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Syndromes déficitaires polyendocriniens

(Syndrome poly-endocriniens auto-immuns; syndromes déficitaires polyendocriniens)

Par Jennifer M. Barker, MD, Associate Professor of Pediatrics, Division of Pediatric Endocrinology, Children's Hospital Colorado, Division of Pediatric Endocrinology

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Les syndromes déficitaires polyendocriniens sont caractérisés par la perte progressive, séquentielle ou simultanée, de la fonction de plusieurs glandes endocrines d'origine auto-immunitaire qui ont une cause commune. L'étiologie est essentiellement auto-immunitaire. La classification dépend de l'association des déficits, qui relèvent d'1 des 3 types. Le diagnostic repose sur les dosages hormonaux appropriés et la recherche des auto-Ac dirigés contre les glandes endocrines atteintes. Le traitement repose sur le traitement hormonal substitutif et, parfois, sur un traitement immunodépresseur.

Étiologie

L'étiologie est essentiellement auto-immunitaire. Les facteurs de risque de développement d'une auto-immunité comprennent

  • Facteurs génétiques

  • Déclencheurs environnementaux

Les facteurs génétiques comprennent la mutation AIRE d'un gène, qui est responsable du type 1, et certains sous-types HLA, qui sont importants dans le développement des types 2 et 3. Les déclencheurs environnementaux comprennent des infections virales, des facteurs alimentaires, et d'autres expositions encore inconnues.

Physiopathologie

La réaction auto-immunitaire sous-jacente associe la production d'auto-Ac dirigés contre les tissus endocriniens à une auto-immunité à médiation cellulaire qui entraînent une inflammation, une infiltration lymphocytaire et une destruction partielle ou complète de la glande. Bien que plus d'une glande endocrine soit impliquée, les manifestations cliniques ne sont pas toujours simultanées. Le processus auto-immun et la dysfonction du système endocrinien peuvent affecter les tissus non endocriniens.

Classification

Trois types d'atteintes polyendocriniennes auto-immunes ont été décrits ( Caractéristiques des syndromes de déficit polyglandulaires de type 1, 2 et 3), qui reflètent probablement des troubles immunitaires différents. Certains experts associent les types 2 et 3 en un seul groupe.

Type 1

Le type 1 commence habituellement dans l'enfance. Il est défini par la présence de ≥ 2 des pathologies suivantes:

La candidose est habituellement la manifestation clinique initiale, survenant le plus souvent chez des enfants de < 5 ans. L’hypoparathyroïdie survient habituellement comme 2e manifestation, habituellement chez les patients de < 10 ans. Enfin, l'insuffisance surrénalienne survient chez les patients de < 15 ans. Les autres atteintes associées, endocriniennes ou non endocriniennes ( Caractéristiques des syndromes de déficit polyglandulaires de type 1, 2 et 3) continuent d'apparaître au moins jusqu'à environ 40 ans.

Type 2 (syndrome de Schmidt)

Le type 2 est habituellement observé chez l’adulte; le pic d’incidence est à 30 ans. Il est 3 fois plus fréquent chez la femme. Il se manifeste typiquement par:

Des manifestations plus rares peuvent également être présentes ( Caractéristiques des syndromes de déficit polyglandulaires de type 1, 2 et 3).

Type 3

Le type 3 est caractérisé par

Le type 3 n'implique pas le cortex surrénalien.

Caractéristiques des syndromes de déficit polyglandulaires de type 1, 2 et 3

Caractéristiques

Type 1

Type 2

Type 3

Démographie

Âge de début

Enfance (3–5 ans)

Adulte (pic 30 ans)

Adulte (en particulier femmes d'âge moyen)

Femme:homme

4:3

3:1

N/A

Génétique

Types HLA

Peut influencer le développement de composants spécifiques de la maladie

Principalement, B8, DW3, DR3, DR4

Autres dans des troubles spécifiques

DR3, DR4

Hérédité

Mutation autosomique récessive du gène AIRE

Polygénique

Polygénique

Glandes atteintes

Commune

Parathyroïde

Surrénales

Gonades

Surrénales

Thyroïde

Pancréas

Thyroïde

Pancréas

Plus rares

Pancréas

Thyroïde

Gonades

Variable

Clinique

Insuffisance surrénalienne (maladie d'Addison)

73–100%

100%

Non observé

26–32%

Non observé

*

Rare

Incidence incertaine

*

Hépatite chronique active

20%

Non observé

N/A

73–97%

Non observé

N/A

Diabète sucré (type 1)

2–30%

52%

*

Insuffisance gonadique

Chez l'homme, 15–25%

Chez la femme, 60%

3,5%

*

76–99%

Non observé

Non observé

22–24%

Non observé

N/A

Non observé

Incidence incertaine

*

13–30%

< 1%

*

Non observé

Non observé

*

Anomalies thyroïdiennes

10–11%

69%

100%

4–30%

5–50%

N/A

*Associée; incidence imprécise.

Habituellement, thyroïdite lymphocytaire chronique mais comprenant également la maladie de Graves-Basedow.

N/A = pas de données disponibles.

D'après les données de Husebye ES, Perheentupa J, Rautemaa R, Kampe O: Clinical manifestations and management of patients with autoimmune polyendocrine syndrome type 1. Journal of Internal Medicine 265: 519–529, 2009; Trence DL, Morley JE, Handwerger BS: Polyglandular autoimmune syndromes. American Journal of Medicine 77(1):107–116, 1984; Leshin M: Polyglandular autoimmune syndromes. American Journal of Medical Sciences 290(2):77–88, 1985; Dittmar M, Kahaly GJ: Polyglandular autoimmune syndromes: immunogenetics and long-term follow-up.Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 88:2983–2992, 2003; and Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Syndromes de poly-endocrinopathies auto-immunes. New England Journal of Medicine 350:2068–2079, 2004.

Symptomatologie

Le tableau clinique du syndrome déficitaire polyendocrinien combine les manifestations de chaque déficit endocrinien et celles des atteintes non endocriniennes; leur symptomatologie clinique est traitée ailleurs dans Le Manuel. Les déficits n’apparaissent pas toujours simultanément et peuvent nécessiter plusieurs années pour se manifester; dans de tels cas, ils ne suivent pas une séquence particulière.

Diagnostic

  • La mesure des taux hormonaux

  • Parfois, les titres d'auto-Ac

Le diagnostic est évoqué cliniquement et confirmé par les déficits hormonaux. D'autres causes de déficit poly-endocrinien sont représentées par l'insuffisance hypothalamohypophysaire ou la coïncidence d'atteintes endocriniennes de causes différentes (p. ex., insuffisance surrénalienne tuberculeuse et hypothyroïdie non auto-immune chez le même patient). La présence d'auto-Ac dirigés contre les glandes endocrines atteintes, oriente le diagnostic différentiel vers la PEA, de même que l'augmentation des hormones hypophysaires trophiques (p. ex., la TSH) démontre la normalité de l'axe hypothalamohypophysaire (tout en notant, cependant, que certains patients atteints de PEA de type 2 peuvent avoir une insuffisance hypothalamohypophysaire).

Il peut se passer des décennies jusqu’à ce que toutes les manifestations apparaissent, de sorte que le suivi à long terme est recommandé; la méconnaissance d'une hypoparathyroïdie ou une insuffisance surrénalienne peut menacer le pronostic vital.

La famille doit être informée du diagnostic et bénéficier d’un dépistage si cela apparaît pertinent. Les essais qui suivent les parents de patients qui ont un diabète de type 1 pour rechercher le développement d'une auto-immunité recrutent actuellement.

Traitement

  • Traitement hormonal substitutif

Le traitement des différents déficits endocriniens est présenté ailleurs dans LeManuel; le traitement des déficits multiples peut être plus complexe que le traitement d'un déficit endocrinien isolé. Par exemple, le traitement de l'hypothyroïdie avec le remplacement de l'hormone thyroïdienne peut déclencher une crise surrénale chez les patients souffrant d'insuffisance surrénale non diagnostiquée.

La candidose cutanéomuqueuse chronique nécessite habituellement un traitement antifongique permanent (p. ex., fluconazole ou kétoconazole).

Les essais cliniques d'interventions visant à ralentir le processus auto-immun dans le diabète de type 1 se sont montrés assez prometteurs en retardant la destruction complète des cellules β productrices d'insuline. Les traitements ayant été évalués comprennent l'immunothérapie et la transplantation de sang du cordon ombilical. Les autres traitements sont encore expérimentaux (1, 2).

Références pour le traitement

  • Cai J, Wu Z, Xu X, et al.Umbilical cord mesenchymal stromal cell with autologous bone marrow cell transplantation in established type 1 diabetes: A pilot randomized controlled open-label clinical study to assess safety and impact on insulin secretion. Diabetes Care39:1 149–157, 2016.

  • Haller MJ, Gitelman SE, Gottlieb PA, et al. Anti-thymocyte globulin/G-CSF treatment preserves β cell function in patients with established type 1 diabetes. J Clin Invest 125(1):448–455, 2015.

Points clés

  • Les syndromes déficitaires polyendocriniens comprennent des déficiences au niveau du fonctionnement de plusieurs glandes endocrines, ce qui peut se produire de façon simultanée ou séquentielle.

  • Les organes non endocriniens peuvent également être touchés.

  • La plupart des cas sont auto-immuns; les déclencheurs sont souvent inconnus, mais peuvent impliquer des virus ou des substances alimentaires.

  • Les syndromes déficitaires polyendocriniens sont classés en fonction des glandes touchées.

Ressources dans cet article