Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Gynécomastie

Par Irvin H. Hirsch, MD, Thomas Jefferson University

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

La gynécomastie est une hypertrophie du tissu glandulaire mammaire chez l'homme. Il doit être différencié de la pseudo-gynécomastie, qui est une augmentation de la graisse du sein, mais sans augmentation de volume du tissu glandulaire.

Physiopathologie

L'augmentation de volume du tissu mammaire de l'homme est normal pendant au cours de la petite enfance et la puberté (gynécomastie physiologique). L’augmentation de volume est habituellement transitoire, bilatérale, lisse, ferme et distribuée de façon symétrique sous l’aréole; les seins peuvent être sensibles. Une gynécomastie physiologique qui se développe pendant la puberté se résout habituellement en 6 mois à 2 ans. De tels changements peuvent survenir chez les personnes âgées, et peuvent être unilatéraux ou bilatéraux. La majeure partie de l'augmentation de volume est due à la prolifération du stroma plutôt que des canaux de la glande mammaire. Le mécanisme est habituellement une diminution de l'effet des androgènes ou une augmentation de l'effet des œstrogènes (p. ex., diminution de la production d'androgènes, augmentation de la production d'œstrogènes, blocage androgénique, déplacement des œstrogènes de la sex-hormone binding globulin, anomalies des récepteurs aux androgènes).

Pièges à éviter

  • Pendant la petite enfance et la puberté, une augmentation de volume des tissus mammaires situés sous l'aréole bilatérale, symétrique, lisse, ferme, et douloureuse est normale.

Si le bilan ne révèle aucune cause de gynécomastie, elle est considérée comme étant idiopathique. La cause peut ne pas être retrouvée parce que la gynécomastie est physiologique ou parce qu'il n'y a plus aucune preuve de l'événement déclencheur.

Étiologie

Chez le nourrisson et les garçons, la cause la plus fréquente est

  • Gynécomastie physiologique

Chez l'homme, les causes les plus fréquentes sont ( Causes de gynécomastie)

Le cancer du sein qui est rare dans le sexe masculin, peut causer des anomalies mammaires unilatérales mais est rarement confondu avec la gynécomastie.

Causes de gynécomastie

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Maladie rénale chronique

Anamnèse de la maladie rénale chronique

Ionogramme, urée et créatinine sériques

Analyse d'urines

Éventuellement ECBU et concentration de Na, Cl, K et Mg urinaires

Cirrhose

Souvent des antécédents de maladie hépatique et/ou de consommation d'alcool

Ascite, angiomes stellaires, dilatation des veines abdominales

Examens biochimiques systématiques

Parfois, la biopsie hépatique

Anamnèse d'utilisation

Essai de l'arrêt du médicament

Tumeur surrénalienne féminisante

Masse palpable, atrophie testiculaire

Imagerie (IRM ou TDM)

Hyperthyroïdie

Tremblements, intolérance à la chaleur, diarrhée, tachycardie, perte de poids, goitre, exophtalmie

Tests des fonctions thyroïdiennes

Hypogonadisme

Début prépubertaire: caractères sexuels secondaires sous-développés

Survenue après la puberté: libido diminuée, troubles de l'érection, modifications de l'humeur, masse musculaire diminuée et augmentation de la masse grasse, ostéopénie, atrophie testiculaire, légères anomalies cognitives

Taux sériques de la FSH, de la LH et testostérone ( Hypogonadisme masculin : Diagnostic)

Production ectopique paranéoplastique de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG)

Possibles signes de tumeur primitive ou symptomatologie d'hypogonadisme

Bilan de la tumeur primitive suspectée

Tumeurs testiculaires

Masse testiculaire

Éventuellement symptomatologie d'hypogonadisme

Échographie

Réalimentation après sous-alimentation

Perte musculaire et de graisse, perte de cheveux, modifications de la peau, infections fréquentes, fatigue, signes de carences en vitamines (p. ex., ostéopénie)

Bilan clinique

Examens complémentaires spécifiques

Gynécomastie idiopathique

Aucun symptôme anormal autre que la gynécomastie, pas de symptômes, pas de cause apparente

Bilan clinique répété au bout de 6 mois

Éventuellement taux sériques de testostérone

FSH = hormone folliculo-stimulante; LH = hormone lutéinisante.

Médicaments d'utilisation courante cause de gynécomastie*

Catégorie

Médicaments

Médicaments inhibant la synthèse ou l'activité de l'androgène

Cyprotérone (un anti-androgène)

Dutastéride et finastéride (inhibiteurs de la 5α-réductase)

La goséréline, l'histréline, le leuprolide, et la triptoréline (agonistes de la LH-RH)

Flutamide, bicalutamide, enzalutamide et nilutamide (anti-androgènes utilisés pour traiter le cancer de la prostate)

Antimicrobiens

Éfavirenz

Éthionamide

Isoniazide

Kétoconazole

Métronidazole

Médicaments anticancéreux

Médicaments alkylants

Imatinib

Méthotrexate

Alcaloïdes de la vinca

Médicaments cardiovasculaires

Inhibiteurs de l'ECA (p. ex., captopril, énalapril)

Amiodarone

Les inhibiteurs calciques (p. ex., nifédipine, diltiazem)

Méthyldopa

Réserpine

Spironolactone

Médicaments du SNC

Diazépam

Halopéridol

Méthadone

Phénothiazines

Antidépresseurs tricycliques

Antiulcéreux

Cimétidine

Ranitidine

Oméprazole

Hormones

Androgènes

Stéroïdes anabolisants

Œstrogènes

Hormone de croissance humaine

Drogues récréatives

Amphétamines

Éthanol

Héroïne

Marijuana

Médicaments phytothérapiques, en vente libre

Lavande huileuse

Huile de l'arbre à thé (Melaleuca alternifolia)

Autres médicaments

Auranofine

Diéthylpropion

Dompéridone

Métoclopramide

Phénylhydantoïne

Pénicillamine

Sulindac

Théophylline

*Il n'a pas été démontré dans tous les cas de médicaments qui ont été associés à une gynécomastie qu'ils pouvaient causer une gynécomastie lors de tests d'arrêt et de reprise d'utilisation.

Les médicaments sont énumérés par ordre de fréquence d'association.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit permettre de clarifier la durée de l'augmentation de volume du sein, si les caractères sexuels secondaires sont complètement développés, les relations entre l'apparition de la gynécomastie et de la puberté et la présence de tous les symptômes génitaux (p. ex., baisse de la libido, troubles de l'érection) et symptômes mammaires (p. ex., douleur, écoulement mamelonnaire).

La revue des systèmes recherche les symptômes qui peuvent suggérer des causes possibles dont:

  • Perte de poids et fatigue (cirrhose, dénutrition, maladie rénale chronique, hyperthyroïdie)

  • Anomalie de coloration de la peau (maladie rénale chronique, cirrhose)

  • Perte de cheveux et infections fréquentes (dénutrition)

  • Fractures de fragilité (dénutrition, hypogonadisme)

  • Modifications de l'humeur et changements cognitifs (hypogonadisme)

  • Tremblements, intolérance à la chaleur, et diarrhée (hyperthyroïdie)

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les troubles qui peuvent provoquer une gynécomastie et comprendre un historique de tous les médicaments prescrits et en vente libre.

Examen clinique

Un examen complet est effectué, dont une évaluation des signes vitaux, un examen de la peau et de l'aspect général. Le cou est examiné à la recherche d'un goitre. L'abdomen est examiné à la recherche d'une ascite, d'une distension veineuse et de masses surrénaliennes suspectes. Le développement des caractères sexuels secondaires (p. ex., pénis, poils pubiens et axillaires) est évalué. Les testicules sont examinés à la recherche de masses ou d'une atrophie.

Les seins sont examinés pendant que les patients sont couchés avec leurs mains derrière leur tête. Les examinateurs mettent leur pouce et l'index ensemble du côté opposé au mamelon jusqu'à ce qu'ils se joignent. Tout écoulement mamelonnaire est noté. Les grosseurs sont évaluées et caractérisées en termes de localisation, de consistance, de fixation aux tissus sous-jacents et de modifications de la peau. L'aisselle est examinée à la recherche d'une atteinte ganglionnaire chez l'homme en présence de boules dans le sein.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Grosseur localisée du sein ou excentriques, en particulier avec écoulement mamelonnaire, fixation à la peau ou consistance dure

  • Les symptômes ou signes d'hypogonadisme (p. ex., la puberté retardée, atrophie testiculaire, diminution de la libido, troubles de l'érection, diminution de la proportion de la masse maigre, perte des capacités visuo-spatiales)

  • Symptômes ou signes d'hyperthyroïdie (p. ex., tremblements, tachycardie, sueurs, intolérance à la chaleur, perte de poids)

  • Masse testiculaire

  • Apparition récente d'une gynécomastie douloureuse chez un adulte

Interprétation des signes

En cas de pseudo-gynécomastie, l’examinateur ne ressent aucune résistance entre le pouce et l’index jusqu’à ce qu’il rencontre le mamelon. À l'inverse, an cas de gynécomastie, une bande de tissu > 0,5 cm de diamètre entoure le mamelon symétriquement et la consistance est similaire à celle du mamelon. Le cancer du sein est indiqué par une tuméfaction qui a l'une des caractéristiques suivantes:

  • Localisation excentrique unilatérale

  • Consistance ferme ou dure

  • Fixation à la peau ou aux fascias

  • Écoulement mamelonnaire

  • Capiton cutané

  • Rétraction du mamelon

  • Atteinte ganglionnaire axillaire

Une gynécomastie d'apparition récente chez un adulte et qui provoque des douleurs est plus souvent provoquée par une anomalie hormonale (p. ex., tumeur, hypogonadisme) ou des médicaments. Les autres résultats des examens cliniques peuvent également être utiles ( Interprétation de certains signes de gynécomastie).

Interprétation de certains signes de gynécomastie

Signe

Causes possibles

Tachycardie, tremblements, goitre, exophtalmie

Hyperthyroïdie

Perte de poids

Maladie rénale chronique

Cirrhose

Hyperthyroïdie

Réalimentation après sous-alimentation

Peau fragile

Maladie rénale chronique

Dénutrition

Ascite, angiomes stellaires

Cirrhose

Caractères sexuels secondaires mal développés

Hypogonadisme (début à la prépuberté)

Anomalies de coloration de la peau

Maladie rénale chronique

Cirrhose

Atrophie testiculaire

Cirrhose

Hypogonadisme (début à la post-puberté)

Masse testiculaire

Tumeur testiculaire (à cellules de Leydig)

Examens complémentaires

Si un cancer mammaire est suspecté, une mammographie doit être effectuée. Si un autre trouble est suspecté, des tests appropriés doivent être effectués ( Causes de gynécomastie). Des examens complémentaires sont souvent inutiles, en particulier chez les patients chez qui la gynécomastie n'est chronique et détectée qu'à l'examen clinique. L'hypogonadisme étant assez fréquent avec le vieillissement, certains experts recommandent de mesurer la testostérone sérique chez l'homme âgé, en particulier si d'autres signes font évoquer un hypogonadisme. Cependant, chez l'adulte avec l'apparition récente de gynécomastie douloureuse sans médicament ou de cause pathologique évidente, une mesure des taux sériques de LH, FSH, testostérone, œstradiol et de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) sont recommandés. Les patients qui présentent une gynécomastie physiologique ou idiopathique sont évalués à nouveau au bout de 6 mois.

Traitement

Dans la plupart des cas, aucun traitement spécifique n’est nécessaire, puisqu’habituellement la gynécomastie régressera spontanément ou disparaîtra après l’arrêt du médicament mis en cause (à l’exception peut-être des stéroïdes anabolisants) ou le trouble sous-jacent est traité. Certains médecins essaient le tamoxifène 10 mg po bid si la douleur est très gênante chez l'homme ou les adolescents, mais ce traitement est inconstamment efficace. Le tamoxifène peut également éviter la gynécomastie chez l'homme traité par des doses élevées d'anti-androgènes (p. ex., bicalutamide) dans le cancer de la prostate; la radiothérapie mammaire est une alternative. La guérison de la gynécomastie est improbable après 12 mois. Ainsi, après 12 mois, si l'aspect esthétique est inacceptable, une exérèse chirurgicale de l'excès de tissu (p. ex., mammaire liposuccion seule ou associée à une chirurgie esthétique) peut être effectuée.

Points clés

  • La gynécomastie doit être distinguée de l'augmentation des tissus graisseux du sein.

  • La gynécomastie est souvent physiologique ou idiopathique.

  • Divers médicaments peuvent provoquer une gynécomastie.

  • Les médecins doivent rechercher tout trouble systémique ou génital cliniquement suspecté.

Ressources dans cet article