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Cancer de la vessie

Par Viraj A. Master, MD, PhD, Winship Cancer Institute, Emory University

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Le cancer de la vessie est habituellement un carcinome transitionnel (urothélial). Les patients présentent habituellement une hématurie (le plus souvent) ou des symptômes mictionnels irritatifs tels qu'une pollakiurie et/ou une urgenturie; plus tard, l'obstruction urinaire peut être cause de douleurs. Le diagnostic repose sur une cystoscopie avec biopsies. Le traitement repose sur l'électrocoagulation, la résection transurétrale les instillations endovésicales, la chirurgie radicale, la chimiothérapie ou l'association de ces traitements.

Aux USA, chaque année on observe > 70 000 nouveaux cas de cancer de la vessie et près de 15 000 décès qui lui sont liés. Le cancer de la vessie est le 4e cancer par ordre de fréquence chez l’homme et est moins fréquent chez la femme; le rapport homme:femme est d'environ 3:1. Le cancer de la vessie est plus fréquent chez les Blancs que chez les Noirs et son incidence augmente avec l'âge.

Les facteurs de risque sont les suivants:

  • Tabac (le facteur de risque le plus fréquent en cause dans 50% des nouveaux cas)

  • Utilisation excessive de phénacétine (abus d'antalgiques)

  • Administration de cyclophosphamide à long terme

  • Irritation chronique (p. ex., dans la schistosomiase, en cas de cathétérisation chronique ou de calculs vésicaux)

  • Exposition à des hydrocarbures, à des métabolites du tryptophane ou à des produits chimiques industriels, notamment les amines aromatiques (colorants à base d'aniline, comme la naphtylamine, utilisés dans l'industrie des colorants) et les produits chimiques utilisés dans les industries du caoutchouc, dans l'industrie électrique, celle des câbles, des peintures et des textiles

Les formes de cancers de la vessie sont

  • Les carcinomes à cellules transitionnelles (carcinomes urothéliaux), qui représentent > 90% des cancers de la vessie. La plupart sont des carcinomes papillaires, qui tendent à être superficiels et bien différenciés et à s’étendre de façon centrifuge; les tumeurs sessiles sont plus insidieuses, ont tendance à envahir plus précocément et à former des métastases.

  • Le carcinome malpighien est moins fréquent et se manifeste habituellement en cas de parasitose vésicale ou d'irritation chronique de la muqueuse.

  • L'adénocarcinome de la vessie peut être une tumeur primitive ou une métastase d'un carcinome intestinal. Il faut éliminer les métastases.

Chez > 40% des patients, les tumeurs récidivent au même endroit ou ailleurs en intra-vésical, en particulier si ces tumeurs sont importantes, peu différenciées ou multiples. Le cancer de la vessie a tendance à métastaser vers les ganglions lymphatiques, le poumon, le foie et l'os. L'expression des mutations de l'oncogène p53 peut être associée à la progression de la maladie.

Dans la vessie, le carcinome in situ est un cancer de haut grade, mais n’est pas invasif et est habituellement multifocal; il a tendance à récidiver.

Symptomatologie

La plupart des patients présentent initialement une hématurie inexpliquée (macroscopique ou microscopique). Certains patients présentent initialement une anémie et l'hématurie est détectée durant les investigations. Des signes d'irritation mictionnels (dysurie, brûlures, pollakiurie) et une pyurie sont également des symptômes initiaux fréquents. Des douleurs pelviennes sont présentes dans les cancers avancés, au stade où une masse pelvienne est palpable.

Diagnostic

  • Cystoscopie et biopsie

  • Cytologie urinaire

Le cancer de la vessie est suspecté cliniquement. Une cytologie urinaire, qui peut détecter des cellules malignes, peut être réalisée. La cystoscopie ( Cystoscopie) associée à des biopsies des zones vésicales suspectes est habituellement effectuée d'emblée, car cet examen est nécessaire même si la cytologie urinaire est négative. Des tests des Ag urinaires sont disponibles mais leur utilisation n'est pas systématiquement recommandée pour le diagnostic. Ils sont parfois utilisés en cas de suspicion de cancer si les résultats de la cytologie sont négatifs.

Pour les tumeurs de bas grade (stade T1 ou plus superficielles), qui représentent 70 à 80% des cancers de la vessie, la cystoscopie avec biopsie suffisent pour classer le cancer. Cependant, si une biopsie montre que la tumeur est plus invasive qu'une tumeur superficielle plate, une biopsie supplémentaires, y compris des tissus musculaires, est effectuée. Si une tumeur envahit le muscle ( stade T2), une TDM abdomino-pelvienne et une rx thorax sont effectuées afin de déterminer l'étendue de la tumeur et d'évaluer les métastases. Les patients qui présentent des tumeurs invasives ont un examen bimanuel (toucher rectal chez l'homme, examen rectovaginal chez la femme) et une cystoscopie avec biopsie sous anesthésie. Le système de classification TNM (tumeur, ganglion, métastase) est utilisé ( Stadification AJCC/TNM* du cancer de la vessie et Définitions TMN du cancer de la vessie).

Stadification AJCC/TNM* du cancer de la vessie

Stade

Tumeur

Métastases ganglionnaires régionales

Métastases à distance

0a

Ta

N0

M0

0is

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2a

N0

M0

T2b

N0

M0

III

T3a

N0

M0

T3b

N0

M0

T4a

N0

M0

IV

T4b

N0

M0

Tout T

N1-N3

M0

Tout T

Tout N

M 1

*Pour les définitions AJCC/RGT, Définitions TMN du cancer de la vessie.

AJCC = American Joint Commission on Cancer; T = tumeur primitive; N = regional lymph node metastasis (métastase ganglionnaire régionale); M = métastase à distance.

D'après les données d'Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition. New York, Springer, 2010.

Définitions TMN du cancer de la vessie

Signe

Définition

Tumeur primitive

Ta

Papillaire non invasive

Tis

Tumeurs plates (carcinome in situ)

T1

Envahit le tissu conjonctif sous-épithélial

T2

Envahit les muscles

T2a

Envahit les muscles superficiels (moitié intérieure)

T2b

Envahit les muscles profonds (moitié extérieure)

T3

Envahit le tissu périvésical

T3a

Envahit le tissu périvésical sur le plan microscopique

T3b

Envahit le tissu périvésical macroscopiquement (masse extravésicale)

T4

Envahit les organes adjacents

T4a

Envahit la prostate, l'utérus ou le vagin

T4b

Envahit la paroi pelvienne ou abdominale

Métastases ganglionnaires régionales

NX

Non évaluable

N0

Aucune métastase ganglionnaire

N1

Un seul ganglion dans le bassin

N2

≥ 2 ganglions dans le petit bassin

N3

≥ 1 ganglion iliaque commun

Métastases à distance

M0

Pas de métastases à distance

M 1

Métastases à distance

TMN = tumeur, nodes, metastasis.

D'après les données de SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition. New York, Springer, 2010.

Pronostic

Le cancer superficiel de la vessie (stade Ta ou T1) est rarement mortel. Le carcinome in situ (stade Tis) peut être plus agressif. En cas d’envahissement profond atteignant le muscle vésical, la survie à 5 ans est de près de 50%, mais la chimiothérapie adjuvante peut améliorer ce résultat. Généralement, le pronostic d'un cancer de la vessie invasif évolutif ou récidivant est mauvais. Le pronostic du carcinome malpighien de la vessie ou de l'adénocarcinome est également mauvais, car ces cancers sont habituellement très infiltrants et ne sont détectés qu'à un stade avancé.

Traitement

  • Résection transurétrale et chimiothérapie intravésicale (pour les cancers superficiels)

  • Cystectomie (pour les cancers envahissants)

Cancers superficiels

Les cancers superficiels peuvent être complètement retirés par résection transurétrale ou électrocoagulation. Des instillations vésicales itératives de chimiothérapie comme la mitomycine C peuvent réduire le risque de récidive. Pour le carcinome in situ et les carcinomes urothéliaux superficiels de haut grade, l'immunothérapie telle que l'instillation de BCG, après résection transurétrale est généralement plus efficace que la chimiothérapie. L'instillation peut être effectuée à intervalles hebdomadaires à mensuels pendant plus de 1 à 2 ans.

Cancers invasifs

Les tumeurs infiltrant le muscle (c.-à-d., stade T2) requièrent habituellement une cystectomie totale (ablation de la vessie et des structures adjacentes) associée à une dérivation urinaire concomitante; une cystectomie partielle n'est possible que chez < 5% des patients. La cystectomie est de plus en plus souvent pratiquée après chimiothérapie néoadjuvante en cas de cancer localement évolué. Une dissection étendue des ganglions lymphatiques au moment de la chirurgie peut augmenter les taux de survie. La dérivation urinaire implique traditionnellement une anastomose à une poche iléale abouchée à une stomie abdominale et un recueil des urines dans une poche externe. D'autres options telles qu'une néovessie orthotopique ou une dérivation cutanée continente sont très souvent adoptées et sont appropriées pour nombre de patients. Pour les 2 procédés, on confectionne un réservoir interne à partir de l'intestin. En cas de néovessie orthotopique, le réservoir est relié à l'urètre. Le patient vide le réservoir par relâchement des muscles du plancher pelvien et en augmentant la pression abdominale de sorte que l'urine passe par l'urètre presque naturellement. La plupart des patients conservent un contrôle mictionnel pendant la journée, mais des épisodes d'incontinence nocturne peuvent survenir. En cas de dérivation cutanée continente, le réservoir est relié à une stomie abdominale continente. Le patient vide le réservoir par autosondage à intervalles réguliers pendant la journée.

Les protocoles de préservation de la vessie qui associent la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent être appropriés au cas de certains patients âgés ou qui refusent une chirurgie plus agressive. Ces protocoles peuvent permettre taux de survie à 5 ans de 20 à 40%.

Le patient doit être surveillé q 3 à 6 mois afin de vérifier l'évolutivité ou détecter une éventuelle récidive.

Cancers métastatiques et récidivants

Les métastases nécessitent une chimiothérapie, fréquemment efficace mais rarement curative, à moins que les métastases ne soient limitées qu'aux ganglions lymphatiques. Une association de chimiothérapie peut prolonger la vie du patient métastatique.

Le traitement d'une récidive du cancer dépend du stade clinique, de la localisation de la récidive, et du traitement antérieur. Les récidives après résection transurétrale d’une tumeur superficielle sont généralement traitées par une 2e résection ou par une électrocoagulation.

Points clés

  • Le risque de cancer de la vessie augmente avec le tabagisme, la prise de phénacétine ou de cyclophosphamide, l'irritation chronique, ou l'exposition à certains produits chimiques.

  • Les carcinomes transitionnels (urothéliaux) représentent > 90% des cancers de la vessie.

  • Suspecter un cancer de la vessie en cas d'hématurie inexpliquée ou d'autres symptômes urinaires (en particulier chez des hommes d'âge moyen ou âgés).

  • Diagnostiquer le cancer de la vessie par biopsie cystoscopique et, en cas d'invasion musculaire, effectuer une imagerie pour la classification par stade.

  • Enlever les cancers superficiels par résection ou fulguration transurétrales, suivies d'instillations de médicaments répétées dans la vessie.

  • Si le cancer infiltre le muscle, traiter par cystectomie radicale avec dérivation urinaire.

Ressources dans cet article