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Prostatite

Par Gerald L. Andriole, MD, Royce Distinguished Professor and Chief of Urologic Surgery, Barnes-Jewish Hospital, Washington University School of Medicine

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La prostatite se réfère à un groupe disparate de troubles qui se manifeste par une combinaison de symptômes urinaires principalement irritatifs ou obstructifs et de douleur périnéale. Certaines prostatites chroniques résultent d'infections bactériennes de la glande et d'autres, les plus fréquentes, d'une association mal comprise de facteurs inflammatoires non infectieux et/ou de spasmes du plancher périnéal. Le diagnostic est clinique et s’accompagne d’un examen cytobactériologique des urines prélevées avant et après massage prostatique. Le traitement repose sur un antibiotique si la cause est bactérienne. Les prostatites non bactériennes sont traitées par bains de siège chauds, myorelaxants, anti-inflammatoires ou anxiolytiques.

Étiologie

Les prostatites sont bactériennes ou, le plus souvent, non bactériennes. Cependant, en particulier dans les prostatites chroniques, il est souvent difficile de différencier les causes bactériennes et non bactériennes.

La prostatite bactérienne peut être aiguë ou chronique et est habituellement provoquée par des pathogènes urinaires caractéristiques (p. ex., Klebsiella, Proteus, Escherichia coli) et peut-être Chlamydia. On ignore cependant comment ces agents pathogènes pénètrent et infectent la prostate. Les infections chroniques peuvent être provoquées par des bactéries séquestrées dans la glande et non éradiquées par les antibiotiques.

Les prostatites non bactériennes peuvent être inflammatoires ou non inflammatoires. Le mécanisme est inconnu et peut être secondaire à une relaxation incomplète du sphincter urinaire ou une dyssynergie vésico-urétrale. L'élévation de la pression urinaire qui en résulte peut entraîner un reflux de l'urine dans les canaux prostatiques (déclenchant une réponse inflammatoire) ou une réaction du système végétatif pelvien exagérée, aboutissant à une douleur chronique sans inflammation.

Classification

On classe la prostatite en 4 catégories ( Système de classification consensuel du NIH de la prostatite). Ces catégories sont différenciées grâce à des examens cliniques et la présence ou non de signes d'infection et d'inflammation dans 2 prélèvements d'urine. Le premier prélèvement est recueilli dans le jet mictionnel. Puis un massage digital de la prostate est effectué et les patients urinent immédiatement; le premier volume de 10 mL d’urine constitue le 2e prélèvement. L’infection est définie par une croissance bactérienne à l’ECBU; l’inflammation est définie par la présence de globules blancs dans l’urine. L'utilisation du terme prostatodynie pour la prostatite sans inflammation est déconseillée.

Système de classification consensuel du NIH de la prostatite

Nombre

Catégorie

Caractéristiques

Signes présents dans l'urine

Prémassage

Post-massage

I

Prostatite bactérienne aiguë

Symptômes aigus d'infection urinaire

GB

+/

+

Bactéries

+/

+

II

Prostatite bactérienne chronique

Infection urinaire récidivante par un même microrganisme

GB

+/

+

Bactéries

+/

+

III

Prostatite chronique/syndrome de douleur pelvienne chronique

Principalement des douleurs, des troubles mictionnel, et une dysfonction sexuelle

IIIa

Inflammatoires

GB

+

Bactéries

IIIb

Non inflammatoire*

GB

Bactéries

IV

Prostatite inflammatoire asymptomatique

Découverte fortuite lors de l'évaluation urologique (p. ex., biopsie de la prostate, analyse du liquide séminal) pour d'autres pathologies

GB

+

Bactéries

*Précédemment appelé prostatodynie.

+/= peut être présent; += présent; = absent.

D'après les données de Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 282:236–237, 1999.

Symptomatologie

Les symptômes varient par catégorie, mais incluent généralement des troubles urinaires irritatifs ou obstructifs et des douleurs. L'irritation se manifeste par une pollakiurie et des mictions impérieuses, par une sensation d'évacuation vésicale incomplète, un besoin d'uriner peu après la miction et une nocturie. La douleur est généralement située dans la région du périnée, mais peut être perçue à l'extrémité de la verge, dans le bas du dos ou les testicules. Certains patients se plaignent de douleurs lors de l'éjaculation.

La prostatite bactérienne aiguë produit souvent des symptômes généraux tels que la fièvre, des frissons, la fatigue et des myalgies. La prostate est extrêmement douloureuse au toucher rectal, œdémaciée focalement ou de façon diffuse, molle et/ou indurée. Un syndrome de sepsis généralisé peut en résulter, caratérisé par une tachycardie, une tachypnée et parfois une hypotension.

La prostatite bactérienne chronique se manifeste par des épisodes récurrents d'infection avec ou sans résolution complète entre les phases aiguës. La symptomatologie est plus modérée que dans une prostatite aiguë.

Le syndrome de prostatite chronique/douleur pelvienne chronique a la douleur comme symptôme essentiel, souvent accompagnée de douleur à l'éjaculation. La gêne peut être importante et affecte souvent la qualité de vie. Des symptômes d'obstruction ou d'irritabilité vésicale peuvent également être présents. À l'examen, la prostate peut être douloureuse, mais n'est habituellement ni œdémaciée ni tuméfiée. Cliniquement, les types inflammatoires et non inflammatoires de prostatite chronique/syndrome de douleur pelvienne chronique sont similaires.

La prostatite inflammatoire asymptomatique n'entraîne aucun symptôme et se révèle fortuitement au cours d'examens pour rechercher d'autres affections prostatiques et lorsque l'on trouve des globules blancs dans l'urine.

Diagnostic

  • Analyse d'urines

  • Massage de la prostate, sauf peut-être en cas de prostatite bactérienne aiguë

Un diagnostic de prostatite de type I, II, ou III est suspecté. Des symptômes semblables peuvent résulter d'une urétrite, d'un abcès périrectalou d'une infection urinaire. L'examen n'est utile pour le diagnostic que dans la prostatite bactérienne aiguë.

Le patient fébrile présentant une symptomatologie caractéristique de prostatite bactérienne aiguë présente habituellement des globules blancs et des bactéries dans l'urine du milieu du jet. Le massage prostatique en cas de prostatite aiguë bactérienne est inutile et potentiellement dangereux (bien que le danger ne soit pas démontré) car il peut provoquer une bactériémie. Pour la même raison, le toucher rectal doit être effectué doucement. Les hémocultures doivent être effectuées en cas de fièvre et d'asthénie sévère, de confusion, de désorientation, d'hypotension ou d'extrémités froides. Si le patient est apyrétique, les prélèvements d'urine, avant et après massage prostatique, sont utilisables pour le diagnostic.

Chez les patients qui présentent une prostatite bactérienne aiguë ou chronique qui ne répond pas favorablement aux antibiotiques, l’échographie transrectale et parfois une cystoscopie peuvent être nécessaires pour exclure un abcès de la prostate ou la destruction et l’inflammation des vésicules séminales.

Chez les patients qui présentent les maladies de types II, III, et IV (prostatite non aiguë), des examens complémentaires peuvent être envisagés cystoscopie et cytologie urinaire (si une hématurie est également présente) et des mesures urodynamiques (en cas de suspicion d’anomalies neurologiques ou de dyssynergie vésico-sphinctérienne [entre le détrusor et le sphincter]).

Traitement

  • Le traitement varie de façon importante selon l'étiologie.

Prostatite bactérienne aiguë

Dans les formes modérées (non toxiques), le patient peut être traité à domicile par antibiotiques, associant repos au lit, antalgiques, laxatifs et hydratation. Le traitement initial par fluoroquinolone (p. ex., ciprofloxacine 500 mg po bid ou ofloxacine 300 mg po bid) est habituellement efficace et peut être administré jusqu'à ce que les résultats de la culture et de l'antibiogramme soient connus. Si la réponse clinique est satisfaisante, le traitement est poursuivi pendant près de 30 jours afin d'éviter le développement d'une prostatite bactérienne chronique.

En cas de sepsis, le patient doit être hospitalisé et des antibiotiques à large spectre seront administrés en IV (p. ex., ampicilline associée à la gentamicine). Les antibiotiques sont débutés après que les cultures appropriées auront été recueillies et poursuivis jusqu'à ce que la sensibilité bactérienne soit connue. Si la réponse clinique est appropriée, le traitement IV est poursuivi jusqu'à la défervescence pendant 24 à 48 h, et suivi d'un traitement po habituellement pendant 4 semaines.

Le traitement d'appoint comprend les AINS et potentiellement les α-bloqueurs (dans le cas où la vidange vésicale est difficile) et des mesures symptomatiques telles que bains de siège chauds. Rarement, un abcès de la prostate se développe, nécessitant un drainage chirurgical.

Prostatite bactérienne chronique

La prostatite bactérienne chronique est traitée par antibiotiques oraux tels que les fluoroquinolones pendant au moins 6 semaines. La thérapie est fonction des résultats de la culture; le traitement antibiotique empirique du patient qui présente des résultats équivoques ou une culture négative a peu de chance d'être efficace. D'autres traitements comprennent les médicaments anti-inflammatoires, myorelaxants (p. ex., cyclobenzaprine pour, peut-être, soulager les spasmes des muscles pelviens), α-bloqueurs adrénergiques et d'autres mesures symptomatiques, telles que les bains de siège.

Prostatite chronique/syndrome de douleur pelvienne chronique

Le traitement est difficile et souvent non satisfaisant. Outre les traitements cités ci-dessus, les anxiolytiques (p. ex., inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, benzodiazépines), la stimulation des nerfs sacrés, le biofeedback, les massages prostatiques et des procédures minimalement invasives de la prostate (telles que thermothérapie par micro-ondes) ont été tentées avec des résultats variables.

Prostatite inflammatoire asymptomatique

La prostatite asymptomatique ne nécessite aucun traitement.

Points clés

  • La prostatite peut être une infection bactérienne aiguë ou chronique ou un groupe plus mal compris de troubles généralement caractérisés par des symptômes urinaires irritatifs et obstructifs, des spasmes musculaires urogénitaux et une douleur périnéale.

  • Traiter les patients qui ont une prostatite bactérienne chronique et les patients non toxiques qui ont une prostatite bactérienne aiguë par une fluoroquinolone et des mesures symptomatiques.

  • Il convient d'hospitaliser les patients qui ont une prostatite bactérienne et des symptômes systémiques aigus qui évoquent une sepsis et d'administrer des antibiotiques à large spectre comme l'ampicilline plus la gentamicine.

  • En cas de prostatite chronique ou de syndrome de douleur pelvienne chronique, envisager les anxiolytiques (p. ex., inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, benzodiazépines), la stimulation des nerfs sacrés, le biofeedback, les massages prostatiques et des procédures prostatiques minimalement invasives (p. ex., thermothérapie par micro-ondes).

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