Le virilisme surrénalien est un syndrome dans lequel l'excès d'androgènes surrénaliens entraîne une virilisation. Le diagnostic est clinique et est confirmé par les taux élevés d'androgènes; le diagnostic étiologique est aidé par l'imagerie. Le traitement est celui de la cause.
(Voir aussi Revue générale de la fonction surrénalienne.)
Le virilisme surrénalien est provoqué par
Des tumeurs surrénaliennes sécrétant des androgènes
Une hyperplasie des surrénales
Les tumeurs malignes des surrénales peuvent sécréter un excès d'androgènes, d'œstrogènes, du cortisol, de minéralocorticoïdes (ou des associations des quatre). En cas d'hypersécrétione de cortisol, de syndrome de Cushing il en résulte une suppression de la sécrétion de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) et une atrophie des surrénales controlatérales ainsi qu'une hypertension. Les tumeurs surrénaliennes qui sécrètent des androgènes provoquent une virilisation.
L'hyperplasie surrénale est habituellement congénitale; l'hyperplasie congénitale virilisante des surrénales à révélation tardive est une variante de l'hyperplasie congénitale des surrénales. Toutes deux sont provoquées par un défaut de l'hydroxylation des précurseurs du cortisol, le plus souvent du fait d'un déficit en 21-hydroxylase, ou par le beaucoup plus bénin déficit en 11bêta-hydroxylase. La forme la plus fréquente d'hyperplasie des surrénales est le déficit en 21-hydroxylase. Dans l'hyperplasie surrénalienne, les précurseurs du cortisol s'accumulent et sont déviés vers la production d'androgènes. Dans l'hyperplasie des surrénales à révélation tardive, le déficit est seulement partiel, aussi la maladie clinique peut-elle rester latente jusqu'à l'âge adulte.
Symptomatologie du virilisme surrénalien
Les manifestations cliniques dépendent du sexe et de l'âge du patient au début de la maladie et sont plus marquées chez la femme que chez l'homme.
Les nourrissons de sexe féminin atteints d'hyperplasie congénitale des surrénales peuvent présenter une fusion des plis et une hypertrophie clitoridienne labioscrotale ressemblant aux organes génitaux externes, se présentant ainsi comme un trouble de la différenciation sexuelle.
Chez l'enfant prépubertaire, la croissance peut être accélérée. En l'absence de traitement, la soudure des épiphyses peut survenir prématurément, conduisant à une petite taille à l'âge adulte. Les garçons prépubères atteints peuvent présenter une puberté précoce.
Les femmes adultes peuvent présenter une aménorrhée, une atrophie utérine, une hypertrophie clitoridienne, une diminution du volume des seins, de l'acné, un hirsutisme, une modification de la voix qui devient plus grave, une calvitie, une augmentation de la libido et une augmentation de la musculature.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Chez l'homme adulte, l'excès d'androgènes surrénaliens peut freiner la fonction gonadique et occasionner une infertilité. Le tissu surrénalien ectopique dans les testicules peut s'hypertrophier et simuler des tumeurs.
Diagnostic du virilisme surrénalien
Testostérone
Autres androgènes surrénaliens (déhydroépiandrostérone [DHEA] et son sulfate [DHEAS], androstènedione)
17-hydroxyprogestérone
Test de freination à la dexaméthasone
Parfois, un test de stimulation par l'ACTH
Imagerie surrénalienne
Un virilisme surrénalien est suspecté cliniquement, bien qu'un hirsutisme et une virilisation modérés avec une spanioménorrhée et des taux plasmatiques élevés de testostérone puissent également survenir en cas de syndrome des ovaires polykystiques (syndrome de Stein-Leventhal). Un virilisme surrénalien est confirmé par l'élévation des taux d'androgènes surrénaliens.
Dans l'hyperplasie des surrénales, la déhydroépiandrostérone urinaire (DHEA) et son sulfate (DHEAS) sont élevés, l'excrétion de prégnanetriol (un métabolite de la 17-hydroxyprogestérone) est souvent augmentée et celle du cortisol urinaire libre est normale ou diminuée. La DHEA, la SDHEA, la 17-hydroxyprogestérone, la testostérone, et l'androstènedione plasmatique peuvent être élevées. Un taux de 17-hydroxyprogestérone> 30 nmol/L (> 1000 ng/dL) 30 minutes après l'administration de cosyntropine (ACTH synthétique) 0,25 mg IM suggère fortement un déficit en 21-hydroxylase.
Une tumeur virilisante peut être exclue si la production excessive d'androgènes est freinée par la dexaméthasone 0,5 mg par voie orale toutes les 6 heures pendant 48 heures. Si la production excessive d'androgènes n'est pas freinée, une TDM ou une IRM des surrénales et une échographie des ovaires sont réalisées pour rechercher une tumeur.
Traitement du virilisme surrénalien
Corticostéroïdes par voie orale pour l'hyperplasie
Traitement chirurgical des tumeurs
Les glucocorticoïdes sont utilisés pour l'hyperplasie des surrénales, généralement l'hydrocortisone par voie orale 10 mg au lever, 5 mg à midi et 5 mg l'après-midi. Comme alternative, on peut administrer de la dexaméthasone 0,5 à 1 mg par voie orale au coucher, mais même des doses aussi faibles peuvent entraîner des signes de syndrome de Cushing; par conséquent, la dexaméthasone n'est généralement pas recommandée. Administrer la dose au coucher est plus approprié en termes de suppression de la sécrétion d'ACTH, mais cela peut provoquer une insomnie. L'acétate de cortisol 25 mg par voie orale 1 fois/jour ou la prednisone 5 ou parfois jusqu'à 10 mg par voie orale 1 fois/jour peuvent être utilisés à la place. Des formes d'hydrocortisone à libération plus lente peuvent permettre un meilleur contrôle biochimique.
Bien que la plupart de la symptomatologie de virilisation régresse sous traitement, l'hirsutisme et l'alopécie ne disparaissent que lentement, la voix peut rester grave et la fertilité peut être altérée.
Les tumeurs nécessitent une surrénalectomie. En cas de tumeur sécrétant du cortisol, le geste opératoire doit être entouré de la prescription d'hydrocortisone; en effet, le cortex surrénalien non tumoral atrophié est non fonctionnel.
Points clés
Le virilisme surrénalien peut être secondaire à une tumeur surrénalienne sécrétant des androgènes ou par une hyperplasie des surrénales.
La virilisation est plus perceptible chez les femmes; les hommes peuvent être infertiles en raison de la suppression de la fonction gonadique.
La déhydroépiandrostérone urinaire et plasmatique (DHEA) et son sulfate (DHEAS) et souvent la testostérone plasmatique, sont élevées.
Effectuer un test de suppression à la dexaméthasone et une imagerie des surrénales pour rechercher des tumeurs surrénaliennes productrices d'androgènes.
Mesurer les métabolites intermédiaires de l'hormone surrénalienne et effectuer des tests de stimulation par l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) pour rechercher une hyperplasie congénitale des surrénales.
L'hyperplasie est traitée par corticothérapie; les tumeurs nécessitent une surrénalectomie.
