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Néphrite héréditaire

(Syndrome d'Alport)

Par Navin Jaipaul, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

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La néphrite héréditaire est un trouble génétiquement hétérogène, caractérisé par une hématurie, une altération de la fonction rénale, une surdité neurosensorielle et des anomalies oculaires. La cause de cette maladie est une mutation du gène codant pour la synthèse du collagène de type IV. La symptomatologie de la maladie comprend un syndrome néphritique (c.-à-d., hématurie, protéinurie, hypertension et finalement insuffisance rénale) souvent associé à une surdité de perception et, moins fréquemment à des symptômes ophtalmologiques. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, dont les antécédents familiaux, les analyses d'urines et la biopsie (rénale ou cutanée). Le traitement est le même que celui de la maladie rénale chronique, parfois y compris une transplantation rénale.

La néphrite héréditaire est un syndrome néphritique ( Revue générale des syndromes néphritiques) dû à une mutation du gène COL4A5 qui code pour la chaîne α-5 du collagène de type IV et entraîne une altération des fibres de collagène de type IV. Le mécanisme par lequel le collagène anormal entraîne une altération glomérulaire est inconnu, mais on suppose qu’il implique des anomalies de structure et de fonction; dans la plupart des familles, l'examen au microscope électronique montre un épaississement et un amincissement des membranes basales tubulaires et glomérulaires associés à un aspect feuilleté de la lamina densa selon une répartition centrale ou périphérique. On observe en dernier lieu une sclérose glomérulaire et une fibrose interstitielle.

Le trouble est le plus souvent héréditaire lié à l'X, bien que des formes autosomiques récessives et dominantes existent. Les patients peuvent développer une insuffisance rénale entre 20 et 30 ans (forme juvénile) ou après 30 ans (forme adulte).

Symptomatologie

La transmission étant liée à X, la femme est habituellement asymptomatique et l'altération fonctionnelle est minime. La plupart des hommes finissent par développer une symptomatologie rénale comparable à celle du syndrome néphritique aigu (p. ex., hématurie microscopique, HTA et pour finir hématurie macroscopique avec protéinurie) et évoluent vers une insuffisance rénale à un âge situé entre 20 et 30 ans (forme juvénile).

Il existe souvent une surdité neurosensorielle, touchant les hautes fréquences; elle peut passer inaperçue au cours de la petite enfance. Certains hommes développent une insuffisance rénale après l’âge de 30 ans (forme adulte), la surdité apparaissant tardivement ou de façon modérée. Certains patients ne présentent qu'une surdité de perception sans atteinte rénale, mais sont en mesure de transmettre la néphropathie à leurs enfants.

Des anomalies ophtalmologiques, une cataracte (très fréquente), un lenticône antérieur (une protubérance conique régulière de la face antérieure du cristallin due à l'amincissement de la capsule du cristallin), une sphérophakie (une déformation sphérique du cristallin qui prédispose à sa subluxation), un nystagmus, une rétinite pigmentaire, une cécité, sont également observés mais sont moins fréquents que la surdité.

D'autres manifestations extrarénales, à type de polyneuropathie et de thrombopénie, ont également été rapportées.

Diagnostic

  • Signes cliniques

  • Analyse d'urines

  • Biopsie rénale

Le diagnostic est suggéré par une hématurie microscopique à l'analyse d'urine ou par des épisodes récidivants d'hématurie franche, en particulier si des anomalies de l'audition ou de la vision ou des antécédents familiaux de maladie rénale chronique sont présents.

On pratique habituellement une analyse d'urine et une biopsie rénale. En plus des globules rouges dysmorphiques, l'urine peut révéler la présence d'une protéinurie, des GB, et différents types de cylindres. Le syndrome néphrotique est rare. Aucune modification histologique distinctive n'est visible à la microscopie optique ou en immunofluorescence. Le diagnostic peut être confirmé par l'un des éléments suivants:

  • Biopsie rénale avec immunomarquage pour les sous-types du collagène de type IV

  • Désorganisation caractéristique de la lamina densa avec un épaississement et un amincissement variables du capillaire glomérulaire observés en microscopie électronique

  • Biopsie cutanée avec coloration immunomarquage pour les sous-types de collagène de type IV en cas d'antécédents familiaux

Une association de microscopie électronique et d'immunomarquage est souvent nécessaire pour distinguer une néphrite héréditaire de certaines formes de la maladie des membranes basales minces. Bien que rarement disponibles, les techniques moléculaires pour évaluer les mutations des gènes de l'ADN ou l'ARNm pourraient devenir les techniques diagnostiques de choix.

Traitement

  • Le même que celui d'autres causes de néphropathie chronique

  • Transplantation rénale

Le traitement n’est indiqué qu’en cas d’urémie; la prise en charge est la même que pour d'autres étiologies de maladie rénale chronique ( Maladie rénale chronique : Traitement). Des rapports anecdotiques suggèrent que les inhibiteurs de l'ECA ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II pourraient ralentir la progression de la néphropathie. La transplantation a été un succès, mais la maladie glomérulaire à anti-anticorps contre la membrane basale peut se reproduire dans le rein transplanté. Le conseil génétique est indiqué.

Points clés

  • Évoquer une néphrite héréditaire en cas d'hématurie associée à une anomalie de l'audition et/ou de la vision ou à des antécédents familiaux de maladie rénale chronique.

  • Confirmer le diagnostic par une biopsie du rein ou parfois de la peau et un immunomarquage des sous-types de collagène de type IV.

  • Traiter la maladie rénale chronique et envisager une transplantation.

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