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Prise en charge d'un patient qui présente un nodule thyroïdien

Par Jerome M. Hershman, MD

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Les nodules thyroïdiens sont fréquents, cette fréquence augmentant avec l'âge. L'incidence rapportée varie en fonction de la méthode d'évaluation. Chez les patients d’âge moyen et âgés, la palpation révèle des nodules dans environ 5% des cas. Les résultats des études échographiques et autopsiques suggèrent que des nodules sont présents chez environ 50% des personnes âgées. De nombreux nodules sont découverts fortuitement sur des examens d'imagerie réalisés pour d'autres raisons.

Étiologie

La plupart des nodules sont bénins. Les causes bénignes comprennent le goitre colloïde hyperplasique, les kystes thyroïdiens, la thyroïdite, et les adénomes thyroïdiens. Les causes malignes comprennent les cancers de la thyroïde ( Cancers de la thyroïde).

Bilan

Anamnèse

Une douleur est en faveur d'une thyroïdite ou d'une hémorragie intrakystique. Un nodule asymptomatique peut être malin, mais est généralement bénin. Des symptômes d'hyperthyroïdie suggèrent un adénome hyperfonctionnel ou une thyroïdite, tandis que des symptômes d'hypothyroïdie sont en faveur d'une thyroïdite d'Hashimoto. Les facteurs de risque de cancer de la thyroïde sont

  • Des antécédents d'irradiation de la thyroïde, en particulier dans l'enfance

  • Un âge < 20 ans

  • Sexe masculin

  • Des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde ou de syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type 2

  • Un nodule isolé

  • Une dysphagie

  • Une dysphonie

  • Une augmentation de la taille (croissance particulièrement rapide ou croissance malgré l'administration d'un traitement freinateur de la thyroïde)

Examen clinique

Les signes en faveur d'un cancer de la thyroïde sont une consistance dure, pierreuse ou l'absence de mobilité par rapport aux structures environnantes, la présence d'adénopathies cervicales, et une raucité de la voix par paralysie du nerf laryngé récurrent.

Examens complémentaires

L'évaluation initiale d'un nodule thyroïdien consiste en la mesure des concentrations de

  • TSH (Thyroid-Stimulating Hormone)

  • Thyroxine libre (T4)

  • Ac antithyroperoxydase

Si la TSH est freinée, une scintigraphie à l'iode radioactif est réalisée. Les nodules avec hyperfixation radioactive (chauds) sont rarement malins. Si les tests des fonctions thyroïdiennes ne sont pas en faveur d'une hyperthyroïdie ou d'une thyroïdite d'Hashimoto, une biopsie par aspiration à l'aiguille fine est réalisée pour distinguer les nodules bénins des nodules malins. L'utilisation précoce de biopsie aspiration à l'aiguille fine est une approche plus économique que l'utilisation systématique de la scintigraphie à l'iode radioactif.

L'échographie permet de déterminer la taille du nodule; la biopsie aspiration à l'aiguille fine n'est pas indiquée pour les nodules < 1 cm sur l'échographie ou les nodules entièrement kystique. L'échographie permet rarement le diagnostic de cancer, bien qu'un cancer puisse être suggéré par la constatation échographiques ou rx:

  • De calcifications fines, en pointillé, feuilletées (psammomes) (carcinome papillaire)

  • D'une hypoéchogénicité, de bords irréguliers, d'une augmentation de la vascularisation intranodulaire, d'une hauteur supérieure à la largeur de la section transversale, de macrocalcifications irrégulières, ou rarement denses, de calcifications homogènes (carcinome médullaire)

Traitement

Le traitement est celui du trouble sous-jacent. La suppression de la TSH par la thyroxine pour diminuer la taille des nodules bénins n'est efficace dans pas plus de la moitié des cas.