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Revue générale de la fonction thyroïdienne

Par Jerome M. Hershman, MD

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La glande thyroïde, située dans la partie antérieure du cou, juste au-dessous du cartilage cricoïde, se compose de 2 lobes reliés par un isthme. Les cellules folliculaires de la glande produisent les 2 principales hormones thyroïdiennes, la tétra-iodothyronine (thyroxine, T4) et la triiodothyronine (T3). Ces hormones agissent sur les cellules dans presque tous les tissus du corps en se liant à des récepteurs nucléaires et en modifiant l'expression d'un large éventail de produits de gènes. Les hormones thyroïdiennes sont nécessaires au développement cérébral et tissulaire normal chez le fœtus et le nouveau-né, et, quel que soit l'âge, elles régulent le métabolisme protéique, glucidique et lipidique.

La T3 est la forme qui se lie le plus activement au récepteur nucléaire; la T4 n'a qu'une activité hormonale minime. Cependant, la T4 a une durée de vie plus longue et peut être convertie en T3 (dans la plupart des tissus) et sert ainsi de réservoir pour la T3. Une 3e forme d'hormone thyroïdienne, la reverse T3 (rT3), n'a pas d'activité métabolique; les taux de rT3 sont augmentés dans certaines pathologies.

En outre, les cellules parafolliculaires (cellules C) sécrètent la calcitonine, une hormone libérée en réponse à une hypercalcémie et qui diminue les taux sériques de Ca ( Revue générale des troubles de la concentration du Ca : Régulation du métabolisme du Ca).

Synthèse et libération des hormones thyroïdiennes

La synthèse des hormones thyroïdiennes nécessite de l'iode ( Synthèse des hormones thyroïdiennes.). L'iode, ingéré dans les aliments et l'eau sous forme d'iodure, est activement concentré par la thyroïde et converti en iode organique (organification) dans les cellules folliculaires par la peroxydase thyroïdienne. Les cellules folliculaires entourent un espace rempli de colloïde, qui se compose de thyroglobuline, une glycoprotéine contenant de la tyrosine. La tyrosine au contact de la membrane des cellules folliculaires est iodée sur 1 (mono-iodotyrosine) ou 2 (di-iodotyrosine) sites et ensuite couplée afin de produire les 2 formes de l'hormone thyroïdienne (di-iodotyrosine + di-iodotyrosine T4; di-iodotyrosine + mono-iodotyrosine T3).

Synthèse des hormones thyroïdiennes.

T3 et T4 restent incorporées dans la thyroglobuline au sein du follicule jusqu'à ce que les cellules folliculaires captent la thyroglobuline sous la forme de gouttelettes de colloïde. Une fois à l'intérieur des cellules folliculaires thyroïdiennes, la T3 et la T4 sont libérées de la thyroglobuline. Les formes libres de T3 et de T4 sont alors relarguées dans la circulation sanguine, où elles sont liées à des protéines sériques de transport. La plus importante est la globuline liant la thyroxine (thyroxine-binding globulin, (TBG), qui a une forte affinité mais une faible capacité de liaison pour la T3 et la T4. La TBG transporte habituellement environ 75% des hormones thyroïdiennes liées. Les autres protéines de transport sont la thyroxin-binding prealbumin (transthyrétine), qui a une affinité élevée mais une faible capacité de liaison de la T4, et l'albumine, qui a une faible affinité, mais une grande capacité de liaison pour la T3 et la T4. Environ 0,3% de la T3 sérique totale et 0,03% de la T4 sérique totale sont libres et en équilibre avec les formes liées. Seules les formes libres de T3 et de T4 peuvent agir sur les tissus périphériques.

Toutes les réactions nécessaires à la formation et à la libération de T3 et de T4 sont contrôlées par la TSH sécrétée par les cellules hypophysaires thyréotropes. La sécrétion de TSH est régulée par un mécanisme de rétrocontrôle négatif dans l'hypophyse: des taux élevés de T4 et de T3 libres inhibent la synthèse et la sécrétion de TSH, alors que des taux réduits l'augmentent. La sécrétion de TSH est également influencée par la thyrotropin-releasing hormone (TRH), qui est synthétisée dans l'hypothalamus. Les mécanismes précis régulant la synthèse et la libération de TRH ne sont pas clairs, même si le rétrocontrôle négatif des hormones thyroïdiennes sur la synthèse de TRH est bien établi.

La majorité de la T3 circulante est produite en dehors de la thyroïde par désiodation de T4. Seulement 1/5 de la T3 circulante est sécrété directement par la thyroïde.

Bilan biologique de la fonction thyroïdienne

La mesure de la TSH est le meilleur moyen d'évaluer les dysfonctionnements thyroïdiens ( Résultats des tests des fonctions thyroïdiennes dans diverses situations cliniques). Des résultats normaux permettent d'exclure une hyperthyroïdie ou une hypothyroïdie, sauf dans les cas d'hypothyroïdie centrale par pathologie de l'hypothalamus ou de l'hypophyse ou chez les rares patients présentant une résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes. La TSH sérique peut être faussement basse dans certaines pathologies très sévères. Le taux sérique de TSH permet de diagnostiquer les syndromes d'hyperthyroïdie (taux sérique de TSH bas) et d'hypothyroïdie infracliniques (taux sérique de TSH élevé), qui sont tous deux caractérisés par des taux normaux de T4, de T4 libre, de T3 sérique, et de T3 libre.

Résultats des tests des fonctions thyroïdiennes dans diverses situations cliniques

État physiologique

TSH sérique

T4

T3

Captage de l'iode radioactif sur 24 h

Hyperthyroïdie

Non traitée

Faible

Élevée

Élevée

Élevée

Toxicose T3

Faible

Normale

Élevée

Normale ou élevée

Hypothyroïdie

Primaire, non traitée

Élevée

Faible

Faible ou normale

Faible ou normale

Secondaire à une pathologie hypophysaire

Faible ou normale

Faible

Faible ou normale

Faible ou normale

Euthyroïdie

Patients qui prennent de l'iode

Normale

Normale

Normale

Faible

Patients qui prennent des hormones thyroïdiennes exogènes

Normale

Normale chez les patients qui prennent de la T4, basser chez les patients qui prennent de la T3

Élevée chez les patients qui prennent de la T3, normale chez les patients qui prennent de la T4

Faible

Patient prenant des œstrogènes

Normale

Normale

Élevée

Normale

Syndrome de basse T3

Normale, basse ou haute

Normale ou basse

Faible

Normale

T3= triiodothyronine; T4= thyroxine; TSH = thyroid-stimulating hormone, thyréostimuline.

La concentration de T4 sérique totale est une mesure de l'hormone liée et libre. Des modifications des taux des protéines sériques de liaison des hormones thyroïdiennes produisent des modifications des taux de T4 totale, même si les concentrations de T4 libre, physiologiquement active, sont inchangées. Ainsi, un patient peut être physiologiquement normal, mais avoir un taux de T4 sérique totale anormal. La T4 libre sérique peut être mesurée directement, pour éviter les pièges de l'interprétation du taux de T4 totale.

L'index de T4 libre est une valeur calculée qui corrige la T4 totale en prenant en compte les effets de la variation des quantités de protéines sériques de transport des hormones thyroïdiennes et donne ainsi une estimation de la T4 libre lorsque la T4 totale est mesurée. Le thyroid hormone-binding ratio ou le T3 resin uptake (indice de captation par une résine) permet d'estimer la liaison à la protéine de transport. L'index de T4 libre est facilement accessible et équivalent à la mesure directe de la T4.

On peut également mesurer la T3 et la T3 libre sérique totale. Comme la T3 est étroitement liée à la TBG (bien que 10 fois moins que la T4), la T3 sérique totale est influencée par des modifications du taux de TBG sérique et par des médicaments qui affectent sa liaison à la TBG. Les concentrations de T3 libre sérique sont mesurées par les mêmes méthodes directes et indirectes (index de T3 libre) que celles décrites pour la T4 et qui sont principalement utilisées pour évaluer une thyrotoxicose.

Le taux de TBG peut être mesuré. Il est augmenté pendant la grossesse, en cas d'œstrogénothérapie ou d'utilisation de contraceptifs oraux, et à la phase aiguë d'une hépatite infectieuse. Le taux de TBG peut également être augmenté du fait d'une anomalie héréditaire liée à l'X. Il est le plus souvent diminué par des maladies qui réduisent la synthèse des protéines hépatiques, la prise de stéroïdes anabolisants, et l'utilisation excessive de corticostéroïdes. De fortes doses de certains médicaments, tels que la phénylhydantoïne et l'aspirine et leurs dérivés, déplacent la T4 de ses sites de liaison sur la TBG, ce qui abaisse faussement les concentrations de T4 sérique totale.

Des auto-Ac antiperoxydase thyroïdienne sont présents chez presque tous les patients atteints de thyroïdite d'Hashimoto (certains ont aussi des auto-Ac antithyroglobuline) et chez la plupart des patients atteints de la maladie de Graves-Basedow. Ces auto-Ac sont des marqueurs de maladie auto-immune, mais ne sont probablement pas à l'origine de la maladie. Cependant, un auto-Ac dirigé contre le récepteur de TSH exprimé par la cellule folliculaire de la thyroïde est responsable de l'hyperthyroïdie dans la maladie de Graves-Basedow. Des Ac dirigés contre la T4 et la T3 peuvent être détectés chez des patients atteints de maladie thyroïdienne auto-immune et peuvent modifier la mesure des taux de T4 et de T3, mais sont rarement cliniquement significatifs.

La thyroïde est la seule source de thyroglobuline, laquelle est détectable dans le sérum des personnes en bonne santé alors qu'elle est habituellement élevée en cas de goitre non toxique ou toxique. La principale utilisation de la mesure de la thyroglobuline sérique est l'évaluation des patients après une thyroïdectomie totale ou subtotale (avec ou sans destruction par l'131I) pour cancer différencié de la thyroïde. Des valeurs normales ou élevées de thyroglobuline sérique suggèrent la présence de tissu thyroïdien résiduel, normal ou cancéreux chez les patients recevant des doses de l-thyroxine freinatrices de la TSH ou après arrêt de la l-thyroxine. Cependant, les Ac antithyroglobuline peuvent perturber la mesure de la thyroglobuline.

Le captage de l'iode radioactif peut être évalué. Une faible quantité d’iode radioactif est administrée po ou IV; une caméra détecte alors la quantité d'iode radioactif absorbé par la thyroïde. L'isotope radioactif préféré est l'123I, qui expose le patient à un rayonnement minimal (beaucoup moins que l'131I). Le captage par la thyroïde de l'123I varie largement en fonction de l'ingestion d'iode et est faible chez les patients exposés à un excès d'iode.

Le test est utile dans le diagnostic différentiel de l'hyperthyroïdie (absorption élevée dans la maladie de Graves-Basedow, absorption faible dans la thyroïdite, Hyperthyroïdie : Diagnostic). Il peut également aider dans le calcul de la dose d'131I nécessaire au traitement de l'hyperthyroïdie.

Une imagerie par caméra à scintillation peut être effectuée après l'administration d'un radio-isotope (iode radioactif ou pertechnétate au technétium 99m) pour obtenir une représentation graphique du captage de l'isotope. Des foyers de captation élevée (chauds) ou diminuée (froids) permettent de distinguer les zones de possible cancer (un cancer de la thyroïde est retrouvé dans < 1% des nodules chauds et dans 10 à 20% des nodules froids).

Dépistage

Un dépistage q 5 ans par la mesure de la TSH sérique est recommandé chez tous les hommes de 65 ans, et toutes les femmes de 35 ans, ainsi que chez les femmes enceintes. En présence de facteurs de risque de maladie de la thyroïde, la TSH sérique doit être contrôlée plus souvent. Le dépistage de l'hypothyroïdie est aussi rentable en termes de dépistage que celui de l'HTA, de l'hypercholestérolémie et du cancer du sein. Ce test est très sensible et spécifique dans le diagnostic ou l'exclusion de deux troubles fréquents et graves (hypothyroïdie et l'hyperthyroïdie), qui tous deux peuvent être traités efficacement. En raison de la forte incidence de l'hypothyroïdie chez les personnes âgées, le dépistage annuel est raisonnable chez les sujets de > 70 ans.

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