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Infections mycosiques des voies urinaires

Par Talha H. Imam, MD, Assistant Clinical Professor in Internal Medicine and Nephrology; Attending Physician, Departmnet of Nephrology, University of Riverside School of Medicine; Kaiser Permanente

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Les infections mycosiques des voies urinaires touchent principalement la vessie et les reins.

Les espèces de Candida, le champignon le plus fréquemment en cause, sont des microrganismes commensaux normaux de l'homme. La colonisation par Candida diffère de l'infection, car l'infection produit une réaction tissulaire. Tous les champignonsinvasifs (p. ex., Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp, Mucoraceaesp, Histoplasma capsulatum, Blastomyces sp, Coccidioides immitis) peuvent infecter les reins au cours d'une mycose systémique ou disséminée. Leur seule présence indique une infection.

Une infection urinaire basse à Candida survient habituellement sur cathéters urinaires, typiquement après une antibiothérapie, bien que les infections bactériennes et les candidoses surviennent souvent simultanément. La prostatite à C. albicans peut être observée, chez les diabétiques, habituellement après des manœuvres instrumentales.

La candidose rénale est habituellement d'origine hématogène à point de départ digestif. Une infection ascendante est possible principalement par les sondes de néphrostomie, en présence d'une endoprothèse ou sur d'autres dispositifs urinaires posés à demeure. Les patients immunodéprimés ou diabétiques sont à haut risque en raison de tumeurs, du SIDA, de chimiothérapie et d'immunosuppresseurs. La principale cause de candidémie chez ce genre de patient hospitalisé à haut risque est les cathéters intravasculaires à demeure. La transplantation rénale augmente le risque d'infection fongique des voies urinaires à cause de l'association d'une sonde à demeure, d'endoprothèses urinaires, d'antibiotiques, de fistules anastomotiques, d'obstruction des voies urinaires et du traitement immunosuppresseur.

Les complications d'infection à Candida peut comprendre une cystite ou une pyélonéphrite emphysémateuse et des aspergillomes dans le bassinet du rein, de l'uretère ou de la vessie. Des bézoards peuvent se former dans la vessie. Une obstruction urinaires des voies inférieures ou supérieures peut survenir. Une nécrose papillaire et des abcès rénaux et périrénaux peuvent se former. Bien que la fonction rénale soit souvent diminuée, la survenue d'une insuffisance rénale grave est rare en l'absence d'obstacle sur l'appareil urinaire.

Symptomatologie

La plupart des patients présentant une candidurie sont asymptomatiques. La responsabilité du Candida dans la survenue d'urétrite symptomatique (prurit urétral modéré, dysurie, sécrétion aqueuse) chez l'homme est controversée. Rarement, une dysurie chez la femme est due à une urétrite candidosique, mais peut être provoquée par le contact de l'urine avec le tissu périurétral inflammé à cause de la vaginite candidosique.

Parmi les infections urinaires basses, la cystite à Candida peut entraîner une pollakiurie, des mictions impérieuses, une dysurie et une douleur sus-pubienne. L'hématurie est fréquente. En cas de diabète mal équilibré, une pneumaturie due à une cystite emphysémateuse est survenue. Des aspergillomes ou des bézoards peuvent provoquer des symptômes d'obstruction urétrale.

La plupart des patients atteints de candidose rénale hématogène ne présentent pas de symptômes attribuables à une atteinte rénale, mais ont de la fièvre résistante aux antibiotiques, une candidurie et une altération inexpliquée de la fonction rénale. Les aspergillomes dans l'uretère et du bassinet rénal provoquent fréquemment une hématurie et une obstruction urinaire. Occasionnellement, une nécrose papillaire ou des abcès intrarénaux ou périnéphrétiques entraînent douleur, fièvre, HTA et hématurie. Les patients présentent des manifestations de candidose dans d'autres foyers (p. ex., SNC, peau, yeux, foie, rate).

Diagnostic

  • ECBU

  • Des manifestations de réaction tissulaire (dans la cystite) ou la pyélonéphrite

CandidaUne infection urinaire est évoquée en cas de facteurs prédisposants et de symptômes suggérant une infection des voies urinaires et chez tout patient présentant une candidémie. Candida ne doit être suspecté chez l'homme présentant des symptômes d'urétrite que lorsque toutes les autres causes d'urétrites ont été exclues.

Le diagnostic d'infection des voies urinaires à Candida est établi par la culture, habituellement par une uroculture. Le niveau auquel une candidurie est le reflet d'une véritable infection des voies urinaires à Candida et non une simple colonisation ou contamination est inconnu. La distinction Candida entre une colonisation par et une infection requiert la présence d'élément en faveur de réaction tissulaire.

La cystite est le plus souvent diagnostiquée chez le patient à haut risque ayant une candidurie avec des stigmates d'inflammation ou d'irritation vésicale comme c'est le cas pour la pyurie. La cystoscopie et l'échographie des reins et de la vessie permettent de détecter des bézoards ou une obstruction des voies urinaires.

Une candidose rénale est évoquée en cas de fièvre, de candidurie ou d'élimination d'aspergillomes. Une insuffisance rénale sévère suggère une obstruction post-rénale. L'imagerie des voies urinaires peut être utile afin de mettre en évidence le niveau de l'atteinte. Les hémocultures à la recherche de Candida sont souvent négatives.

Une candidurie inexpliquée doit faire chercher une éventuelle anomalie anatomique des voies urinaires.

Traitement

  • Uniquement chez les patients symptomatiques ou à haut risque

  • Fluconazole ou, pour les microrganismes résistants, amphotéricine B; parfois ajout de flucytosine

La colonisation fongique d'une sonde urinaire ne nécessite aucun traitement. De même, il est rarement nécessaire de traiter une candidurie asymptomatique. La candidurie doit être traitée chez les personnes suivantes:

  • Patients symptomatiques

  • Patients neutropéniques

  • Patients porteurs d'allogreffes rénales

  • Patients qui subissent une manipulation urologique

Les sondes urinaires et les endoprothèses urinaires doivent être retirées (dans la mesure du possible). Le traitement de la cystite symptomatique est le fluconazole 200 mg po 1 fois/jour. En cas de pyélonéphrite, le fluoconazole de 200 à 400 mg po 1 fois/jour est à privilégier. Le traitement dans les deux cas doit durer 2 semaines. Pour les champignons résistants au fluconazole, l'amphotéricine B est recommandé à la dose de 0,3 à 0,6 mg/kg IV 1 fois/jour pendant 2 semaines pour la cystite et de 0,5 à 0,7 mg/kg IV 1 fois/jour pendant 2 semaines pour une pyélonéphrite.

En cas de pyélonéphrite résistante, de la flucytosine 25 mg/kg po qid est ajoutée au traitement si la fonction rénale est satisfaisante; sinon, la dose doit être modifiée en fonction de la clairance de la créatinine ( Antimycosiques).

La flucytosine peut permettre d'éradiquer une candidurie due à des espèces non-albicans de Candida; cependant, une résistance peut apparaître rapidement lorsque ce composé est utilisé seul. Une irrigation vésicale par de l'amphotéricine B peut éliminer transitoirement la candidurie mais elle n'est plus indiquée en cas de cystite et de pyélonéphrite. Même en cas de traitement antifongique local ou systémique efficace pour une candidurie, les récidives sont fréquentes et ce d'autant plus si une sonde urinaire est maintenue en place. L'expérience clinique du voriconazole dans les infections urinaires est peu importante.

Points clés

  • Les infections urinaires fongiques affectent principalement les patients qui ont une obstruction ou qui subissent une instrumentation des voies urinaires et/ou ont une immunodépression (dont le diabète).

  • Suspecter une infection urinaire fongique chez le patient à risque ou en cas de candidémie et de signes cliniques ou d'analyses biologiques compatibles avec une infection urinaire.

  • Traiter uniquement par des médicaments antifongiques si les patients sont soumis à des manipulations urologiques ou ont des symptômes, une neutropénie ou des allogreffes rénales.