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Glomérulosclérose segmentaire et focale

Par Navin Jaipaul, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

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La glomérulosclérose segmentaire et focale est une sclérose mésangiale éparse (segmentaire) qui commence au niveau de quelques glomérules (focaux) et finit par concerner tous les glomérules. Elle est le plus souvent idiopathique, mais peut être secondaire à l'utilisation d'héroïne ou d'autres drogues, à une infection par le VIH, à une obésité, à une drépanocytose, à une embolie artérielle ou à une perte de néphrons (p. ex., dans la néphropathie du reflux ou la néphrectomie sub-totale). Elle se manifeste principalement chez l'adolescent, mais également chez l'adulte jeune et d'âge moyen. Ses manifestations consistent en l'installation insidieuse d'une protéinurie, d'une petite hématurie, d'une HTA et d'une urémie. Le diagnostic est confirmé par la biopsie rénale. Le traitement repose sur l'inhibition de l'angiotensine et, pour la maladie idiopathique, les corticostéroïdes et parfois des médicaments cytotoxiques.

La glomérulonéphrite segmentaire et focale est à présent la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique idiopathique (ou primitif) chez l'adulte aux USA ( Revue générale des syndromes néphrotiques). Elle est particulièrement fréquente chez l'homme de race noire. Bien qu'habituellement idiopathique, la glomérulonéphrite segmentaire et focale peut être observée en association avec d'autres facteurs (glomérulonéphrite segmentaire et focale secondaire) comme des substances toxiques ou médicamenteuses (p. ex., héroïne, lithium, interféron-alpha, pamidronate, cyclosporine, ou AINS [provoquant une néphropathie aux analgésiques]), comme une embolie artérielle touchant les reins, l'obésité, une infection par le VIH ( Néphropathie associée au VIH), ou encore des maladies induisant une perte de néphrons (p. ex., néphropathie du reflux, néphrectomie sub-totale, dysgénésie rénale). Des cas familiaux existent.

Dans la glomérulonéphrite segmentaire et focale, les barrières d'ultrafiltration de charge et de dimension moléculaire étant défectueuses, la protéinurie est généralement non sélective, affectant les protéines de haut poids moléculaire (p. ex., Ig) ainsi que l'albumine. Les reins ont tendance à être de petite taille.

Symptomatologie

Le patient atteint de glomérulonéphrite segmentaire et focale présente souvent initialement une protéinurie élevée, une HTA et un dysfonctionnement rénal, un œdème ou une association de ces symptômes; cependant, une protéinurie asymptomatique de type non néphrotique est parfois le seul signe. Une hématurie microscopique est parfois présente.

Diagnostic

  • Biopsie rénale, lorsque cela est possible, avec immunoblot et microscopie électronique

Une glomérulonéphrite segmentaire et focale est suspectée en cas de syndrome néphrotique, de protéinurie ou de dysfonction rénale sans cause évidente, en particulier chez des patients qui ont des troubles ou prennent des médicaments, associés à la glomérulonéphrite segmentaire et focale.

Une analyse d'urine, une mesure de l'urée et de la créatinine sériques et de l'excrétion de protéines urinaires des 24 h sont effectuées. Le diagnostic est confirmé par la biopsie rénale, qui montre une hyalinisation segmentaire et focale des glomérules, souvent par un immunoblot montrant des dépôts d'IgM et de complément (C3) avec un aspect nodulaire et grossièrement granuleux. La microscopie électronique révèle un effacement diffus des pédicelles des podocytes dans les cas idiopathiques mais peut montrer un effacement inégal dans les cas secondaires. Il peut y avoir une sclérose globale associée à des glomérules atrophiques secondaires. La biopsie peut être faussement négative si les anomalies focales ne sont pas détectées dans les prélèvements.

Pronostic

Le pronostic est défavorable. Une rémission spontanée est observée chez < 10% des patients. L'insuffisance rénale survient chez > 50% des patients dans les 10 ans; chez 20%, la maladie rénale terminale survient dans les 2 ans malgré le traitement et est plus susceptible de se produire en cas de fibrose tubulointerstitielle importante. Le trouble est plus rapidement progressif chez l'adulte que chez l'enfant. La présence systématique d'une sclérose segmentaire au niveau du pôle glomérulaire d'où le tubule est originaire (tip-lésion) peut laisser présager une réaction plus favorable à la corticothérapie. Une autre variante, dans laquelle les parois capillaires sont plissées ou collabées (collapsing glomerulopathy), ce qui est typiquement observé lors de la consommation abusive de drogues ou d'une infection par le VIH, évoque une atteinte plus sévère et une évolution rapide vers l'insuffisance rénale. La grossesse peut aggraver la glomérulonéphrite segmentaire et focale.

La glomérulonéphrite segmentaire et focale peut récidiver après une greffe rénale; quelquefois, la protéinurie réapparaît dans les heures qui suivent la transplantation. Parmi les patients qui ont subi une greffe de rein pour une insuffisance rénale terminale causée par la glomérulonéphrite segmentaire et focale, environ 8 à 30% perdent leur greffon par glomérulonéphrite segmentaire et focale récidivante; le risque est plus élevé chez le jeune enfant, les patients qui ne sont pas noirs, chez le patient qui développe une insuffisance rénale < 3 ans après le début de la maladie, en cas de prolifération mésangiale et chez les patients qui ont eu plusieurs transplantations pulmonaires lorsque le diagnostic avant la première transplantation était celui d'une glomérulonéphrite segmentaire et focale primitive. Les formes familiales de glomérulonéphrite segmentaire et focale réapparaissent rarement après la transplantation.

Chez l'héroïnomane souffrant du syndrome néphrotique dû à une glomérulonéphrite segmentaire et focale, une rémission complète peut être observée si l'arrêt de la prise d'héroïne est précoce au cours de la maladie.

Traitement

  • Inhibition de l'angiotensine

  • Corticostéroïdes et parfois médicaments cytotoxiques pour la glomérulonéphrite segmentaire et focale idiopathique

  • Transplantation rénale en cas de maladie rénale en phase terminale

Le traitement n'est pas souvent efficace. Le patient souffrant de glomérulonéphrite segmentaire et focale doit être traité par inhibition de l'angiotensine (un inhibiteur de l'ECA ou un bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II) en l'absence de contre-indications (œdème de Quincke ou hyperkaliémie). Les patients qui présentent un syndrome néphrotique doivent être traités par une statine. Dans le cas de la glomérulonéphrite segmentaire et focale idiopathique, un essai de thérapie immunosuppressive est indiqué si la protéinurie atteint le stade néphrotique ou en cas d'aggravation de la fonction rénale, en particulier si la biopsie rénale révèle une forme avec lésion du pôle tubulaire (tip lesion). En revanche, les patients qui ont une glomérulonéphrite segmentaire et focale secondaire, une glomérulonéphrite segmentaire et focale avec collabement, une fibrose tubulo-interstitielle avancée à la biopsie rénale ne sont généralement pas traités par immunosuppression, car ils ont tendance à ne pas répondre; au lieu de cela, le trouble primaire est traité.

Traitement immunosuppresseur

Les corticostéroïdes (p. ex., prednisone 1 mg/kg po 1 fois/j ou 2 mg/kg 1 j/2) sont recommandés pendant au moins 2 mois, bien que certains spécialistes les recommandent jusqu'à 9 mois. Des taux de réponse de 30 à 50% ont été rapportés sous l’effet d’un traitement prolongé et varient en fonction de la classification histologique de la glomérulonéphrite segmentaire et focale. Après 2 semaines de rémission de la protéinurie, la corticothérapie est diminuée progressivement sur 2 mois. Les cas secondaires et familiaux, de glomérulonéphrite segmentaire et focale avec collabement et la fibrose tubulo-interstitielle avancée sont davantage susceptibles de résister aux corticostéroïdes.

Si une légère amélioration ou une rechute survient sous corticothérapie, on administre de la cyclosporine (1,5 à 2 mg/kg po bid pendant 6 mois) ou, comme alternative, du mycophénolate mofétil (750 à 1000 mg po bid pendant 6 mois chez les patients de > 1,25 m2 de surface corporelle ou 600 mg/m2 de surface corporelle bid jusqu'à 1000 mg bid) qui peut induire une rémission. En cas de contre-indications aux fortes doses de corticostéroïdes (p. ex., diabète, ostéoporose), de la cyclosporine peut être administrée avec une faible dose de corticostéroïdes (p. ex., prednisone 0,15 mg/kg po 1 fois/j). Une alternative est la plasmaphérèse avec une immunosuppression par le tacrolimus.

Points clés

  • Suspecter une glomérulonéphrite segmentaire et focale en cas de syndrome néphrotique, de protéinurie ou de dysfonction rénale sans cause évidente, en particulier chez des patients qui ont des troubles ou prennent des médicaments, associés à la glomérulonéphrite segmentaire et focale.

  • Lorsque c'est possible, confirmer la glomérulonéphrite segmentaire et focale par biopsie rénale avec immunoblot et microscopie électronique.

  • Envisager un traitement par des corticostéroïdes et éventuellement de la cyclosporine ou du mycophénolate mofétil si la glomérulonéphrite segmentaire et focale est idiopathique et si la protéinurie atteint la plage néphrotique ou si la fonction rénale se détériore.

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