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Revue générale des troubles endocriniens

Par John E. Morley, MB, BCh, Dammert Professor of Gerontology and Director, Division of Geriatric Medicine, Saint Louis University School of Medicine

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Les troubles endocriniens peuvent résulter de

  • Dysfonctionnement prenant naissance dans la glande endocrine périphérique elle-même (troubles primitifs)

  • Sous-stimulation par l'hypophyse (troubles secondaires)

  • Sur-stimulation par l'hypophyse (troubles secondaires)

Ces troubles peuvent provoquer une hyperproduction hormonale (hyperfonctionnement) ou une insuffisance de production (hypofonctionnement). Rarement, les pathologies endocriniennes (habituellement hypofonctionnelles) surviennent du fait d'une anomalie de la sensibilité des tissus aux hormones. La présentation clinique des troubles hypofonctionnels est souvent insidieuse et non spécifique.

Hyperfonctionnement de l'endocrine

L'hyperfonctionnement de glandes endocrines peut résulter d'une hyperstimulation par l'hypophyse, mais il est le plus souvent dû à une hyperplasie ou à une tumeur de la glande elle-même. Dans certains cas, les cancers d'autres tissus peuvent entraîner la production d'hormones (production hormonale ectopique). Un excès hormonal peut également résulter de l'administration d'hormones exogènes. Dans certains cas, des patients prennent des hormones sans consulter leur médecin (maladie factice). On observe parfois une hypersensibilité des tissus aux hormones. Des Ac peuvent stimuler les glandes endocrines périphériques, comme c'est le cas dans l'hyperthyroïdie de la maladie de Graves-Basedow. La rupture d'une glande endocrine périphérique peut entraîner rapidement la libération des stocks hormonaux (p. ex., libération d'hormones thyroïdiennes en cas de thyroïdite subaiguë). Des anomalies enzymatiques de la synthèse hormonale au niveau d'une glande endocrine périphérique peuvent provoquer une hyperproduction d'hormones en amont du bloc. Enfin, on observe parfois une hyperproduction hormonale en réponse à un état pathologique.

Hypofonctionnement de l'endocrine

L'hypofonctionnement d'une glande endocrine peut résulter d'une insuffisance de la stimulation hypophysaire. Un hypofonctionnement prenant naissance dans la glande périphérique elle-même peut résulter de troubles congénitaux ou acquis (dont les maladies auto-immunes, les tumeurs, les infections, les troubles vasculaires et les toxines). Les troubles génétiques qui entraînent un hypofonctionnement peuvent résulter de la suppression d'un gène ou de la production d'une hormone anormale. Une diminution de la production hormonale par une glande endocrine périphérique entraîne une augmentation de la production d'hormone de régulation de l'hypophyse. Ceci peut conduire à une hyperplasie de la glande endocrine périphérique. Par exemple, si la synthèse des hormones thyroïdiennes est défectueuse, la TSH est produite en excès et génère un goitre.

Plusieurs hormones nécessitent d'être converties en forme active après la sécrétion par la glande endocrine périphérique. Certains troubles peuvent bloquer cette étape (p. ex., les néphropathies peuvent inhiber la production de la forme active de la vitamine D). Les Ac dirigés contre l'hormone circulante ou son récepteur peuvent empêcher l'hormone de se lier à son récepteur. Une pathologie ou des médicaments peuvent augmenter la clairance métabolique des hormones. Des substances circulantes peuvent également bloquer l'activité des hormones. Des anomalies du récepteur ou à d'autres niveaux de tissus endocriniens périphériques peuvent également entraîner un état hypofonctionnel.

Examens complémentaires à la recherche de troubles endocriniens

Les symptômes des troubles endocriniens pouvant être initialement insidieux et non spécifiques, la reconnaissance clinique est souvent retardée de plusieurs mois voire plusieurs années. Pour cette raison le diagnostic biologique est essentiel; il consiste à mesurer la concentration sanguine de l’hormone périphérique et/ou de l’hormone hypophysaire.

Comme la plupart des hormones ont des rythmes circadiens, les mesures doivent être effectuées à un moment déterminé de la journée. Pour les hormones qui varient sur de courtes périodes (p. ex., hormone lutéinisante), il est nécessaire d'obtenir 3 ou 4 valeurs sur 1 ou 2 h ou de pooler les prélèvements sanguins. Pour les hormones variant d'une semaine à l'autre (p. ex., testostérone), il faut effectuer des mesures à une semaine d'intervalle.

Dosage des hormones sanguines

L'hormone libre ou hormone biodisponible (c'est-à-dire, hormone non liée à une protéine de liaison spécifique) est généralement considérée comme la forme active. Les hormones libres ou biodisponibles sont mesurées par équilibre de dialyse, par ultrafiltration ou par une méthode d'extraction soluble, afin de séparer l'hormone libre et l'hormone liée à l'albumine et aux globulines de liaison. Ces méthodes peuvent être coûteuses et prendre du temps. Des kits de dosage de l'hormone libre par méthode de compétition et par analogue, bien que souvent commercialisés, ne sont pas toujours fiables et ne doivent pas être utilisés.

Estimations des hormones dans le sang

Les taux d'hormones libres peuvent être estimés indirectement en déterminant le taux de la protéine de liaison et en l'utilisant pour ajuster la concentration sérique totale des hormones. Cependant, les méthodes indirectes sont peu précises si la capacité de fixation sur la protéine de liaison des hormones a été altérée (p. ex., par un état pathologique).

Dans certains cas, on utilise d'autres estimations indirectes. Par exemple, parce que l'hormone de croissance (GH) a une courte demi-vie sérique et qu'il est difficile de la déceler dans le sérum, l'insulin-like growth factor 1 (IGF-1), qui est produit en réponse à la GH, est souvent mesuré en tant qu'indicateur de l'activité de la GH. Des recherches sont en cours pour déterminer si le taux de métabolites hormonaux circulants indique ou non la quantité d'hormone biodisponible.

Parfois, au lieu des taux sanguins, le dosage est effectué dans les urines ou la salive (p. ex., cortisol libre pour l'évaluation de la maladie de Cushing).

Tests dynamiques

Dans de nombreux cas, un test dynamique est nécessaire. Ainsi, dans le cas d'organes en hypofonctionnement, on peut avoir recours à un test de stimulation (p. ex., stimulation par l'ACTH). Dans l'hyperfonctionnement, un test de suppression (p. ex., suppression par la dexaméthasone) peut être utilisé.

Traitement

  • Remplacement de l'hormone déficiente

  • Suppression de la production excessive d'hormones thyroïdiennes

Les troubles hypofonctionnels sont habituellement traités par le remplacement de l'hormone endocrine périphérique, que l'anomalie soit primitive ou secondaire (le remplacement de la GH, une hormone hypophysaire, dans le cas de nanisme hypophysaire, constitue une exception). En cas de résistance à l'hormone, des médicaments réduisant cette résistance peuvent être administrés (p. ex., metformine ou thiazolidinediones pour le diabète de type 2). Parfois, on administre une hormone stimulante.

La radiothérapie, la chirurgie et les médicaments qui suppriment la production hormonale sont utilisés pour traiter les troubles hyperfonctionnels. Dans certains cas, on utilise un antagoniste du récepteur.

Vieillissement et endocrinologie

Les hormones subissent de nombreuses modifications avec l'âge.

  • La plupart des taux hormonaux diminuent.

  • Certains taux hormonaux restent normaux, dont ceux de la TSH, de l'ACTH (à l'état basal), de la thyroxine, du cortisol (à l'état basal), du 1,25-dihydroxycholécalciférol, de l'insuline (qui augmente parfois) et de l'œstradiol (chez l'homme).

  • Certains taux hormonaux augmentent.

Les hormones dont le niveau augmente, dont l'ACTH (en réponse à la corticotropin-releasing hormone [CRH]), l'hormone folliculo-stimulante, la sex-hormone binding globulin (SHBG) et l'activine (chez l'homme), les gonadotrophines (chez la femme), l'adrénaline, la noradrénaline, (chez les personnes les plus âgées), l'hormone parathyroïdienne, la cholécystokinine, le vasoactive intestinal peptide et la vasopressine (avec perte du rythme circadien) et le facteur natriurétique auriculaire sont associés à des anomalies des récepteurs ou des anomalies post-récepteurs, suscitant un hypofonctionnement.

De nombreux changements liés à l'âge sont semblables à ceux des patients qui ont un déficit hormonal, ce qui a conduit à l'hypothèse d'une fontaine de jeunesse hormonale (c'est-à-dire, la spéculation selon laquelle certains changements associés au vieillissement peuvent être inversés par le remplacement d'un ou plusieurs hormones déficientes). Certaines données suggèrent que le remplacement de certaines hormones chez les personnes âgées pourrait améliorer certaines fonctions (p. ex., la force musculaire, la densité minérale osseuse), mais peu de preuves existent concernant les effets sur la mortalité. Dans certains cas, les hormones de substitution peuvent être nocives, comme dans le cas du traitement œstrogénique substitutif chez la plupart des femmes âgées.

Une autre théorie est que le déclin des taux hormonaux lié à l'âge constitue un ralentissement du métabolisme cellulaire aux effets protecteurs. Ce concept est basé sur la " théorie du vieillissement et des rythmes biologiques " (c'est-à-dire, plus le rythme métabolique d'un microrganisme est rapide, plus rapide est sa mort). Il semble que ce concept soit soutenu par des études sur les effets de la restriction diététique. La restriction alimentaire réduit les taux d’hormones stimulantes du métabolisme et ralentit par conséquent l’état métabolique; cette restriction prolonge la vie des rongeurs.

Diminution des hormones spécifiques liées à l'âge

Les taux de déhydroépiandrostérone (DHEA) et de son sulfate déclinent notablement avec l'âge. Malgré l'optimisme concernant le rôle de la supplémentation en DHEA chez les personnes âgées, la plupart des essais contrôlés ne sont pas parvenus à démontrer un quelconque bénéfice.

La prégnénolone est le précurseur de toutes les hormones stéroïdiennes connues. Comme pour la DHEA, son taux décline avec l'âge. Les études menées dans les années 1940 ont mis en avant la sécurité et les avantages de la prégnénolone chez les sujets arthritiques, mais des études supplémentaires n'ont pas montré d'effets bénéfiques sur la mémoire et la force musculaire.

Les taux de GH et de son facteur de croissance périphérique (IGF-1) diminuent avec l'âge. Le traitement substitutif par GH chez les personnes âgées entraîne parfois une augmentation de la masse musculaire, mais non de la force musculaire (bien que cela soit possible chez les personnes dénutries). Les effets indésirables (p. ex., syndrome du canal carpien, arthralgies, rétention hydrique) sont très fréquents. La GH peut avoir un rôle dans le traitement à court terme de certains patients âgés souffrant de malnutrition, mais chez les patients sous-alimentés gravement malades, la GH augmente la mortalité. Les sécrétagogues, qui stimulent plus physiologiquement la production de GH, auraient une meilleure efficacité et moins de risques.

Les taux de mélatonine, hormone produite par la glande pinéale (épiphyse), déclinent également avec l'âge. Ce déclin peut jouer un rôle important dans la perte des rythmes circadiens liée au vieillissement.

Le traitement substitutif par les œstrogènes chez la femme âgée est Ménopause : Hormonothérapie. Le traitement substitutif par la testostérone chez l'homme âgé est Hypogonadisme masculin : Traitement substitutif par la testostérone.