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Acidose respiratoire

Par James L. Lewis, III, MD, Attending Physician, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

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L'acidose respiratoire consiste en une augmentation primitive de la pression partielle de dioxyde de carbone (Pco2) avec ou sans augmentation compensatoire de bicarbonate (HCO3); le pH est habituellement bas mais peut être proche de la normale. La cause est une diminution de la fréquence et/ou du volume respiratoire (hypoventilation), typiquement en raison de pathologies du SNC, pulmonaires ou iatrogènes. L’acidose respiratoire peut être aiguë ou chronique; la forme chronique est asymptomatique, mais la forme aiguë ou aggravée, cause des céphalées, une confusion et une somnolence. Les symptômes comprennent des tremblements, des myoclonies et un astérixis. Le diagnostic est clinique et biologique par les gaz du sang artériel et l'ionogramme sanguin. La cause est traitée; l'oxygéne (O2) et la ventilation artificielle sont souvent nécessaires.

L'acidose respiratoire consiste en une accumulation de dioxyde de carbone (CO2) (hypercapnie) provenant d'une diminution de la fréquence et/ou du volume respiratoire (hypoventilation). Les causes d’hypoventilation (traitées dans Insuffisance ventilatoire) comprennent

  • Les affections qui altèrent la commande respiratoire du SNC

  • Les altérations de la transmission neuromusculaire et autres causes de faiblesse musculaire

  • Les pathologies pulmonaires obstructives, restrictives et parenchymateuses

L'hypoxie accompagne généralement l'hypoventilation.

L'acidose respiratoire peut être aiguë ou chronique. La distinction est fondée sur le degré de la compensation métabolique; le CO2 est initialement tamponné de manière inefficace, mais après 3 à 5 jours les reins augmentent significativement la réabsorption d'HCO3.

Symptomatologie

La symptomatologie est fonction de la vitesse et du degré de l'élévation de Pco2. Le CO2 diffuse rapidement à travers la barrière hématoencéphalique. La symptomatologie résulte de concentrations élevées de CO2 dans le SNC (pH bas dans le SNC) et de l'hypoxémie associée.

L'acidose respiratoire aiguë (ou chronique décompensée) entraîne des céphalées, une confusion, de l'anxiété, une somnolence et de la stupeur (narcose au CO2). Une acidose respiratoire stable et se développant lentement (comme dans les BPCO) peut être bien tolérée, mais les patients peuvent souffrir de perte de mémoire, de troubles du sommeil, d'une somnolence diurne excessive et de modifications de la personnalité. Les symptômes comprennent des troubles de la marche, des tremblements, des réflexes ostéotendineux fortement diminués, des myoclonies, un astérixis et un œdème papillaire.

Diagnostic

  • Gaz du sang artériel et ionogramme sanguin

  • Le diagnostic de la cause est habituellement clinique

La reconnaissance de l'acidose respiratoire et de la compensation rénale ( Troubles de l'équilibre acide-base : Diagnostic) nécessite la mesure des gaz du sang artériel et d'ionogramme sanguin. Les causes sont habituellement évidentes à l'interrogatoire et l'examen clinique. Le calcul du gradient alvéoloartériel (A-a) d'O2 (Po2 inspirée − [Po2 artérielle +54 Pco2 artérielle]) peut permettre de distinguer une maladie pulmonaire d'une maladie extrapulmonaire; un gradient normal exclut essentiellement les troubles pulmonaires.

Traitement

  • Ventilation adéquate

  • NaHCO3 presque toujours contre-indiqué

Le traitement consiste en une ventilation adéquate soit par une intubation endotrachéale, soit par une ventilation non invasive en pression positive (pour des indications spécifiques et des procédures Revue générale des insuffisances respiratoires). Une ventilation adéquate est le seul traitement nécessaire pour corriger une acidose respiratoire, bien que l'hypercapnie chronique doive généralement être corrigée lentement (p. ex., en plusieurs heures ou davantage), parce qu'une baisse trop rapide de la Pco2 peut susciter une alcalose posthypercapnique " réactionnelle " lorsque la compensation sous-jacente par les bicarbonates se démasque; l'élévation brutale du pH dans le SNC qui en résulte peut provoquer des convulsions et être fatale. Tout déficit en K et Cl sera corrigé.

Le bicarbonate de sodium est presque toujours contre-indiqué en raison du risque d'acidose paradoxale du système nerveux central. Il peut y avoir une exception en cas de bronchospasme grave, dans lequel HCO3 peut améliorer la réactivité des muscles bronchiques lisses aux β-agonistes.

Points clés

  • L'acidose respiratoire provoque une diminution des fréquences et/ou des volumes respiratoires (hypoventilation).

  • Les causes courantes, comprennent une altération de la commande respiratoire (p. ex., due à des toxines, à des maladies du système nerveux central), et une obstruction des voies respiratoires (p. ex., en raison d'un asthme, d'une BPCO, d'une apnée du sommeil, d'un œdème des voies respiratoires).

  • Il faut reconnaître l'hypoventilation chronique par la présence d'une compensation métabolique (HCO3 élevé) et des signes cliniques de tolérance (moins de somnolence et de confusion que prévu pour le degré d'hypercapnie).

  • Traiter la cause et fournir une ventilation adéquate, par intubation trachéale ou ventilation non invasive en pression positive au besoin.