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Acidocétose alcoolique

Par Preeti Kishore, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Albert Einstein College of Medicine

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L'acidocétose alcoolique est une complication métabolique qui provient d'une alcoolisation excessive et d'une période de jeûne. Elle se caractérise par une cétonémie, un trou anionique ainsi qu'une acidose métabolique sans hyperglycémie importante. L'acidocétose alcoolique se manifeste par des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et la présence de signes d'acidocétose sans hyperglycémie. Le traitement comporte l'administration de sérum physiologique IV et de sérum glucosé.

L'acidocétose alcoolique est attribuée aux effets combinés de l'alcool et du jeûne sur le métabolisme glucosé.

Physiopathologie

L'alcool diminue la néoglucogenèse hépatique et la sécrétion d'insuline majore la lipolyse, altère l'oxydation des acides gras et, par voie de conséquence entraîne une cétogenèse cause d'un trou anionique important par acidose métabolique. Les hormones de la contre-régulation sont augmentées et peuvent inhiber la sécrétion d'insuline. La glycémie est habituellement basse ou normale, mais une hyperglycémie modérée est parfois observée.

Symptomatologie

Un excès alcoolique entraîne habituellement des vomissements et un arrêt de l'ingestion d'alcool et de nourriture pendant 24 h. Au cours de cette période de jeûne, les vomissements se répètent avec apparition de douleurs abdominales amenant à consulter. Une pancréatite peut survenir.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Calcul du trou anionique

  • Élimination des autres causes

Le diagnostic repose sur une grande attention et précision; des symptômes identiques chez un patient alcoolique peuvent résulter d’une pancréatite aiguë, de la prise de méthanol ou d’éthylène glycol ou d'une acidocétose diabétique. En cas de suspicion d'acidocétose alcoolique, l'ionogramme (dont le Mg), l'urée, la créatinine, l'albumine sérique, la glycémie, l'acétonémie, l'amylasémie, la lipasémie et l'osmolalité doivent être mesurées. Il faut également rechercher une cétonurie. Les patients dont l'état clinique est précaire ou ceux présentant une cétonurie doivent faire l'objet d'une mesure des gaz du sang artériel et du dosage des lactates. L'absence d'hyperglycémie rend improbable le diagnostic d'acidocétose diabétique. Lorsque la glycémie n'est que modérément élevée, le diagnostic de diabète méconnu peut être établi devant des taux élevés d'hémoglobine glycosylée (HbA1c). Typiquement, les signes biologiques comprennent un trou anionique, une acidose métabolique, une cétonémie et des taux abaissés de K, de Mg et de phosphore. Le diagnostic d’acidose peut être rendu difficile par l’alcalose métabolique simultanée due à des vomissements qui aboutit à un pH relativement normal; le signe le plus important est le trou anionique. Si l'interrogatoire exclut l'ingestion d'alcool comme une cause du trou anionique observé, les taux de méthanol et l'éthylène glycol sériques doivent être mesurés. La présence de cristaux d'oxalate de Ca dans les urines évoque également la possibilité d'une intoxication par l'éthylène glycol. Les taux d'acide lactique sont souvent élevés en raison de l'hypoperfusion et de la perturbation de l'équilibre des réactions d'oxydo-réduction dans le foie.

Traitement

  • Thiamine IV et autres vitamines associées à du Mg

  • Glucosé à 5% IV dans du sérum physiologique à 0,9%

Le traitement débute par une perfusion IV de glucosé à 5% dans du sérum physiologique à 0,9%, précédée d’une supplémentation en thiamine 100 mg IV pour éviter l’apparition d’une encéphalopathie de Wernicke ou d’une psychose de Korsakoff. Il faut ajouter initialement aux solutés de perfusion IV des vitamines hydrosolubles et du Mg, avec supplémentation en K selon les besoins. L'acidocétose et les troubles gastro-intestinaux régressent habituellement rapidement. L'insuline n'est indiquée qu'en cas de suspicion d'acidocétose atypique ou d'hyperglycémie > 300 mg/dL (16,7 mmol/L).