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Diabète insipide néphrogénique

Par James I. McMillan, MD, Associate Professor of Medicine, Nephrology Fellowship Program , Loma Linda University

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Le diabète insipide néphrogénique correspond à une incapacité à concentrer l'urine du fait d'une altération de la réponse tubulaire rénale à l'ADH (vasopressine, hormone antidiurétique), ce qui entraîne une excrétion de grandes quantités d'urine diluée. Il peut être héréditaire ou secondaire à une affection altérant la capacité de concentration urinaire. La symptomatologie comprend une polyurie et des signes liés à la déshydratation et à l'hypernatrémie. Le diagnostic repose sur le dosage des modifications de l'osmolalité urinaire après une restriction hydrique et une administration de vasopressine exogène. Le traitement repose sur des apports hydriques adéquats, des diurétiques thiazidiques, des AINS et un régime alimentaire pauvre en sel et en protéines.

Le diabète insipide néphrogénique est caractérisé par l'incapacité à concentrer l'urine en réponse à la vasopressine. Le diabète insipide central est caractérisé par un déficit en vasopressine. Les deux types de diabètes insipides peuvent être totaux ou partiels.

Étiologie

Le diabète insipide néphrogénique peut être

  • Héréditaire

  • Acquis

Diabète insipide néphrogénique héréditaire

Le trouble de diabète insipide néphrogénique héréditaire le plus fréquent est un trait lié au chromosome X à pénétrance variable chez la femme hétérozygote qui affecte le gène du récepteur de l'argininevasopressine (arginine vasculaire vasopressin [AVP] receptor 2). Les femmes hétérozygotes peuvent ne présenter aucun symptôme ou un degré variable de polyurie et de polydipsie ou elles peuvent être aussi sévèrement touchées que les hommes.

Dans de rares cas, le diabète insipide néphrogénique est causé par une mutation autosomique récessive ou autosomique dominante qui touche le gène de l'aquaporine-2 et peut affecter les hommes et les femmes.

Diabète insipide néphrogénique acquis

Le diabète insipide néphrogénique acquis peut résulter de troubles (dont beaucoup sont des maladies tubulointerstitielles) ou être dû à des médicaments qui affectent les néphrons médullaires ou distaux et diminuent le pouvoir de concentration de l'urine, ce qui entraîne une apparente insensibilité du rein à la vasopressine. Ces troubles comprennent:

  • Polykystose rénale autosomique dominante

  • Néphronophtise et complexe de la maladie kystique de la médullaire rénale

  • Néphropathie drépanocytaire

  • Libération de la fibrose périurétérale obstructive

  • Rein en éponge médullaire

  • Pyélonéphrite

  • Hypercalcémie

  • Amylose

  • Syndrome de Sjögren

  • Syndrome de Bardet-Biedl

  • Certains cancers (p. ex., myélomes, sarcome)

  • De nombreux médicaments, en particulier le lithium, mais également d'autres médicaments (p. ex., la déméclocycline, l’amphotéricine B, la dexaméthasone, la dopamine, l’ifosfamide, l’ofloxacine, l'orlistat)

  • Éventuellement néphropathie hypokaliémique chronique

Le diabète insipide néphrogénique peut être également idiopathique. Une forme légère de diabète insipide néphrogénique acquis peut être observée chez tout patient âgé ou malade atteint d'une insuffisance rénale aiguë ou chronique.

En outre, certains syndromes cliniques peuvent ressembler à un diabète insipide néphrogénique:

  • Le placenta peut sécréter de la vasopressinase pendant la 2e moitié de la grossesse (un syndrome appelé diabète insipide gestationnel).

  • Après la chirurgie hypophysaire, certains patients sécrètent un précurseur de l'ADH inefficace plutôt que de la vasopressine.

Symptomatologie

Une production de grandes quantités d'urine diluée (3 à 20 L/jour) est le signe principal. Le patient présente généralement une bonne réponse à la soif et le Na sérique reste proche de la normale. Cependant, le patient qui ne dispose pas d'un accès adéquat à l'eau ou qui ne peut pas parler de sa soif (p. ex., le nourrisson, le patient âgé atteint de démence) développe habituellement une hypernatrémie provenant d'une déshydratation extrême. L'hypernatrémie peut causer des symptômes neurologiques, tels qu'une excitabilité neuromusculaire, une confusion, des convulsions ou un coma.

Diagnostic

  • 24 h

  • Ionogramme sanguin

  • Test de restriction hydrique

Un diabète insipide néphrogénique doit être suspecté chez tout patient polyurique. Chez les nourrissons, une polyurie peut être remarqué par le soignant; sinon, la première manifestation peut être une déshydratation.

Le test initial comprend un recueil des urines des 24 h (sans restriction de liquide) pour mesurer le volume et l'osmolalité et l'ionogramme sanguins.

Les patients qui présentent un diabète insipide néphrogénique excrètent > 50 mL/kg d'urine/jour (polyurie). Si l'osmolalité urinaire est < 300 mOsm/kg (diurèse aqueuse), un diabète insipide néphrogénique ou diabète insipide central est probable. En cas de diabète insipide néphrogénique, l'osmolalité urinaire est généralement < 200 mOsm/kg malgré des signes cliniques d'hypovolémie (en règle générale, l'osmolalité de l'urine est élevée en cas d'hypovolémie). Si l'osmolalité est > 300 mOsm/kg, une diurèse osmotique est probable. Une glycosurie et d’autres causes de la diurèse osmotique doivent être exclues.

Le Na sérique est légèrement élevé (142 à 145 mEq/L) en cas d'apport hydrique adéquat, mais il peut être très augmenté si le patient n'a pas accès librement à de l'eau de boisson.

Test de restriction hydrique

Le diagnostic est confirmé par un test de restriction hydrique, qui évalue la capacité de concentration maximale des urines et la réponse du rein à la vasopressine exogène.

Pendant l'examen, le volume et l'osmolalité urinaires sont mesurés toutes les heures et l'osmolalité sérique est mesurée toutes les 2 h. Après 3 à 6 h de privation d'eau, l'osmolalité maximale de l'urine chez le patient qui présente un diabète insipide néphrogénique est anormalement basse (< 300 mOsm/kg). Le diabète insipide néphrogénique et le diabète insipide central (absence de vasopressine) peuvent être différenciés en administrant de vasopressine exogène (5 unités de vasopressine aqueuse sc ou desmopressine 10 mcg par voie intranasale) et en mesurant l'osmolalité de l'urine. Dans le diabète insipide central, l’osmolalité urinaire augmente de 50 à 100% en 2 h après l’administration de vasopressine exogène (de 15 à 45% dans le diabète insipide central partiel). Les patients qui présentent un diabète insipide néphrogénique n'ont habituellement qu'une augmentation minime de l'osmolalité urinaire (< 50 mOsm/kg; jusqu'à 45% dans le diabète insipide néphrogénique partiel).

Pronostic

Le nourrisson atteint d'un diabète insipide néphrogénique héréditaire peut développer des lésions cérébrales associées à un handicap intellectuel si le traitement n'est pas débuté suffisamment tôt. Même en cas de traitement, la croissance physique est souvent retardée chez l'enfant probablement atteint du fait d'une fréquente déshydratation. Toutes les complications du diabète insipide néphrogénique à l'exception de la dilatation de l'uretère sont évitables avec un apport d'eau suffisant.

Traitement

  • Apport adéquat en eau libre

  • La restriction du sel alimentaire et des protéines

  • Correction de la cause

  • Parfois, un diurétique thiazidique, un AINS ou l'amiloride

Le traitement consiste à assurer un apport adéquat en eau libre; fournissant une faible teneur en sel, régime pauvre en protéines; et à corriger la cause sous-jacente ou à stopper toute substance néphrotoxique. Des séquelles graves sont rares si le patient peut boire autant qu'il le souhaite.

Si les symptômes persistent malgré ces mesures, des médicaments peuvent être administrés pour réduire la diurèse. Les diurétiques thiazidiques (p. ex., hydrochlorothiazide 25 mg po 1 fois/jour ou bid) peuvent paradoxalement réduire la diurèse en réduisant l'apport hydrique dans les parties des tubes collecteurs sensibles à la vasopressine. Les AINS (p. ex., indométhacine) ou amiloride peuvent également être utiles.

Points clés

  • Les patients qui ont un diabète insipide néphrogénique ne peuvent concentrer l'urine en raison d'une réponse diminuée du tubule rénal à la vasopressine.

  • Ils éliminent typiquement de grands volumes d'urine diluée, ils ont une soif appropriée et ont des taux de Na sériques quasiment normaux.

  • Réduire les séquelles neurologiques évitables en recherchant un diabète insipide néphrogénique héréditaire chez le nourrisson qui a une polyurie ou dont les membres de la famille sont touchés.

  • Mesurer le volume urinaire des 24 h et osmolalité et l'ionogramme sanguin.

  • Confirmer le diagnostic par un test de privation d'eau.

  • Assurer un apport d'eau libre suffisant, limiter le sel alimentaire et les protéines, et d'utiliser un diurétique thiazidique ou de l'amiloride selon les besoins.