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Diabète insipide central

(Diabète insipide sensible à la vasopressine)

Par Ian M. Chapman, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

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Le diabète insipide est dû à un déficit en vasopressine (ADH) ou vasopressine secondaire à une anomalie hypothalamohypophysaire (diabète insipide central) ou à une résistance du rein à la de vasopressine (diabète insipide néphrogénique). Une polyurie et une polydipsie se développent. Le diagnostic repose sur le test de restriction hydrique qui évalue la capacité maximale qu'a le rein à concentrer les urines; les taux plasmatiques de vasopressine et la réponse à l'administration de vasopressine permettent de distinguer un diabète insipide central d'un diabète insipide néphrogénique. Le traitement repose sur l'emploi de desmopressine ou de lypressine par voie intranasale. Certains diurétiques (principalement des thiazidiques) et des médicaments stimulant la libération de vasopressine, tels que le chlorpropamide peuvent constituer un traitement non hormonal.

Physiopathologie

La polyurie ( Polyurie) peut résulter de

  • Diabète sucré (le plus fréquent)

  • Diabète insipide central (une carence en vasopressine)

  • Résistance rénale à la vasopressine

  • Absorption importante d'eau compulsive ou habituelle (polydipsie psychogène)

Le lobe pituitaire postérieur est le principal site de stockage et de libération de la vasopressine, mais la vasopressine est synthétisée dans l'hypothalamus. L'hormone nouvellement synthétisée est libérée dans la circulation sanguine si les noyaux hypothalamiques et une partie de l'axe neurohypophysaire sont intacts. Seulement environ 10% des neurones neurosécrétoires doivent rester intacts pour éviter l’apparition d’un diabète insipide central. Le diabète insipide central résulte donc toujours d'une atteinte des noyaux supraoptique et paraventriculaire de l'hypothalamus ou d'une atteinte de la tige pituitaire.

Le diabète insipide central peut être complet (absence de vasopressine) ou partiel (quantités insuffisantes dr vasopressine). Le diabète insipide central peut être primitif, marqué alors par une perte importante des noyaux hypothalamiques du système neurohypophysaire.

Étiologie

Diabète insipide central primitif

Des anomalies génétiques du gène de la vasopressine situé sur le chromosome 20 sont responsables des formes autosomiques dominantes de diabète insipide central primaire, mais de nombreux cas sont idiopathiques.

Diabète insipide central secondaire

Le diabète insipide central peut également être secondaire (acquis), causé par des lésions diverses, dont l'hypophysectomie, les blessures crâniennes (fractures du crâne particulièrement de la base), les tumeurs suprasellaires et intrasellaires (primaires ou métastatiques), une histiocytose à cellules de Langerhans (maladie d'Hand-Schüller-Christian), hypophysite lymphocytaire, des granulomes (sarcoïdose ou tuberculose), des lésions vasculaires (anévrismes et thromboses) et des infections (encéphalites, méningites).

Symptomatologie

Les symptômes peuvent être insidieux ou apparaître brutalement, ils peuvent survenir à tout âge. Le diabète insipide central primitif se traduit uniquement par une polydipsie et une polyurie. En cas de diabète insipide central secondaire, il s'ajoute au syndrome polyuropolydipsique, les symptômes en rapport avec la maladie causale. La quantité de liquide absorbée par le patient peut être très importante, de même que le volume d'urines très diluées émis (3 à 30 L/j) (gravité spécifique habituellement < 1,005 et osmolalité < 200 mOsm/L). On observe presque toujours une nycturie. Une déshydratation et une hypovolémie peuvent apparaître rapidement si les pertes urinaires ne sont pas compensées par les apports.

Diagnostic

  • Test de restriction hydrique

  • Parfois, taux de vasopressine

Le diabète insipide central doit être distingué des autres causes de polyurie en particulier de la polydipsie psychogène ( Causes fréquentes de polyurie) et du diabète insipide néphrogénique. Les tests diagnostiques pour le diabète insipide central (et le diabète insipide néphrogénique) reposent sur le fait que, chez le sujet normal, l'augmentation de l'osmolalité plasmatique doit s'accompagner d'une diminution de la diurèse et d'une augmentation de l'osmolalité urinaire.

Le test de restriction hydrique est le test le plus simple et le plus fiable pour diagnostiquer un diabète insipide central, mais il ne doit être pratiqué que sous surveillance stricte et continue. Il peut entraîner une déshydratation sévère. D'autre part, si une polydipsie psychogène est suspectée, le patient doit être surveillé pour éviter l'absorption cachée de boissons. Le test débute le matin. Le patient est pesé et un prélèvement de sang veineux détermine les concentrations en électrolytes et l’osmolalité; on mesure aussi l’osmolalité urinaire. L'urine émise est collectée toutes les heures, et sa densité ou, de préférence, son osmolalité, est mesurée. La restriction hydrique est interrompue en cas d'hypotension orthostatique et de tachycardie posturale, de perte de 5% du poids initial, d'absence de concentration urinaire > 0,001 de gravité spécifique ou > 30 mOsm/L sur les prélèvements recueillis périodiquement. Les ionogrammes et l'osmolalité sanguins sont alors à nouveau déterminés et 5 unités de vasopressine aqueuse sont injectées par voie sc. L'urine est collectée pour mesurer la gravité spécifique et l'osmolalité urinaire une dernière fois, 60 min après l'injection d'ADH et le test est terminé.

Chez le sujet sain, l'osmolalité urinaire après l'épreuve de restriction hydrique (souvent gravité spécifique > 1,020 ou > 700 mOsm/L), dépassant ainsi l'osmolalité plasmatique; l'osmolalité n'augmente pas de plus de 5% après l'injection d'ADH. En cas de diabète insipide central, les patients ne peuvent généralement pas concentrer leur urine au-dessus de l'osmolalité plasmatique mais peuvent augmenter leur osmolalité urinaire de > 50% après administration de vasopressine. En cas de diabète insipide central partiel, la concentration urinaire peut être supérieure à l'osmolalité plasmatique mais l'augmentation de l'osmolalité urinaire est > 9% après administration de vasopressine. En cas de diabète insipide néphrogénique, la concentration urinaire ne peut dépasser l'osmolalité plasmatique et l'administration de vasopressine n'entraîne pas de réponse supplémentaire.

Le dosage de la vasopressine circulante est une méthode la plus directe de diagnostic de diabète insipide central; en fin test de restriction hydrique (avant l'injection de vasopressine) le taux d'ADH est bas en cas de diabète insipide central et augmente, de manière appropriée, en cas de diabète insipide néphrogénique. Cependant, les taux de vasopressine sont difficiles à mesurer, et le test n'est pas partout disponible. En outre, la pratique d'une épreuve de restriction hydrique rend inutile la détermination directe de la vasopressine. Les taux plasmatiques de vasopressine sont diagnostiques après une déshydratation ou après une injection de solution saline hypertonique.

Polydipsie psychogène

Le diagnostic différentiel entre polydipsie psychogène et diabète insipide est parfois difficile. Il s'agit de patients, qui dans un contexte de troubles psychologiques, peuvent absorber et éliminer jusqu'à 6 L/j de liquide. Contrairement au diabète insipide central et au diabète insipide néphrogénique, ils n'ont habituellement pas de nycturie et ne sont pas réveillés la nuit par la soif. L'absorption pathologique et continue de grandes quantités d'eau peut conduire à une hyponatrémie potentiellement mortelle ( Hyponatrémie).

Lors de l'épreuve de restriction hydrique, ces patients peuvent concentrer leurs urines. Cependant, la surconsommation chronique d'eau entraîne une diminution de la tonicité de la médullaire du rein. Par conséquent, les patients qui présentent une polydipsie de longue date ne sont plus capables de concentrer suffisamment leurs urines lors de l'épreuve de restriction hydrique. Ils ont alors une réponse identique à celle des patients qui souffrent d'un diabète insipide central partiel. Cependant, contrairement au diabète insipide central, les patients qui ont une polydipsie psychogène ne montrent pas de réponse à la vasopressine exogène après privation d'eau. Leur réponse ressemble à celle des diabètes insipides néphrogéniques, mais le taux de vasopressine est ici bas, alors qu'il est élevé en cas de diabète insipide néphrogénique. Ces patients pourront à nouveau concentrer leurs urines plusieurs semaines après une restriction modérée des apports liquidiens à 2 L/j.

Causes fréquentes de polyurie

Mécanisme

Exemple

Polyurie sensible à la vasopressine

Diminution de la synthèse de la vasopressine

Diabète insipide primitif héréditaire (habituellement autosomique dominant)

Diabète insipide primaire, héréditaire associé au diabète sucré, à une atrophie optique, à une surdité neurosensorielle et à une atonie de la vessie et des uretères

Diabète insipide acquis (secondaire) (étiologies développées dans le texte)

Diminution de la libération de la vasopressine

Polydipsie psychogène (diabète insipide dipsogénique)

Polyurie résistant à la vasopressine

Résistance rénale à la vasopressine

Diabète insipide néphrogénique congénital (habituellement récessif lié à l'X)

Diabète insipide néphrogénique acquis: une maladie rénale chronique, une maladie systémique ou métabolique (p. ex., myélome, amylose, néphropathie hypokaliémique ou hypercalcémique, drépanocytose), certains médicaments (p. ex., lithium, déméclocycline)

Diurèse osmotique

Hyperglycémie (diabète sucré)

Solutés mal résorbés (mannitol, sorbitol, urée)

Traitement

  • Desmopressine

Le traitement du diabète insipide central repose sur la substitution hormonale du déficit en ADH et le traitement de la cause. Une altération rénale peut survenir en l'absence de traitement.

La desmopressine, un analogue synthétique de la vasopressine dont les propriétés vasoconstrictrices sont minimales, a une activité antidiurétique d'une durée de 12 à 24 h chez la plupart des patients et peut être administrée par voie nasale, sc, IV ou po. La desmopressine est la préparation de choix pour les adultes et les enfants et est disponible en solution nasale sous 2 formes. Un flacon compte-gouttes avec un cathéter nasal calibré qui a l'avantage de délivrer des doses de 5 à 20 mcg mais est difficile à utiliser. Un spray qui délivre 10 mcg de desmopressine dans le 0,1 mL du liquide et est plus facile à utiliser mais la dose administrée est la même à chaque pulvérisation. Pour chaque patient, la durée d'action d'une posologie délivrée doit être établie, car les variations individuelles sont notables. La durée d'action peut être déterminée suivant les volumes et l'osmolalité des urines à intervalles de temps réguliers. La posologie du soir est la dose la plus faible permettant d'éviter la nycturie. Les doses matinales et vespérales doivent être ajustées séparément. La posologie habituelle varie chez l'adulte entre 10 à 40 mcg, la plupart des adultes nécessitant 10 mcg bid. Chez l'enfant de 3 mois à 12 ans, la posologie habituelle est de 2,5 à 10 mcg bid.

Un surdosage peut entraîner une rétention d'eau et une diminution de l'osmolalité plasmatique, pouvant même entraîner des crises convulsives chez le petit enfant. Dans ce cas, l'administrer de furosémide permet d'induire une diurèse. Des céphalées peuvent représenter un effet indésirable gênant mais elles disparaissent généralement avec la diminution les posologies. Rarement, la desmopressine entraîne une légère augmentation de la PA. L'absorption par la muqueuse nasale peut être variable, en particulier en cas d'infection des voies respiratoires supérieures ou de rhinite allergique. Lorsque l'administration intranasale de desmopressine est inappropriée, elle peut être administrée par voie sc en utilisant environ un dixième de la dose intranasale. La desmopressine peut être administrée en IV si un effet rapide est nécessaire (p. ex., en cas d'hypovolémie). Avec la desmopressine po, la dose équivalente à la formulation intranasale est imprévisible, une titration individuelle de la dose est donc nécessaire. La posologie orale initiale est de 0,1 mg po tid et la dose d'entretien est habituellement de 0,1 à 0,2 mg tid.

Pièges à éviter

  • La durée d'action d'une dose donnée de desmopressine varie fortement selon les sujets et elle doit être établie pour chaque patient.

La lypressine (lysine-8-vasopressine), une molécule synthétique, est administrée par spray nasal à des doses de 2 à 4 unités (7,5 à 15 mcg) q 3 à 8 h, mais du fait de sa courte durée d'action, elle a été largement remplacée par la desmopressine.

La vasopressine aqueuse, 5 à 10 unités sc ou IM, peut être administrée afin de permettre une réponse antidiurétique qui dure habituellement 6 h. Ainsi, ce produit n'est que peu indiqué au long cours mais peut être utilisé à la phase initiale du traitement du diabète insipide central ou en cas d'intervention chirurgicale. La vasopressine synthétique peut également être administrée bid à qid en spray nasal à une posologie et une fréquence adaptées à chaque patient. Le tannate de vasopressine dans de l'huile 0,3 à 1 mL (1,5 à 5 unités) IM peut contrôler les symptômes pendant une période allant jusqu'à 96 h.

Au moins 3 types de médicaments non hormonaux peuvent être utilisés pour diminuer la polyurie: divers diurétiques, principalement des thiazidiques; des médicaments stimulant la libération de vasopressine, tels que le chlorpropamide, la carbamazépine et le clofibrate; et des inhibiteurs des prostaglandines, qui sont les plus efficaces. Ces agents sont particulièrement utiles dans le diabète insipide central partiel et n'ont pas les effets indésirables de la vasopressine exogène.

Les thiazides réduisent paradoxalement le volume urinaire en cas de diabète insipide central partiel et complet (et de diabète insipide néphrogénique), essentiellement par réduction du volume du liquide extra-cellulaire et augmentation de la réabsorption tubulaire proximale. Le volume urinaire peut être réduit de 25 à 50% avec 15 à 25 mg/kg de chlorothiazide. Une restriction sodée peut également être utile en diminuant la diurèse en réduisant la charge en soluté.

Le chlorpropamide, la carbamazépine et le clofibrate peuvent diminuer ou de supprimer les besoins en vasopressine chez certains patients qui ont un diabète insipide central partiel. Aucun n'est efficace en cas de diabète insipide néphrogénique. Le chlorpropamide 3 à 5 mg/kg po 1 fois/j ou bid entraîne une certaine libération de vasopressine et potentialise également l'action de la vasopressine sur le rein. Le clofibrate 500 à 1000 mg po bid ou la carbamazépine 100 à 400 mg po bid ne sont conseillés que chez l'adulte. Ces médicaments sont utilisés en synergie avec un diurétique. Le chlorpropamide peut cependant favoriser une hypoglycémie importante.

Les inhibiteurs des prostaglandines (p. ex., l’indométhacine 0,5 à 1,0 mg/kg po tid, mais la plupart des AINS sont efficaces) peuvent diminuer le volume urinaire mais généralement au maximum de 10 à 25%, peut-être en diminuant le flux sanguin rénal et le taux de filtration glomérulaire. En association avec l'indométhacine, une restriction sodée et un diurétique thiazidique peuvent diminuer le volume urinaire dans le diabète insipide néphrogénique.

Points clés

  • Le diabète insipide central est causé par un déficit en vasopressine qui diminue la capacité des reins à réabsorber l'eau, ce qui entraîne une polyurie massive (3 à 30 L/j).

  • La cause peut être une maladie génétique primitive ou diverses tumeurs, des lésions d'infiltration, des blessures ou des infections qui affectent le système hypothalamo-hypophysaire.

  • Diagnostic par test de privation d'eau; les patients ne peuvent concentrer au maximum l'urine après une déshydratation, mais ils peuvent concentrer l'urine après avoir reçu de la vasopressine exogène.

  • Des taux bas de vasopressine font le diagnostic, mais les taux de vasopressine sont difficiles à mesurer, et le test n'est pas partout disponible.

  • Traiter toute cause pouvant être traitée et administrer de la desmopressine, un analogue synthétique de la vasopressine.

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