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Troubles de l'érection

(Impuissance)

Par Irvin H. Hirsch, MD, Thomas Jefferson University

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Les troubles de l’érection sont une incapacité à atteindre ou à maintenir une érection satisfaisante pour accomplir l’acte sexuel. La plupart des troubles de l’érection sont liés à des troubles vasculaires, neurologiques, psychologiques ou hormonaux; la prise de médicaments peut également intervenir. Le bilan repose généralement sur l'investigation des pathologies sous-jacentes et du taux de testostérone. Les options thérapeutiques comprennent les inhibiteurs de la phosphodiestérase ou l'apomorphine po, les prostaglandines intra-urétrales ou intracaverneuses, les dispositifs de pompe mécanique et les implants chirurgicaux.

Le terme de troubles de l'érection s'est substitué au terme d'impuissance. Aux USA, au moins 10 à 20 millions d'hommes de > 18 ans en sont atteints. La prévalence de troubles de l’érection partiels ou complets est de près de 50% chez l’homme entre 40 et 70 ans et augmente avec l’âge. Cependant, beaucoup d'hommes peuvent être traités avec succès.

Étiologie

Le trouble de l'érection primaire (c.-à-d., le sujet n'a jamais été en mesure d'obtenir ou de maintenir une érection) est rare et est presque toujours dû à des facteurs psychologiques (culpabilité, peur de l'intimité, dépression, anxiété sévère) ou à des anomalies anatomiques cliniquement évidentes. Le plus souvent, le trouble de l'érection est secondaire (c.-à-d., un sujet qui pouvait obtenir et maintenir une érection n'est plus en mesure de le faire). Plus de 80% des cas des troubles de l’érection secondaires ont une étiologie organique. Cependant, chez nombre d'hommes atteints d'une maladie organique, les troubles de l'érection entraînent des difficultés psychologiques secondaires qui compliquent le problème. Des facteurs psychologiques doivent être recherchés systématiquement.

Les causes psychologiques sont liées à l'anxiété de performance, au stress, à des troubles de l'humeur (en particulier la dépression). Le trouble de l'érection peut être circonstanciel, impliquant un endroit, un moment ou un partenaire particulier.

Les principales causes organiques de le trouble de l'érection sont des troubles vasculaires et neurologiques souvent liés à l'athérosclérose et au diabète. Les complications chirurgicales, souvent après la chirurgie protastique, sont une autre cause fréquente. D'autres causes comprennent les troubles hormonaux, les médicaments et les anomalies anatomiques du pénis (p. ex., maladie de La Peyronie).

La cause vasculaire la plus fréquente est l'athérosclérose des artères péniennes, souvent secondaire à un diabète. L'athérosclérose et le vieillissement réduisent la capacité de dilatation des vaisseaux artériels et de relâchement des muscles lisses, limitant ainsi la quantité de sang qui peut entrer dans le pénis. Une impédance inadéquate du flux veineux sortant (fuites veineuses) peut entraîner un trouble de l'érection ou, plus souvent, une incapacité à maintenir la tumescence aussi longtemps que désiré. Les fuites veineuses empêchent le sang de rester dans le pénis pendant l'érection, les érections ont donc lieu mais ne peuvent être maintenues. Le priapisme, en particulier dans le cas de la drépanocytose, peut endommager la vascularisation pénienne et induire un trouble de l'érection.

L'accident vasculaire cérébral, les crises partielles complexes, la sclérose en plaques, les neuropathies périphériques et du système nerveux végétatif ainsi que les lésions de la moelle épinière font partie des causes neurologiques. La neuropathie diabétique et les lésions chirurgicales sont des causes particulièrement fréquentes.

Toute endocrinopathie qui comprend une carence en testostérone (hypogonadisme) peut réduire la libido et entraîner un trouble de l'érection. Cependant, la fonction érectile ne s'améliore que rarement avec la normalisation des taux sériques de testostérone .

Il existe de nombreuses causes médicamenteuses (v. Médicaments courants pouvant être des causes de troubles de l'érection). L'alcool peut entraîner un trouble de l'érection temporaire.

Parmi les hommes qui ont subi une résection transurétrale de la prostate, jusqu’à 40% auront des complications érectiles pour des raisons pas toujours comprises. Les troublez de l'érection sont plus fréquents après une résection prostatique plus étendue (p. ex., prostatectomie radicale). Une pression périnéale prolongée (comme lorsqu'on fait du vélo) peut entraîner un trouble de l'érection temporaire.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Dépistage de la dépression

  • Dosage de la testostérone

Le bilan doit comprendre la recherche de prises médicamenteuses, une consommation d’alcool, un tabagisme, un diabète, une HTA, une athérosclérose, et des signes de troubles vasculaires, hormonaux, neurologiques et psychologiques. Il est important de rechercher une dépression, qui est parfois masquée. L'échelle de dépression de Beck ou, chez l'homme âgé, l'échelle de dépression gériatrique de Yesavage (v. Échelle de dépression gériatrique (Forme courte)) est facile à effectuer et peut être utile. La satisfaction lors des rapports sexuels doit également être explorée. Un dysfonctionnement sexuel de la partenaire (p. ex., vaginite atrophique, dépression) doit être envisagé et évalué.

L'examen est focalisé sur les signes génitaux et extragénitaux des troubles hormonaux, neurologiques et vasculaires. Les organes génitaux sont examinés à la recherche de signes d'un hypogonadisme ou de bandes fibreuses ou plaques (maladie de La Peyronie). Un mauvais tonus rectal, une sensibilité périnéale ou des réflexes anaux ou bulbocaverneux anormaux peuvent indiquer des troubles neurologiques. Des pouls périphériques diminués suggèrent une cause vasculaire.

Une cause psychologique doit être suspectée chez le jeune homme sain qui développe brusquement un trouble de l'érection, en particulier si le déclenchement est associé à un événement émotionnel spécifique ou si la dysfonction ne se manifeste que dans certaines situations. Un antécédent de trouble de l'érection avec amélioration spontanée suggère une origine psychogène (trouble de l'érection psychogène). L'homme atteint d'un trouble de l'érection d'origine psychogène a habituellement des érections nocturnes et matinales normales, alors que c'est rarement le cas chez l'homme atteint d'un trouble de l'érection organique.

Les examens biologiques doivent comprendre le dosage du taux de testostérone; si le taux est bas ou limite bas, le taux d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et d'hormone lutéinisante (LH) doivent être mesurés ( Hypogonadisme masculin : Diagnostic de l'hypogonadisme primaire et secondaire). La recherche d'un diabète, d'une dyslipidémie, d'une hyperprolactinémie, maladie de la thyroïde, et d'un syndrome de Cushing, doit être pratiquée en fonction de la suspicion clinique.

Un indice de pression pénienne-brachiale (PA systolique au niveau du pénis divisée par la PA systolique au bras) < 0,6 indique une altération du flux sanguin vers le pénis, mais ce test est rarement réalisé en pratique clinique. Les autres tests péniens invasifs ou de stimulation sont l’échographie doppler, avant et après injection d’un médicament vasoactif, la cavernographie ou la cavernométrie; ces tests peuvent être envisagés chez certains patients, tels que ceux qui présentent un dysfonctionnement érectile post-traumatique ou avant la chirurgie reconstructrice du pénis (p. ex., pour la maladie de La Peyronie).

Médicaments courants pouvant être des causes de troubles de l'érection

Classe

Médicaments

Antihypertenseurs

β-bloqueurs, clonidine, diurétique de l'anse (suspecté), spironolactone, diurétiques thiazidiques

Médicaments du SNC

Alcool, anxiolytiques, cocaïne, inhibiteurs de la monoamine oxydase, opiacés, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, antidépresseurs tricycliques

Autres

Amphétamines, anti-androgènes, médicaments anticancéreux, anticholinergiques, cimétidine, œstrogènes, analogues de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine)

Traitement

  • Traitement de la cause

  • Habituellement, un inhibiteur oral de la phosphodiestérase

  • Parfois, dispositifs mécaniques et prostaglandines intracaverneuses ou intra-urétrales

Les troubles organiques sous-jacents doivent être traités de manière appropriée. Les médicaments associés au déclenchement des troubles de l'érection doivent être arrêtés ou changés. La dépression peut nécessiter un traitement. Le soutien psychologique et l'information (y compris de la partenaire du patient chaque fois que possible) sont importants chez tous les patients.

Si un traitement est nécessaire, les méthodes non invasives (médicaments et appareils mécaniques) sont essayées en premier. Tous les médicaments et appareils doivent être tentés 5 fois avant d'être considérés comme inefficaces.

Moyens mécaniques

L'homme qui peut développer une érection mais non la maintenir peut utiliser un anneau constricteur. Dès que l’érection se manifeste, un anneau en métal ou en élastique ou une bande en cuir avec des fermoirs (vendus sur ordonnance en pharmacie ou en vente libre dans les magasins d’accessoires sexuels en tant qu’ " anneau pénien ") est placé autour de la base du pénis, empêchant la fuite veineuse. Si l’homme ne peut pas avoir d’érection, un système de pompe dit " Vacuum " peut faire parvenir le sang dans le pénis, puis un dispositif ou un anneau est placé à la base du pénis afin de maintenir l’érection. Les inconvénients de cette méthode sont la survenue d'ecchymoses, un gland froid, ainsi que le manque de spontanéité. Ces moyens sont utilisés de façon complémentaire si la réponse aux médicaments est insuffisante.

Médicaments

Les principaux médicaments pour des troubles de l'érection sont les inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase, l'apomorphine orale (non disponible aux USA) et les prostaglandines intracaverneuses ou intra-urétrales. Presque tous les patients préfèrent un traitement médicamenteux oral aux autres méthodes de traitement de leur trouble de l'érection.

Les inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase inhibent sélectivement la guanosine monophosphate cyclique (GMPc)–phosphodiestérase de type 5 (PDE5), le type prédominant de phosphodiestérase dans le pénis. Ces médicaments comprennent le sildénafil, le vardénafil et le tadalafil. En augmentant le taux de GMPc, ces médicaments augmentent la libération d'oxyde nitrique, essentielle pour une érection normale. Bien que le vardénafil et le tadalafil soient plus sélectifs pour la vascularisation pénienne que le sildénafil, les effets indésirables sont comparables. Bien qu’il n’existe aucun essai clinique de comparaison directe, ces 3 médicaments semblent tous aussi efficaces les uns que les autres (60 à 75%). La dose de sildénafil préconisée est de 50 mg, bien que la plupart des hommes répondent le mieux à 100 mg. Le tadalafil a une demi-vie significativement plus longue (24 à 48 h) que le sildénafil et le vardénafil (4 à 6 h), ce qui rend la prise de ce médicament moins contraignante. La posologie habituelle de tadalafil et de vardénafil est de 5 à 20 mg. Tous les inhibiteurs de PDE5 sont généralement pris au moins 1 h avant le rapport sexuel. Fréquence de prise ne doit pas être ≤ 24 h pour le sildénafil et le vardénafil et de ne pas ≤ 48 h pour le tadalafil. Tous les inhibiteurs de PDE5 entraînent une vasodilatation coronarienne directe et potentialisent les effets hypotenseurs des autres dérivés nitrés, dont ceux utilisés afin de traiter les maladies cardiovasculaires ainsi que le nitrate d’amyle (" poppers "). Ainsi, tous les dérivés nitrés sont contre-indiqués pendant 24 h après l'administration de tout inhibiteur de PDE5. Les autres effets indésirables des inhibiteurs de PDE5 comprennent des bouffées vasomotrices, des anomalies visuelles et des céphalées. Le sildénafil et le vardénafil peuvent provoquer une anomalie de perception des couleurs. Des myalgies ont été liées à l'utilisation du tadalafil. Certains utilisateurs d'inhibiteurs de la PDE5 ont, dans de rares cas, développé une neuropathie optique ischémique antérieure, mais le lien de cause à effet n'est pas clairement établi. Le vardénafil doit être administré avec prudence et à des doses initiales inférieures chez les patients recevant des α-bloqueurs, tels que la prazosine, la doxazosine et la tamsulosine en raison du risque d'hypotension prolongée. Une étude a montré que le sildénafil peut être administré sans danger avec la doxazosine.

L'apomorphine augmente les signaux neurogènes de l'érection par action au niveau du SNC. Elle ne s'avère que modérément efficace et peut entraîner des nausées, une somnolence et une hypotension.

L'alprostadil (prostaglandine PGE1), administrée par voie intra-urétrale ou par injection intracaverneuse, peut provoquer des érections d'une durée moyenne d'environ 60 min. Il entraîne un priapisme ( Priapisme) dans 1% des cas et une douleur pénienne dans près de 10%. La posologie intracaverneuse est ajustée par le médecin afin de minimiser le priapisme; le patient peut s’auto-injecter à la maison. Le priapisme est moins fréquent en cas de traitement intra-urétral, mais ce traitement est beaucoup moins efficace (50 à 60%) que l’injection intracaverneuse, qui est la pharmacothérapie la plus efficace pour un dysfonctionnement érectile (80 à 90%). Un traitement associant un inhibiteur de PDE5 et de l'alprostadil peut être utile chez certains patients qui ne répondent pas aux inhibiteurs de PDE5 oraux utilisés seuls.

Chirurgie

En l'absence de réponse au traitement médicamenteux, les options thérapeutiques invasives comprennent l'implantation d'une prothèse pénienne. Les prothèses sont des tiges en plastique rigide ou des appareils fonctionnant hydrauliquement. Les deux impliquent des risques liés à l'anesthésie générale, des risques d'infection et possibilité de dysfonctionnement des prothèses.

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