Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Hyperplasie bénigne de la prostate

(Hyperplasie bénigne de la prostate)

Par Gerald L. Andriole, MD, Royce Distinguished Professor and Chief of Urologic Surgery, Barnes-Jewish Hospital, Washington University School of Medicine

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

L'hyperplasie bénigne de la prostate est un développement anormal de la glande prostatique. Les symptômes sont ceux d'une obstruction de l'évacuation vésicale, jet faible, retenue mictionnelle, pollakiurie, besoin irrépressible d'uriner (urgenturie), nocturie, vidange incomplète et plus tardivement mictions par regorgement ou urgenturie avec incontinence, et rétention urinaire complète. Le diagnostic est basé principalement sur le toucher rectal et les symptômes; la cystoscopie et l’échographie transrectale, le bilan urodynamique et d’autres examens d'imageries peuvent être également nécessaires. Les options thérapeutiques sont les inhibiteurs de la 5α-réductase, les α-bloqueurs, le tadalafil, et la chirurgie.

En utilisant les critères d'un volume de la prostate > 30 mL et un score de l'American Urological Association Symptom modéré ou élevé ( Score symptomatique de l'American Urological Association pour l'hyperplasie bénigne de la prostate), la prévalence de l’hyperplasie bénigne de la prostate chez l’homme âgé de 55 à 74 ans qui n’a pas de cancer de la prostate est de 19%. Mais si l'on considère d'autres critères comme un débit urinaire maximum < 10 mL/s et un résidu post-mictionnel > 50 mL, la prévalence n'est plus alors que de 4%. En se basant sur des études autopsiques, la prévalence anatomopathologique de l'hyperplasie bénigne de la prostate augmente de 8% chez l'homme entre 31 et 40 ans, de 40 à 50% chez l'homme entre 51 et 60 ans et est > 80% chez l'homme de > 80 ans.

Score symptomatique de l'American Urological Association pour l'hyperplasie bénigne de la prostate

Score

Au cours des derniers mois

Jamais

< 20% des fois

< 50% des fois

Environ 50% des fois

> 50% des fois

Presque toujours

Avec quelle fréquence avez-vous eu la sensation de vidange incomplète de votre vessie après avoir fini d'uriner?

0

1

2

3

4

5

Avec quelle fréquence avez-vous dû uriner à nouveau < 2 h après avoir fini d'uriner?

0

1

2

3

4

5

Avec quelle fréquence avez-vous cessé d'uriner puis avez-vous uriné de nouveau plusieurs fois?

0

1

2

3

4

5

Combien de fois avez-vous eu des difficultés à reporter le fait d'uriner?

0

1

2

3

4

5

Avec quelle fréquence votre débit urinaire a-t-il été faible?

0

1

2

3

4

5

Avec quelle fréquence devez-vous faire des efforts pour évacuer des urines?

0

1

2

3

4

5

Combien de fois vous êtes-vous levé pour uriner entre le coucher et le lever du matin?

aucune =

0

1 fois =

1

2 fois =

2

3 fois =

3

4 fois =

4

5 fois

= 5

American urological association symptom score = total ______.

Adapté d'après Barry MJ, Fowler FJ, O’Leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. Journal of Urology148:1549, 1992.

L'étiologie est inconnue, mais implique probablement un déséquilibre hormonal dû à la sénescence.

Physiopathologie

De multiples nodules fibroadénomateux se développent dans la région périurétrale de la prostate, probablement naissant à l'intérieur des glandes périurétrales elles-mêmes, plutôt que dans la prostate fibromusculaire proprement dite (capsule chirurgicale) qui se trouve alors repoussée vers la périphérie par la croissance progressive des nodules.

Au fur et à mesure que la lumière de l'urètre prostatique diminue et s'allonge, le flux urinaire diminue progressivement. L'augmentation de la pression d'évacuation vésicale lors de la miction et la distension de la paroi vésicale peuvent évoluer vers une hypertrophie du détrusor avec trabéculation, formation de cellules et de diverticules vésicaux. L'évacuation incomplète de la vessie entraîne une stase et favorise l'infection urinaire et la formation de calculs. L'obstruction urinaire prolongée, même si elle est incomplète, peut être à l'origine d'une hydronéphrose et retentir sur la fonction rénale.

Symptomatologie

Symptômes des voies urinaires basses

Les symptômes d'hyperplasie bénigne de la prostate comprennent les symptômes progressifs de l'appareil urinaire inférieur:

  • pollakiurie

  • Urgence

  • Nycturie

  • Retenue mictionnelle

  • Intermittence

La pollakiurie, les envies impérieuses et la nocturie sont dues à une vidange incomplète et à un remplissage rapide de la vessie. La diminution du volume et de la puissance du flux urinaire entraîne une retenue mictionnelle et des mictions intermittentes.

Il n'y a habituellement pas de douleurs ni de dysurie. Le malade éprouve une sensation d'évacuation vésicale incomplète, des gouttes retardataires, une incontinence urinaire ou une rétention urinaire complète. L'effort pour uriner peut entraîner une congestion veineuse superficielle au niveau de l'urètre prostatique et du trigone qui peuvent se rompre et entraîner une hématurie. Les efforts de poussée mictionnelle peuvent également entraîner une syncope vasovagale et sur le long terme une dilatation hémorroïdaire ou l'apparition d'une hernie inguinale.

Rétention urinaire

Chez certains patients, le trouble peut se manifester initialement par une rétention aiguë d'urine brutale avec gêne abdominale et distension de la vessie. La rétention aiguë d'urines peut être déclenchée par:

  • Tentatives prolongées de retarder la miction

  • Immobilisation

  • Exposition au froid

  • Les anesthésiques, les anticholinergiques ou les sympathomimétiques, les opiacés ou l'alcool

Scores de symptômes

Les symptômes sont au mieux quantifiés par des scores, tels que les 7 questions de l'American Urological Association Symptom Score ( Score symptomatique de l'American Urological Association pour l'hyperplasie bénigne de la prostate). Ce score permet également aux médecins de suivre la progression des symptômes:

  • Symptômes bénins: scores de 1 à 7

  • Symptômes modérés: scores entre 8 et 19

  • Symptômes graves: scores entre 20 et 35

Toucher rectal

Au toucher rectal, la prostate est habituellement augmentée de volume et non douloureuse, avec une consistance élastique avec, dans nombre de cas, une disparition du sillon médian. Cependant, la taille de la prostate évaluée par toucher rectal peut être trompeuse; une prostate apparemment petite peut provoquer une obstruction. La vessie distendue peut être palpable ou perçue à la percussion lors de l'examen abdominal.

Diagnostic

  • Toucher rectal

  • ECBU

  • Taux d'Ag spécifique de la prostate (Prostate-specific antigen testing, PSA)

  • Parfois, débitmétrie et échographie de la vessie

Les symptômes de l'appareil urinaire inférieur, en cas d'hyperplasie bénigne de la prostate, peuvent être également provoqués par d'autres troubles, y compris l'infection et le cancer de la prostate. De plus, hyperplasie bénigne de la prostate et cancer de la prostate peuvent coexister. Bien qu'une douleur prostatique palpable suggère une infection, les signes au toucher rectal de l'hyperplasie bénigne de la prostate et du cancer se recouvrent souvent. Bien que le cancer puisse entraîner une prostate dure, nodulaire, irrégulièrement augmentée de volume, la plupart des patients atteints de cancer et/ou d'hyperplasie bénigne de la prostate ont une prostate hypertrophiée d'apparence bénigne à la palpation. Ainsi, le test doit être envisagé chez le patient présentant des symptômes ou des anomalies de la prostate palpables.

Habituellement, des ECBU sont effectués et le taux d'Ag spécifique de la prostate (PSA) est mesuré. Les patients présentant des symptômes modérés ou graves d'obstruction peuvent également subir une débitmétrie (un critère objectif de mesure du volume et du débit urinaire) avec mesure du volume résiduel post-mictionnel par échographie vésicale. Un flux urinaire < 15 mL/s suggère une obstruction et un volume post-mictionnel résiduel > 100 mL fait suspecter une rétention.

Taux de PSA

L'interprétation des taux de PSA peut être complexe. Le taux de PSA est modérément augmenté chez 30 à 50% des patients qui ont une hyperplasie bénigne de la prostate selon la taille de la prostate et le degré d’obstruction, il est élevé chez 25 à 92% des patients atteints de cancer de la prostate, en fonction de la taille de la tumeur.

Chez les patients qui n'ont pas des taux de PSA sérique > 1,5 ng/mL indiquent généralement un volume de la prostate ≥ 30 mL. Si le PSA est élevé (le niveau est > 4 ng/mL), la discussion/prise de décision partagée concernant d'autres tests ou la biopsie est recommandée.

Chez l'homme de < 50 ans ou présentant un risque de cancer de la prostate élevé, un seuil inférieur (PSA > 2,5 ng/mL) peut être utilisé. D’autres mesures, y compris la vitesse d’augmentation du PSA, le rapport PSA libre/lié et d’autres indicateurs, peuvent être utiles (le dépistage et du diagnostic du cancer de la prostate est traité de manière approfondie ailleurs).

Autres examens

Une biopsie transrectale est habituellement réalisée sous guidage échographique. L'échographie transrectale permet également de mesurer le volume de la prostate.

L'appréciation clinique doit quider la prescription des examens complémentaires. L'imagerie avec contraste (p. ex., TDM, UIV) est rarement nécessaire, sauf en cas d'infection urinaire avec fièvre ou de symptômes obstructifs sévères et prolongés. Les anomalies des voies urinaires supérieures qui résultent habituellement d'une obstruction de l'évacuation vésicale consistent en un déplacement vers le haut de la partie terminale des uretères (en hameçon), dilatation urétérale et une hydronéphrose. Si une imagerie des voies supérieures est justifiée en raison de douleurs ou d'une élévation de la créatininémie, une échographie peut être préférée parce qu'elle évite l'exposition aux rayonnements et aux agents de contraste IV.

Traitement

  • Éviter les anticholinergiques, les sympathomimétiques, et des opiacés

  • Utiliser des α-bloqueurs adrénergiques (p. ex., térazosine, doxazosine, tamsulosine, alfuzosine), des inhibiteurs de la 5α-réductase (finastéride, dutastéride) ou, en cas de troubles de l'érection concomitants, l'inhibiteur de la phosphodiestérase (phosphodiestérase type-5), tadalafil

  • Résection transurétrale de la prostate ou une procédure moins invasive

Rétention urinaire

La rétention urinaire nécessite une décompression immédiate. L’introduction d’un cathéter urinaire standard est la première tentative; si un cathéter standard ne peut être posé, un cathéter avec une extrémité coudée peut être efficace. Si ce cathéter ne peut être introduit, l'insertion un cystoscope flexible ou d'une sonde filiforme et de suiveurs (guides et dilatateurs qui agrandissent progressivement le canal urinaire) peut être nécessaire (cette procédure doit généralement être effectuée par un urologue). La décompresion de la vessie par pose d'un cathéter sus-pubien peut être utile si les approches transurétrales sont inefficaces.

Traitement médicamenteux

Dans les subocclusions avec symptômes gênants, les anticholinergiques, les sympathomimétiques et les opiacés doivent être arrêtés et toute infection doit être traitée par des antibiotiques.

Chez certains patients présentant une symptomatologie obstructive modérée ou légère, les α-bloqueurs adrénergiques (p. ex., térazosine, doxazosine, tamsulosine, alfuzosine) peuvent améliorer la miction. Les inhibiteurs de la 5α-réductase (finastéride, dutastéride) peuvent réduire les dimensions de la prostate, améliorant ainsi la miction en quelques mois, en particulier en cas d'hypertrophie prostatique de bon volume (> 30 mL). Une association des deux classes de médicaments est plus efficace que la monothérapie. En cas de troubles de l'érection concomitants, le tadalafil administré quotidiennement peut soulager les deux pathologies. De nombreux agents complémentaires et alternatifs en vente libre sont proposés pour le traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate, mais aucun, y compris le chou palmiste [palmier nain] n'a été bien étudié, et n'a été montré être plus efficace que le placebo.

Chirurgie

La chirurgie est indiquée en cas d'absence de réponse au traitement médicamenteux ou de complications comme des infections urinaires récidivantes, des calculs urinaires, un dysfonctionnement sévère de la vessie ou une dilatation des voies urinaires supérieures. La résection transurétrale de la prostate (RTUP) est l'opération standard. La fonction érectile et la continence sont habituellement conservées, bien que près de 5 à 10% des patients ressentent quelques problèmes post-opératoires et le plus souvent une éjaculation rétrograde. L’incidence des troubles de l'érection après une résection transurétrale de la prostate est de 1 à 35%, et l’incidence de l’incontinence à environ 1 à 3%. Environ 10% des hommes qui subissent une résection transurétrale de la prostate doivent être réopérés dans les 10 ans parce que la prostate continue de grossir. Diverses techniques d'ablation laser sont utilisées comme alternatives à la résection transurétrale de la prostate. Des prostates plus volumineuses (habituellement > 75 g) nécessitent une chirurgie à ciel ouvert par un abord sus-pubien ou rétropubien. Toutes les méthodes opératoires nécessitent la pose d'une sonde pendant 1 à 7 jours après l'intervention.

Autres procédures

Des procédés moins invasifs comprennent la thermothérapie par micro-ondes, l'électrovaporisation, l'échographie focalisée de haute intensité, l'ablation transurétrale à l'aiguille, la vaporisation par radiofréquence, le traitement par perfusion d'eau chaude pressurisée, le soulèvement urétral et les prothèses endo-urétrales. Les indications de ces derniers procédés ne sont pas clairement établies, mais celles effectuées au cabinet (thermothérapie par micro-ondes et radiofréquences) sont régulièrement utilisées sans nécessiter d'anesthésie générale ou régionale. Leur capacité à changer à long terme l'évolution naturelle de l'hyperplasie bénigne de la prostate est en cours d'étude.

Points clés

  • L'hyperplasie bénigne de la prostate est extrêmement fréquente avec le vieillissement, mais ne provoque des symptômes qu'occasionnellement.

  • Une rétention urinaire aiguë peut se développer lors d'une exposition au froid, de tentatives prolongées de reporter la miction, d'une immobilisation, ou de l'utilisation d'anesthésiques, d'anticholinergiques, de sympathomimétiques, d'opiacés, ou d'alcool.

  • Évaluer les patients par un toucher rectal et généralement une analyse d'urine, une culture d'urine et un PSA.

  • En cas d'hyperplasie bénigne de la prostate, éviter d'utiliser les anticholinergique, les sympathomimétiques et les opiacés.

  • Envisager de soulager les symptômes obstructifs gênants par des bloqueurs α-adrénergiques (p. ex., térazosine, doxazosine, tamsulosine, alfuzosine), des inhibiteurs de la 5α-réductase (finastéride, dutastéride), ou, en cas de troubles de l'érection concomitants, par le tadalafil.

  • Envisager une résection transurétrale de la prostate ou une ablation en cas d'hyperplasie bénigne de la prostate qui entraîne des complications (p. ex., des calculs récurrents, un dysfonctionnement de la vessie, une dilatation des voies urinaires supérieures) ou si des symptômes gênants sont résistants aux médicaments.

Ressources dans cet article