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Néoplasies endocriniennes multiples, type 2B (NEM 2B)

(Syndrome des neuromes muqueux; adénomatose endocrinienne multiple de type 2 B)

Par Patricia A. Daly, MD, University of Virginia;Front Royal Internal Medicine, VA ; Lewis Landsberg, MD, Northwestern University

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La néoplasie endocrinienne multiple, type 2B (NEM 2B) est un syndrome autosomique dominant caractérisé par le cancer médullaire de la thyroïde, un phéochromocytome, des névromes muqueux multiples, des ganglioneuromes intestinaux et souvent une morphologie marfanoïde et d'autres anomalies squelettiques. Les symptômes dépendent des glandes atteintes. Le diagnostic et le traitement sont les mêmes que pour les NEM 2A.

Quatre-vingt-quinze pour cent des cas de NEM 2B sont dus à une substitution d'un seul acide aminé dans la protéine RET. Comme dans le cas de la NEM 2A et du cancer médullaire de la thyroïde familial, cette mutation induit l'activation des processus cellulaires médiés par le proto-oncogène RET. Plus de 50% sont des mutations de novo et ainsi peuvent être sporadiques plutôt que familiales.

Symptomatologie

La symptomatologie est le reflet des anomalies glandulaires ( Pathologies associées aux syndromes NEM). Environ 50% des patients présentent tous les éléments du syndrome, neurinomes muqueux, phéochromocytomes et cancer médullaire de la thyroïde. Moins de 10% des cas ne présentent que les neurinomes et les phéochromocytomes, tandis que les autres patients ont des neurinomes et un cancer médullaire de la thyroïde sans phéochromocytome.

Souvent, les neurinomes muqueux sont le premier signe et ils surviennent chez la plupart sinon tous les patients. Les neurinomes apparaissent sous la forme de petites saillies luisantes sur les lèvres, la langue et la muqueuse buccale. Les paupières, la conjonctive et la cornée présentent également souvent des neurinomes; les nourrissons sont souvent incapables de produire des larmes. Des paupières épaissies et éversées, une hypertrophie diffuse des lèvres sont également caractéristiques. Des troubles gastro-intestinaux, liés à une modification de la motilité (constipation, diarrhée et parfois mégacôlon) sont fréquents et imputés à une ganglioneuromatose intestinale diffuse. Les patients présentent presque toujours une morphologie marfanoïde. Les anomalies squelettiques sont fréquentes, dont des déformations de la colonne vertébrale (lordose, cyphose, scoliose), une épiphysiolyse de la hanche, une dolichocéphalie (crâne en forme de coque, également appelé scaphocéphalie), pieds creux et pied bot varus équin.

La symptomatologie des cancers médullaires de la thyroïde et des phéochromocytomes est comparable à celle du syndrome NEM 2A; tous deux tendent à être bilatéraux et multicentriques. Cependant, les cancers médullaires de la thyroïde dans la NEM 2B, sont particulièrement agressifs et peuvent survenir chez des très jeunes enfants.

Bien que les neurinomes, les anomalies faciales et les troubles gastro-intestinaux soient souvent présents à un âge précoce, le syndrome peut n'être reconnu qu'à l'apparition du cancer médullaire de la thyroïde ou du phéochromocytome à un stade plus tardif.

Diagnostic

  • Suspicion clinique

  • Tests génétiques

  • Dosage des métanéphrines plasmatiques libres ou des catécholamines urinaires

  • Localisation de phéochromocytome par IRM ou TDM

La NEM 2B est suspectée en cas d'antécédents familiaux de NEM 2B, de phéochromocytome, de neurinomes muqueux multiples ou de cancer médullaire de la thyroïde. Le test génétique est très précis et est effectué pour confirmer la maladie. L'examen génétique de dépistage est également effectué chez les parents du 1er degré et chez tous les membres de la famille qui présentent des signes de la NEM 2B, comme pour la NEM 2A ( Néoplasies endocriniennes multiples, type 2 (NEM2A) : Dépistage).

Le phéochromocytome peut être évoqué par la clinique et confirmé par la mesure des métanéphrines libres plasmatiques et urinaires ( Phéochromocytome : Diagnostic). Des examens biologiques pour le diagnostic du cancer médullaire de la thyroïde peuvent être effectués ( Diagnostic). L'IRM ou la TDM sont utilisées pour la recherche des phéochromocytomes et des cancers médullaires de la thyroïde.

Traitement

  • Exérèse chirurgicale des tumeurs identifiées

  • Thyroïdectomie préventive

Les patients atteints doivent subir une thyroïdectomie totale dès l'établissement du diagnostic. Le phéochromocytome, lorsqu'il est présent, doit être enlevé avant que la thyroïdectomie soit effectuée. Les porteurs de l'anomalie génétique doivent bénéficier d'une thyroïdectomie préventive avant l'âge de 1 an.

Points clés

  • NEM 2B a une mutation du même gène que NEM 2A et des manifestations similaires à l'exception de l'absence de l'hyperparathyroïdie, de la présence de cancers médullaires de la thyroïde plus agressifs, et de la présence de plusieurs névromes muqueux et d'un habitus marfanoïde.

  • Les patients doivent subir un test génétique à la recherche de mutations du proto-oncogène RET et des examens sanguins et urinaires à la recherche d'un phéochromocytome.

  • Le phéochromocytome est enlevé et une thyroïdectomie préventive effectuée.