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Galactorrhée

Par Ian M. Chapman, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

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La galactorrhée se définie par la sécrétion et l'écoulement de lait par la glande mammaire chez un homme ou chez une femme qui n'allaite pas. Elle est généralement due à un adénome hypophysaire secrétant de la prolactine. Le diagnostic étiologique repose sur le dosage de la prolactine et l'imagerie. Le traitement repose sur l'utilisation d'agonistes de la dopamine qui inhibent la production de prolactine et permettent une diminution voir une destruction de l'adénome.

La galactorrhée correspond à la sécrétion de lait. Pour une discussion sur un écoulement du mamelon en général, Écoulement mamelonnaire.

Étiologie

La galactorrhée est généralement secondaire à un adénome hypophysaire secrétant de la prolactine (prolactinome). Dans la majorité des cas, il s'agit chez la femme de microprolactinome (< 10 mm de diamètre) et plus rarement de macroadénomes (> 10 mm). La fréquence des microadénomes est beaucoup plus faible chez l'homme, peut-être du fait du diagnostic plus tardif dans cette population. Les lésions expansives hypophysaires non fonctionnelles peuvent également augmenter les taux de prolactine en comprimant la tige pituitaire et en réduisant ainsi l'action de la dopamine, un inhibiteur de la prolactine.

L'hyperprolactinémie et la galactorrhée peuvent être également secondaires à la prise de certains médicaments, tels que les phénothiazines, certains antihypertenseurs (en particulier l'α-méthyldopa) et les opiacés. L'hypothyroïdie primaire peut occasionner une hyperprolactinémie et une galactorrhée, car l'augmentation de la thyroid-releasing hormone (TRH) stimule la prolactine et la TSH. L'hyperprolactinémie peut s'accompagner d'un déficit en gonadotrophines et d'un hypogonadisme, mais la physiologie est incertaine. Pour les causes d'hyperprolactinémie, Causes d'hyperprolactinémie.

Causes d'hyperprolactinémie

Cause

Exemple

Physiologique

Stimulation mammelonnaire chez la femme

Grossesse

Post-partum

Stress

Alimentation

Rapports sexuels chez certaines femmes

Sommeil

Hypoglycémie

Petite enfance (jusqu'à 3 mois)

Troubles hypothalamiques

Tumeurs hypothalamiques

Infiltration hypothalamique non tumorale: sarcoïdose, tuberculose, histiocytose à cellules de Langerhans (maladie d'Hand-Schüller-Christian)

Postencéphalite

Galactorrhée idiopathique (anomalie probable de la sécrétion de dopamine)

Traumatisme crânien

Maladies Hypophysaires

Adénome de l'hypophyse secrétant de la prolactine

Syndrome de section de la tige pituitaire par compression tumorale

Section de tige pituitaire chirurgicale ou autres

Syndrome de la selle turcique vide

Autres anomalies endocriniennes

Acromégalie

Maladie de Cushing

Hypothyroïdie primaire

Troubles d'autres systèmes

Insuffisance rénale chronique

Maladies du foie

Production ectopique de prolactine: carcinome bronchogénique (non malpighien; pour la plupart à petites cellules indifférenciées)

Hypernéphrome

Lésions de la paroi thoracique

Cicatrices chirurgicales

Traumatisme

Tumeurs

Zona (herpes zoster)

Causes pharmacologiques

Médicaments antihypertenseurs: resperine, α-méthyldopa, labétalol, aténolol, vérapamil, clonidine

anti-H2 (p. ex., ranitidine)

Contraceptifs oraux et œstrogènes

Opiacés

Psychotropes, p. ex., phénothiazines, tricycliques et certains autres antidépresseurs, butyrophénones (halopéridol), benzamides (métoclopramide, sulpiride)

Thyrotropin-releasing hormone

D'après les données de Rebar RW: Practical evaluation of hormonal status. In Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology and Clinical Management, edited by SSC Yen and RB Jaffe. Philadelphia, WB Saunders Company, 1978, p. 493.

Symptomatologie

Une lactation anormale n’est pas quantitativement définie; il s’agit d'une émission de lait par la glande mammaire qui est inappropriée, persistante ou inquiétante pour la patiente. Il s'agit habituellement d'une galactorrhée provoquée par la palpation, un écoulement de lait spontané est plus rare. Le lait est blanc. Chez la femme, la galactorrhée s'accompagne souvent d'une aménorrhée ou d'une oligoménorrhée. Les femmes qui présentent une galactorrhée et une aménorrhée ont souvent des signes de carence en œstrogènes dont une dyspareunie, due à une diminution de la libération pulsatile de la LH et de la FSH, secondaires à l'hyperprolactinémie. Cependant, la production d'œstrogènes peut être normale, et des signes d'hyperandrogénie ont été décrits en cas d'hyperprolactinémie. L'hyperprolactinémie peut s'accompagner outre l'aménorrhée d'autres anomalies du cycle menstruel, tels que des troubles de l'ovulation et un dysfonctionnement du corps jaune.

En cas de prolactinome, les hommes présentent plus souvent des céphalées et des troubles visuels secondaires, que les femmes. Environ 2/3 des hommes ont une perte de libido et des troubles de l'érection.

Diagnostic

  • Taux de prolactine

  • Dosage de la thyroxine (T4) et de la TSH

  • TDM ou IRM

Le diagnostic d'adénome hypophysaire sécrétant de la prolactine, responsable d'une galactorrhée, repose sur la mise en évidence de taux de prolactine élevés (typiquement > 5 fois la normale, parfois beaucoup plus) et une diminution de la taille des lésions en réponse à un traitement médicamenteux. En général, le taux de prolactine est corrélé au volume de l'adénome hypophysaire et il permet de surveiller son évolution. Dans le cas d'une masse pituitaire non fonctionnelle, les taux de prolactine sont généralement non > 3 à 4 fois la normale. L'essai d'un traitement d'un agoniste de la dopamine peut permettre de distinguer entre des lésions qui sécrètent de la prolactine et celles qui n'en produisent pas; dans les deux types de lésions, les taux de prolactine diminuent après le traitement, mais les lésions qui sécrètent de la prolactine diminuent de taille, alors que les lésions qui ne fonctionnent pas ne le font pas.

Les taux de gonadotrophine sérique et d'œstradiol sont bas ou dans les limites de la normale chez la femme qui a une hyperprolactinémie. L'hypothyroïdie primaire est facilement éliminée par l'absence d'élévation de la TSH.

Le diagnostic morphologique des microadénomes hypophysaires repose sur la TDM à haute résolution et sur l'IRM. En cas de macroadénomes, l’évaluation du champ visuel est indispensable; elle l'est également chez les patients traités par des médicaments ou simplement surveillés.

Traitement

  • Il est fonction du sexe, de la cause, de la symptomatologie et d'autres éléments

Le traitement des microprolactinomes est controversé. Une simple surveillance est licite chez les patients asymptomatiques dont les taux de prolactine sont < 100 ng/mL et l’imagerie par IRM ou TDM est normale ou en cas de microadénome; dans ces cas, la prolactine peut se normaliser après quelques années. Les patients qui présentent une hyperprolactinémie doivent être surveillés par une mesure trimestrielle des taux de prolactine et une IRM ou une TDM sellaire annuelle pendant au moins 2 ans de plus. La fréquence des imageries hypophysaires peut ensuite être espacée en cas de stabilité des taux de prolactine.

Les indications d'un traitement chez la femme comprennent

  • Désir de grossesse

  • Aménorrhée ou oligoménorrhée significative (en raison du risque d'ostéoporose)

  • Hirsutisme

  • Libido faible

  • Galactorrhée perturbante

Chez l'homme, la galactorrhée provoque rarement une gêne allant jusqu'à nécessiter un traitement; les indications de traitement sont les suivantes

  • Hypogonadisme (en raison du risque d'ostéoporose)

  • Troubles de l'érection

  • Libido faible

  • Infertilité perturbante

Le traitement initial repose habituellement sur un agoniste dopaminergique comme la bromocriptine 1,25 à 5 mg po bid, ou la cabergoline à longue durée d'action 0,25 à 1,0 mg po 1 fois/semaine ou 2 fois/semaine, qui réduisent les taux de prolactine. La cabergoline est le traitement de prédilection car il est mieux toléré et plus puissant que la bromocriptine. Chez la femme, en cas de désir de grossesse, le traitement soit être changé en faveur de la bromocriptine, au moins 1 mois avant le début de la grossesse. La bromocriptine est ensuite interrompue dès la positivité du test de grossesse; les données concernant la sécurité d'emploi à long terme sont mieux établies pour la bromocriptine que pour la cabergoline, bien que les preuves de la sécurité de la cabergoline s'accumulent. En cas de microadénome, on peut administrer des œstrogènes aux femmes qui présentent des signes cliniques d'hypoœstrogénie ou dont le taux d'œstradiol est faible. Les œstrogènes exogènes sont peu susceptibles de causer une extension tumorale. Le quinagolide, un dérivé non ergot agoniste de la dopamine, est également une option dans l'hyperprolactinémie. Il est démarré à 25 mcg po 1 fois/j et il est titré sur 7 j jusqu'à la dose d'entretien habituelle de 75 mcg 1 fois/j (dose maximale de 600 mcg 1 fois/j).

Le traitement du macroadénome repose sur les agonistes dopaminergiques ou sur la chirurgie, mais seulement après l'évaluation des autres axes hypophysaires et de la radiothérapie. Les agonistes de la dopamine sont généralement le traitement initial de choix et font habituellement fondre la tumeur à prolactine, mais ne réduiront pas une tumeur non fonctionnelle qui provoque une compression de la tige pituitaire, bien que les taux de prolactine diminuent. Si la prolactine baisse et que les signes de compression tumorale s'amendent, aucun autre traitement n'est nécessaire. Cependant, typiquement, les lésions non fonctionnelles, plus grandes, nécessitent un traitement supplémentaire, habituellement chirurgical. En cas d'indication chirurgicale ou d'irradiation, le traitement sera plus simple et les résultats meilleurs si le volume tumoral a pu être réduit au préalable par les agonistes dopaminergiques . Bien que le traitement par agoniste dopaminergique doive habituellement être poursuivi longtemps, certains prolactinomes peuvent disparaître spontanément et peut-être sous l'effet du traitement médicamenteux. Il est possible parfois d'interrompre les agonistes dopaminergiques sans qu'il en résulte une récidive tumorale ou une augmentation de la prolactine; la rémission est toutefois plus fréquente en cas de microadénomes que de macroadénomes. La rémission est également plus fréquente après une grossesse.

L'utilisation de fortes doses d'agonistes dopaminergiques chez certains patients traités pour une maladie de Parkinson, en particulier de cabergoline et de pergolide, pourrait occasionner des valvulopathies. Il n'est pas montré, par contre, que l'emploi de faible dose d'agonistes dopaminergiques dans le traitement de l'hyperprolactinémie favorise les valvulopathies. Cette possibilité doit toutefois être communiquée aux patients et une surveillance échocardiographique envisagée. Le risque pourrait être moins important avec la bromocriptine ou la quinagolide.

La radiothérapie est discutée en cas de maladie évolutive et qui ne répond pas aux autres traitements. Après une radiothérapie hypophysaire, un hypopituitarisme peut survenir plusieurs années plus tard. Ce type de traitement nécessite donc une surveillance annuelle de la fonction hypophysaire et de l'imagerie à vie.

Points clés

  • La galactorrhée est une émission de lait par la glande mammaire inappropriée, persistante ou inquiétante pour la patiente.

  • La cause la plus fréquente est une tumeur de l'hypophyse, mais de nombreux médicaments, troubles endocriniens, hypothalamiques ou autres, peuvent être en cause.

  • Mesurer les taux de prolactine et faire une imagerie du SNC pour détecter une tumeur causale.

  • Pour les microprolactinomes, administrer un agoniste de la dopamine en cas de symptômes gênants.

  • Dans le cas des macroadénomes, administrer un agoniste de la dopamine et envisager une ablation chirurgicale ou parfois une radiothérapie.

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