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Hypolipidémie

Par Anne Carol Goldberg, MD, Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism and Lipid Research, Department of Medicine, Washington University School of Medicine

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L'hypolipidémie est une diminution des lipoprotéines plasmatiques liée à des causes primaires (génétiques) ou secondaires. Elle est habituellement asymptomatique et le diagnostic est établi fortuitement lors d'un dosage des lipides de routine. Le traitement des hypolipidémies secondaires consiste à traiter la cause sous-jacente. Le traitement de l'hypolipidémie primitive est souvent inutile, mais de la vitamine E à haute dose ainsi que des supplémentations alimentaires en graisses et d'autres vitamines liposolubles peuvent être utiles dans certaines maladies génétiques.

Étiologie

L'hypolipidémie est définie par un cholestérol total < 120 mg/dL (< 3,1 mmol/L) ou lipoprotéines de basse densité (cholestérol LDL) < 50 mg/dL (< 1,3 mmol/L). Les formes secondaires sont beaucoup plus fréquentes que les formes primitives et comprennent toutes les suivantes:

  • Hyperthyroïdie

  • Infections chroniques (dont l'infection par l'hépatite C) et autres états inflammatoires

  • Cancers hématologiques et autres

  • Dénutrition (y compris celle qui accompagne l'alcoolisme chronique)

  • Malabsorption

La découverte fortuite d’un taux de cholestérol ou de LDL cholestérol bas chez un patient qui ne prend pas de médicament hypolipémiant incite à rechercher une affection sous-jacente ainsi qu’à doser les ASAT, les ALAT et la TSH; cette évaluation négative suggère une possible cause primitive.

Il existe 3 pathologies avec des mutations génétiques isolées ou multiples suscitant une sous-production ou une augmentation de l'élimination des LDL.

Abêtalipoprotéinémie (syndrome de Bassen-Kornzweig)

Cette maladie autosomique récessive est causée par des mutations du gène codant pour la protéine microsomale de transfert des triglycérides, une protéine essentielle à la formation des chylomicrons et des VLDL (very-low-density lipoprotein). Les lipides alimentaires ne peuvent pas être absorbés et les lipoprotéines des deux voies métaboliques sont pratiquement absentes du sérum; le cholestérol total est généralement < 45 mg/dL (< 1,16 mmol/L), les triglycérides sont < 20 mg/dL (< 0,23 mmol/L) et les LDL sont indétectables.

La maladie est souvent diagnostiquée chez le nourrisson qui présente une malabsorption des graisses, une stéatorrhée et un retard de croissance. Un handicap intellectuel peut en résulter. La vitamine E étant distribuée aux tissus périphériques par les VLDL et les LDL, les malades les plus sévèrement atteints présentent finalement une carence sévère en vitamine E. La symptomatologie comprend des troubles visuels dus à une lente dégénérescence rétinienne, une neuropathie sensitive, des signes d'atteinte des cordons postérieurs de la moelle (syndrome cordonal postérieur) et des signes cérébelleux avec dysmétrie, ataxie et spasticité, qui peuvent finalement conduire au décès. L'acanthocytose des globules rouges est un signe distinctif présent sur le frottis sanguin.

Le diagnostic repose sur l’absence d’apoprotéine B (apo B) dans le plasma; les biopsies intestinales montrent l’absence de protéine microsomale de transfert.

Le traitement repose sur l'administration de fortes doses (100 à 300 mg/kg 1 fois/jour) de vitamine E et une supplémentation en lipides alimentaires et en autres vitamines liposolubles. Le pronostic est défavorable.

Hypobétalipoprotéinemie

L'hypobêtalipoprotéinémie est une maladie autosomique dominante ou codominante due à des mutations du gène de l'apo B. Les patients hétérozygotes ont une troncation de l'apo B aboutissant à une épuration rapide des LDL. Les patients hétérozygotes ne manifestent pas de symptômes ou de signes à l'exception des cholestérol total < 120 mg/dL (< 3,1 mmol/L) et LDL cholestérol < 80 mg/dL (< 2,1 mmol/L). Les triglycérides sont normaux. Les patients homozygotes peuvent avoir des troncatures plus courtes, conduisant à taux de lipides plus abaissés (cholestérol total < 80 mg/dL [< 2,1 mmol/L], LDL cholestérol < 20 mg/dL [< 0,52 mmol/L]), soit à une absence de synthèse de l'apo B aboutissant au tableau clinique de l'abêtalipoprotéinémie.

Le diagnostic repose sur la découverte de taux de LDL cholestérol et d'apo B bas; l'hypobêtalipoprotéinémie et l'abêtalipoprotéinémie se distinguent l'une de l'autre par les antécédents familiaux. Les sujets hétérozygotes et les sujets homozygotes qui ont un LDL cholestérol bas mais détectable ne nécessitent aucun traitement. Le traitement des homozygotes sans LDL est le même que celui de l'abêtalipoprotéinémie.

Les mutations avec perte de fonction de PCSK9 sont une autre cause de taux bas de LDL. Il n'y a pas de conséquences fâcheuses et aucun traitement,

Maladie par rétention de chylomicrons

La maladie de rétention des chylomicrons est une maladie autosomique récessive causée par une mutation inconnue aboutissant à une insuffisance de sécrétion de l'apo B par les entérocytes. La synthèse de chylomicrons est absente mais la synthèse des VLDL est préservée. Les nourrissons atteints ont une malabsorption des graisses, une stéatorrhée et un retard de croissance et peuvent présenter des troubles neurologiques comparables à ceux de l'abêtalipoprotéinémie. Le diagnostic repose sur une biopsie intestinale chez des patients présentant des taux de cholestérol bas et une absence de chylomicrons en postprandial. Le traitement consiste en une supplémentation en graisses et en vitamines liposolubles.