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Hypophosphatémie

Par James L. Lewis, III, MD, Attending Physician, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

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L'hypophosphatémie correspond à un phosphate sérique (PO4) < 2,5 mg/dL (0,81 mmol/L). Les causes peuvent être l'alcoolisme, les brûlures, le jeûne et les diurétiques. Les signes cliniques comprennent une faiblesse musculaire, une insuffisance respiratoire et une insuffisance cardiaque; des convulsions et le coma peuvent se produire. Le diagnostic repose sur la concentration sérique du PO4. Le traitement consiste en un supplément de PO4.

Une hypophosphatémie est observée chez 2% des patients hospitalisés mais est plus fréquente dans certaines populations (p. ex., ainsi, elle peut atteindre 10% des patients alcooliques hospitalisés).

Étiologie

L'hypophosphatémie a de nombreuses causes, mais l'hypophosphatémie cliniquement importante survient dans relativement peu de situations cliniques, dont les suivantes:

  • La phase de récupération de l'acidocétose diabétique

  • Alcoolisme aigu

  • Brûlures graves

  • En cas de nutrition parentérale totale

  • Réalimentation après dénutrition prolongée

  • Alcalose respiratoire sévère

Une hypophosphatémie aiguë avec des taux plasmatiques de PO4 < 1 mg/dL (< 0,32 mmol/L) est le plus souvent induite par des mouvements transcellulaires du PO4, compliquant souvent une perte chronique de PO4.

L'hypophosphatémie chronique provient généralement d'une réabsorption rénale diminuée du PO4. Les étiologies sont:

  • L'augmentation des taux d'hormone parathyroïdienne, comme dans l'hyperparathyroïdie primaire et secondaire

  • D'autres maladies hormonales, comme le syndrome de Cushing et l'hypothyroïdie

  • Carence en vitamine D

  • Les troubles électrolytiques, comme l'hypomagnésémie et l'hypokaliémie

  • Une intoxication par la théophylline

  • Une prise de diurétique à long terme

L'hypophosphatémie chronique grave est habituellement induite par un bilan négatif prolongé du PO4. Les causes comprennent

  • Des états de jeûne ou de malabsorption chroniques, souvent chez le patient alcoolique, en particulier s'ils sont associés à des vomissements ou à des diarrhées profuses

  • L'ingestion au long cours de grandes quantités d'aluminium chélateur du PO4, généralement sous forme d'antiacides

Les patients présentant une maladie rénale chronique à un stade avancé (en particulier ceux sous dialyse) prennent souvent des chélateurs du phosphate pendant les repas pour réduire l'absorption du phosphate alimentaire. L'utilisation prolongée de ces liants peut provoquer une hypophosphatémie, en particulier lorsqu'elle est associée à une importante réduction de l'apport alimentaire en phosphate.

Symptomatologie

Bien que l'hypophosphatémie soit habituellement asymptomatique, dans la déplétion chronique grave, on peut observer une anorexie, une faiblesse musculaire et une ostéomalacie. Des troubles neuromusculaires importants peuvent survenir, dont une encéphalopathie évolutive, le coma et la mort. La faiblesse musculaire de l'hypophosphatémie marquée peut être accompagnée de rhabdomyolyse, spécialement au cours de l'intoxication aiguë alcoolique. Les troubles hématologiques typiques de l'hypophosphatémie profonde comprennent une anémie hémolytique, une réduction de la libération de l'oxygène par l'Hb et une altération des fonctions leucocytaires et plaquettaires.

Diagnostic

  • Niveaux de phosphate sérique

L'hypophosphatémie est diagnostiquée au vue d'une concentration sérique en PO4 < 2,5 mg/dL (< 0,81 mmol/L). Cependant, la plupart des étiologies d'hypophosphatémie (p. ex., acidocétose diabétique, brûlures, réalimentation) sont d'emblée apparentes. Des examens complémentaires diagnostiques de recherche de la cause sont effectués lorsque cela est cliniquement indiqué (p. ex., bilan hépatique évocateur ou signes de cirrhose chez les patients suspects d’alcoolisme).

Traitement

  • Traiter le trouble sous-jacent

  • Compensation du phosphate oral

  • PO4 IV lorsque le PO4 sérique est < 1 mg/dL (< 0,32 mmol/L) ou en cas de symptômes graves

Traitement oral

Le traitement de l'affection sous-jacente et la compensation orale du PO4 sont habituellement suffisants chez les patients asymptomatiques, même lorsque le taux plasmatique est très bas. Du PO4 peut être administré à des doses allant jusqu'à environ 1 g po tid dans des comprimés contenant du PO4 de Na ou de K. Le PO4 de Na ou de K po est généralement mal toléré du fait des diarrhées qu'il provoque. L'ingestion d'1 L de lait écrémé ou partiellement écrémé procure 1 g de PO4 et peut être mieux tolérée. Si possible, il est préférable de supprimer la cause de l'hypophosphatémie comme l'arrêt des antiacides fixant le PO4 ou les diurétiques ou de corriger l'hypomagnésémie.

Traitement parentéral

Le PO4 parentéral est habituellement administré IV. Il doit être administré dans chacune des situations suivantes:

  • Lorsque le phosphate sérique est < 1 mg/dL (< 0,32 mmol/L)

  • Quand une rhabdomyolyse, une hémolyse ou des symptômes d'atteinte du SNC sont présents

  • Le traitement substitutif po n'est pas possible en raison du trouble sous-jacent

L'administration IV de phosphate de potassium (sous forme de tampon de K2 HPO4 et de KH2 PO4) et est relativement sûre lorsque la fonction rénale est bien préservée. Le phosphate de potassium parentéral contient 93 mg (3 mmol) de phosphore et 170 mg (4,4 mEq) de potassium par mL. La dose habituelle est de 0,5 mmol de phosphore/kg (0,17 mL/kg) IV pendant 6 h. Les patients alcooliques peuvent demander 1 g/jour en nutrition parentérale totale; le supplément de PO4 est suspendu quand on rétablit l'alimentation orale. Si les patients ont une insuffisance rénale ou un potassium sérique > 4 mEq/L, les préparations de phosphate de sodium doivent généralement être utilisées; ces préparations contiennent également 3 mmol/mL de phosphore et sont donc administrées à la même dose.

La calcémie et les taux de PO4 doivent être souvent contrôlés pendant le traitement, en particulier si le PO4 est administré IV ou à des patients présentant une fonction rénale diminuée. Dans la plupart des cas, pas plus de 7 mg/kg (environ 500 mg pour un adulte de 70 kg) de PO4 ne doivent être administrés en 6 h. Une surveillance étroite est effectuée et des vitesses d'administration plus rapides de PO4 doivent être évitées pour prévenir une hypocalcémie, une hyperphosphatémie, et des calcifications métastatiques excessives, en raison d'un produit Ca × PO4 trop élevé.

Points clés

  • L'hypophosphatémie aiguë est le plus souvent observée dans l'alcoolisme, les brûlures ou la famine.

  • L'hypophosphatémie aiguë sévère peut causer des troubles neuromusculaires graves, une rhabdomyolyse, des convulsions, un coma et la mort.

  • L'hypophosphatémie chronique peut être due à des troubles hormonaux (p. ex., hyperparathyroïdie, syndrome de Cushing, hypothyroïdie), la prise chronique de diurétiques ou d'antiacides contenant de l'aluminium en cas de maladie rénale chronique.

  • L'hypophosphatémie est généralement asymptomatique, mais une déplétion sévère peut causer une anorexie, une faiblesse musculaire, et une ostéomalacie.

  • Traiter le trouble sous-jacent, mais certains patients ont besoin d'un remplacement oral ou rarement IV du phosphate.