérance au froid [hypothyroïdie] et, chez la femme, un hirsutisme, une voix grave et une augmentation de la libido [virilisation]) doivent être recherchés. Les autres signes, dont une perte importante de poids, les pratiques alimentaires (dont divers régimes restrictifs) et les troubles obsessionnels compulsifs doivent être notés. Chez la femme, les antécédents hormonaux/gynécologiques/obstétricaux doivent être recherchés.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents médicaux comme des troubles endocriniens et cutanés causes de perte de cheveux. Les traitements médicamenteux actuels et récents doivent être examinés (voir tableau Certaines causes d'alopécie). Les antécédents familiaux d'alopécie doivent être notés.
Examen clinique
L'examen du cuir chevelu doit noter la distribution de la perte des cheveux, la présence et les caractéristiques de toutes lésions cutanées, et la présence de cicatrices. Les dimensions des différentes parties doivent être mesurées. Les anomalies de la tige du cheveu doivent être notées.
Un examen complet de la peau doit être pratiqué pour évaluer la perte de poils ailleurs sur le corps (p. ex., sourcils, cils, bras, jambes), des éruptions qui peuvent être en rapport avec certains types d'alopécie (p. ex., lupus discoïde, signes de syphilis secondaire, infection bactérienne ou mycosique) et des signes de virilisation chez la femme (p. ex., hirsutisme, acné, voix grave, clitoromégalie). Les signes de troubles systémiques sous-jacents doivent être recherchés et un examen de la thyroïde doit être pratiqué.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Virilisation chez la femme
Signes de maladies systémiques ou constellation non spécifique de signes pouvant évoquer un empoisonnement
Interprétation des signes
La perte de cheveux qui commence aux tempes et/ou à la couronne (au vertex) et s'étend sur presque tout le cuir chevelu avec des cheveux miniaturisés est typique d'une alopécie de type masculin. Des cheveux amincis dans la région frontale ou pariétale sont typiques de l'alopécie de type féminin (voir figure Perte des cheveux de modèle masculin et féminin [alopécie androgénétique]). En cas d'alopécie androgénétique, la largeur de la partie centrale est plus importante sur la couronne du cuir chevelu que sur le cuir chevelu occipital.
Perte des cheveux de modèle masculin et féminin (alopécie androgénétique)
La perte des cheveux qui survient 2 à 4 semaines après une chimiothérapie ou une radiothérapie (effluvium anagène) peut typiquement être attribuée à ces causes. La perte des cheveux qui survient 3 à 4 mois après un stress important (grossesse, maladie fébrile majeure, chirurgie, médicament, stress psychologique) suggère le diagnostic d'effluvium télogène.
Les autres signes permettent de suggérer certains diagnostics (voir tableau Interprétation des signes physiques en cas d'alopécie).
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Les symptômes autres que la perte des cheveux (p. ex., brûlures, prurit, fourmillements), sont généralement absents et, lorsqu'ils sont présents, ils ne sont pas spécifiques.
Les types de pertes des cheveux autres que ceux décrits plus haut ne sont pas typiques et peuvent nécessiter l'examen microscopique du follicule ou une biopsie du cuir chevelu pour établir un diagnostic de certitude.
Examens complémentaires
Un bilan étiologique (p. ex., endocrinologique, auto-immun, toxique) doit être effectué en fonction de la suspicion clinique.
La calvitie de type masculin ne nécessite habituellement pas d'examens complémentaires. La perte de cheveux chez la femme est habituellement évaluée par des tests de la fonction thyroïdienne. Lorsqu'elle survient chez des jeunes hommes sans antécédents familiaux, le médecin doit questionner le patient sur l'utilisation des stéroïdes anabolisants et d'autres médicaments. Outre les questions concernant les médicaments sur ordonnance et l'usage de drogues illicites, les femmes qui présentent une importante perte des cheveux et des signes de virilisation doivent subir un dosage des hormones appropriées (p. ex., testostérone et sulfate de déhydroépiandrostérone [DHEAS]) (voir Hirsutisme).
Le test de traction permet d'évaluer une perte des cheveux diffuse. Une traction légère est exercée sur (environ 40) cheveux et sur au moins 3 régions du cuir chevelu. Les cheveux prélevés sont comptés et examinés au microscope. Normalement, < 3 cheveux en phase télogène doivent être présents parmi les cheveux prélevés. Si > 4 à 6 cheveux sont obtenus lors de chaque test, il est positif et évoque un effluvium télogène.
Le test de traction consiste à arracher de façon séquentielle environ 50 cheveux. La racine des cheveux prélevés est examinée au microscope pour déterminer la phase de croissance et donc diagnostiquer une anomalie télogène ou anagène ou une maladie systémique occulte. Les cheveux anagènes ont une gaine attachée à leurs racines; les cheveux en phase télogène présentent des bulbes fins et sans gaine. Normalement, 85 à 90% des cheveux sont en phase anagène; environ 10 à 15% sont en phase télogène; et < 1% sont en phase catagène. Dans l'effluvium télogène on observe à l'examen microscopique une augmentation du pourcentage de cheveux en phase télogène (typiquement > 20%), tandis que dans l'effluvium anagène on observe une réduction des cheveux en phase télogène et une augmentation du nombre de cheveux cassés. Des anomalies primaires du follicule pileux sont habituellement évidentes à l'examen microscopique des follicules pileux.
Une biopsie du cuir chevelu est indiquée en cas d'alopécie persistante ou de diagnostic incertain. La biopsie peut différencier la forme cicatricielle de la forme non cicatricielle. Les prélèvements doivent être pris dans les zones inflammatoires actives, idéalement à la limite d'une plaque d'alopécie. Les cultures fongiques et bactériennes peuvent être utiles.
Un décompte journalier des cheveux peut être effectué par le patient pour quantifier la perte de cheveux lorsque le test de traction est négatif. Les cheveux perdus le matin en se coiffant ou pendant le lavage sont prélevés dans un sac plastique transparent tous les jours pendant 14 jours. Le nombre de cheveux dans chaque sac est alors enregistré. Un décompte de cheveux > 100/jour est anormal, sauf après un shampooing, où le décompte peut normalement atteindre 250. Le patient peut amener des cheveux pour l'examen microscopique.
Traitement de l'alopécie
Médicaments (y compris les modulateurs hormonaux)
Thérapie par la lumière laser
Chirurgie
Alopécie androgénétique
Le minoxidil agit par des mécanismes qui ne sont pas complètement compris pour raccourcir la phase télogène, allonger la phase anagène et favoriser la croissance du diamètre et de la longueur du follicule pileux. Le minoxidil local (à 2% pour les femmes, à 2% ou à 5% pour les hommes) 1 mL 2 fois/jour appliqué sur le cuir chevelu est efficace surtout pour l'alopécie du vertex chez l'homme ou pour l'alopécie de type féminine. Cependant, habituellement seuls 30 à 40% des patients ont une repousse significative des cheveux et le minoxidil n'est habituellement pas efficace ou indiqué dans les autres causes d'alopécie à l'exception peut-être de la pelade (alopecia areata). La repousse de cheveux peut prendre 8 à 12 mois. Le traitement est poursuivi indéfiniment parce qu'une fois le traitement arrêté, la perte des cheveux reprend. Les effets indésirables les plus fréquents sont une irritation modérée du scalp, une dermatite allergique de contact et une augmentation de la pilosité faciale. Le minoxidil oral à faible dose, à des doses allant de 0,25 à 5 mg 1 fois/jour, est parfois utilisé hors-AMM, mais les préoccupations concernant les effets indésirables cardiovasculaires limitent son utilisation (1, 2).
Le finastéride inhibe la 5alpha-réductase, bloquant la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone et est utilisé dans la calvitie de type masculine. Le finastéride 1 mg par voie orale 1 fois/jour peut arrêter une perte des cheveux et stimuler leur croissance. L'efficacité est habituellement évidente après 6 à 8 mois de traitement. Les effets indésirables comprennent une diminution de la libido, un dysfonctionnement de l'érection et de l'éjaculation, qui peuvent persister même après l'arrêt du traitement (voir Dysfonction sexuelle masculine); des réactions d'hypersensibilité, une gynécomastie; une myopathie et rarement des symptômes de dépression. Il peut y avoir une diminution du taux des antigènes spécifiques de la prostate (PSA) chez l'homme âgé, qui doit être pris en compte lorsque ce test est utilisé pour le dépistage de cancer. Généralement le traitement est poursuivi aussi longtemps que persistent des résultats positifs. Une fois le traitement arrêté, la perte des cheveux retourne à ces niveaux antérieurs. Le finastéride est parfois utilisé hors AMM chez des femmes en âge de procréer; il est contre-indiqué chez la femme enceinte car il a des effets tératogènes chez l'animal.
Le dutastéride, un médicament utilisé pour traiter l'hyperplasie bénigne de la prostate, est un inhibiteur plus puissant de la 5-alpha-réductase que le finastéride et est parfois utilisé pour traiter l'alopécie androgénétique.
Les modulateurs hormonaux tels que les contraceptifs oraux ou la spironolactone peuvent être utiles pour les alopécies de type féminin.
La thérapie par lumière laser de basse intensité est une alternative thérapeutique ou un traitement complémentaire de l'alopécie androgénétique qui a été démontré favoriser la croissance des cheveux. Des dispositifs délivrés par les médecins et en vente libre sont disponibles.
Le plasma autologue riche en plaquettes injecté dans le cuir chevelu est censé contenir des facteurs de croissance qui favorisent la croissance et le maintien du follicule pileux (3).
Les options chirurgicales sont la transplantation de follicules, les lambeaux de transposition de cuir chevelu et la réduction de l'alopécie. Peu de procédures ont fait l'objet d'un examen scientifique, mais le patient concerné par une perte de cheveux peut les examiner (4).
Perte des poils due à d'autres causes
Les troubles sous-jacents sont traités.
Les traitements de la pelade (alopecia areata) comprennent les corticostéroïdes en application locale ou en injection intralésionnelle, ou dans les cas sévères, par voie systémique, le minoxidil local, l'anthraline locale, l'immunothérapie locale (diphenylcyclopropénone ou l'acide squarique dibutylester) ou méthotrexate.
Le traitement de l'alopécie de traction est l'élimination de la traction physique ou du stress sur le cuir chevelu.
Les teignes du cuir chevelu se traitent par les antifongiques oraux.
La trichotillomanie est difficile à traiter, mais la thérapie comportementale, la clomipramine ou un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (p. ex., fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, citalopram) peuvent être bénéfiques.
L'alopécie cicatricielle comme dans le cas de l'alopécie cicatricielle centrale centrifuge ou la cellulite dissécante du scalp est au mieux traitée par une tétracycline à longue durée d'action en association avec un corticostéroïde local puissant. L'acné chéloïdienne de la nuque sévère ou chronique peut être traitée de façon similaire ou par triamcinolone intralésionnel; si des rétinoïdes, des antibiotiques topiques et/ou le peroxyde de benzoyle topique peuvent suffire.
Lichen planopilaris; sa variante, l'alopécie fibreuse frontale; et les lésions chroniques du lupus cutané peuvent être traitées par des médicaments tels que des antipaludéens oraux, des corticostéroïdes topiques ou intralésionnels, des rétinoïdes topiques ou oraux, du tacrolimus topique ou des immunosuppresseurs oraux.
La perte de cheveux due à la chimiothérapie (effluvium anagène) est temporaire et est au mieux traitée par une perruque; lorsque les cheveux repoussent, leur couleur et leur texture peuvent être différentes de celles des cheveux d'origine. Les chutes de cheveux dues à un effluvium télogène sont habituellement temporaires et régressent lorsque les causes sont éliminées.
Références pour le traitement
1. Randolph M, Tosti A: Oral minoxidil treatment for hair loss: A review of efficacy and safety. J Am Acad Dermatol 84(3):737–746, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2020.06.1009
2. Gupta AK, Venkataraman M, Talukder M, Bamimore MA: Relative efficacy of minoxidil and the 5-α reductase inhibitors in androgenetic alopecia treatment of male patients: A network meta-analysis. JAMA Dermatol 158(3):266–274, 2022. doi: 10.1001/jamadermatol.2021.5743
3. Hesseler MJ, Shyam N: Platelet-rich plasma and its utilities in alopecia: A systematic review. Dermatol Surg 46(1):93–102, 2020. doi: 10.1097/DSS.0000000000001965
4. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054
Points clés
L'alopécie androgénétique (type masculin et type féminin) est la forme la plus fréquente de perte de cheveux.
La présence concomitante d'une virilisation chez la femme ou la présence d'une alopécie cicatricielle est une indication à compléter les investigations à la recherche d'une cause sous-jacente.
L'examen microscopique des cheveux ou une biopsie du scalp peuvent être nécessaires pour le diagnostic de certitude.
Les traitements comprennent le finastéride ou le dutastéride pour la perte de cheveux de type masculin, les contraceptifs oraux ou la spironolactone pour la perte de cheveux de type féminin et parfois des injections dans le cuir chevelu de plasma riche en plaquettes, la greffe de follicule ou d'autres procédures chirurgicales.
