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Revue générale des syndromes néphrotiques

Par Navin Jaipaul, MD, MHS, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

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Le syndrome néphrotique correspond à l'excrétion de protéine > 3 g/jour du fait d'une glomérulonéphrite associée à un œdème et une hypoalbuminémie. Il est plus fréquent chez l'enfant et a des causes à la fois primaires et secondaires. Le diagnostic repose sur la détermination du rapport protéines/créatinine dans un prélèvement d’urine pris au hasard ou de protéines urinaires dans un prélèvement d’urine des 24 h; la cause est diagnostiquée sur l’anamnèse, l'examen clinique, les tests sérologiques, et la biopsie rénale. Le traitement et le pronostic dépendent de la cause.

Étiologie

Le syndrome néphrotique est observé à tout âge, mais il est plus fréquent chez l'enfant (principalement maladie à maladie à lésions minimes), surtout entre 1½ an et 4 ans. Les syndromes néphrotiques congénitaux se manifestent pendant la première année de vie. Au cours de la petite enfance (< 8 ans), les garçons sont plus souvent atteints que les filles, mais plus tard, les deux sexes sont indifféremment touchés. L'étiologie varie selon l'âge ( Troubles glomérulaires en fonction de l'âge et des manifestations) et la cause peut être primaire ou secondaire ( Causes de syndrome néphrotique).

Les causes les plus fréquentes primaires sont les suivantes:

Les causes secondaires représentent < 10% des cas chez l'enfant, mais > 50% des cas chez l'adulte et sont le plus souvent les suivantes:

L’amylose, une cause méconnue, est responsable de 4% des cas.

La néphropathie associée au VIH est un type de glomérulosclérose segmentaire et focale qui se produit chez les patients qui ont un SIDA.

Causes de syndrome néphrotique

Causes

Exemples

Causes primaires

Idiopathique

Glomérulonéphrite fibrillaire et immunotactoïde

Glomérulosclérose segmentaire et focale

Néphropathie à IgA*

Glomérulonéphrite membranoproliférative

Glomérulonéphrite extra-membraneuse

Maladie à lésions minimes

Glomérulonéphrite rapidement progressive*

Causes secondaires

Métabolique

Amylose

Diabète sucré

Immunologique

Cryoglobulinémie

Érythème polymorphe

Vascularite associée aux immunoglobulines A*

Polyangéïte microscopique

Maladie sérique

Syndrome de Sjögren

Lupus érythémateux disséminé*

Idiopathique

Maladie de Castleman

Sarcoïdose

Néoplasique

Carcinome (p. ex., bronche, sein, intestin, estomac, reins)

Leucémie

Lymphomes

Mélanome

Myélome multiple

Liée à la drogue

Or

Héroïne

Interféron alpha

Lithium

AINS

Mercure

Pamidronate

Pénicillamine

Probénécide

Bactérienne

Endocardite infectieuse

Lèpre

Syphilis

Protozoaire

Filariose

Infections helminthiques

Loase

Paludisme

Schistosomiase (bilharziose) (due à Schistosoma haematobium)

Toxoplasmose

Virale

Infection par le virus Epstein-Barr

Hépatites B et C

Zona (herpes zoster)

Infection par le VIH

Allergique

Antitoxines

Piqûres d'insecte

Sumac vénéneux (herbe à puce) ou chêne

Venins de serpents

Syndromes génétiques

Syndromes néphrotiques congénitaux

  • Sclérose mésangiale diffuse

  • Type finlandais, c'est-à-dire, défaut de néphrine

  • Syndrome néphrotique corticorésistant (défaut de la podocine)

  • Syndrome de Denys-Drash

  • Glomérulonéphrite segmentaire et focale héréditaire (familiale)

  • Syndrome ongles-rotule (nail-patella)

Maladie de Fabry

Glomérulonéphrite segmentaire et focale héréditaire (familiale)

Néphrite héréditaire*

Drépanocytose

Physiologique

Adaptation au nombre réduit de néphrons

Obésité pathologique

Oligoméganéphronie

Divers

Néphropathie uratique chronique

HTA maligne

Pré-éclampsie

*Se manifeste souvent dans le cadre d'un syndrome néphritique.

Causes infectieuses et post-infectieuses.

FSGS = focal segmental glomerulonephritis (glomérulonéphrite segmentaire et focale);

GN = glomérulonéphrite.

Physiopathologie

La protéinurie résulte d'une atteinte des cellules endothéliales capillaires, de la membrane basale glomérulaire (MBG) ou des podocytes, qui filtrent normalement les protéines plasmatiques de façon sélective en fonction de leur taille et leur poids.

Le mécanisme à l'origine des lésions de ces structures est inconnu dans le cas de la glomérulonéphrite primitive et secondaire, mais certaines données suggèrent que les lymphocytes T régulent à la hausse ou à la baisse la libération d'un facteur circulant de perméabilité en réponse à des immunogènes non identifiés et à des cytokines. Les autres facteurs possibles sont un déficit héréditaire en protéines constitutives du diaphragme de fente des glomérules, une activation du complément provoquant des lésions des cellules épithéliales glomérulaires et la perte de groupes chargés négativement fixés à des protéines de la MBG et aux cellules épithéliales glomérulaires.

Complications du syndrome néphrotique

Le trouble entraîne une perte urinaire de protéines macromoléculaires principalement d'albumine, mais également d'opsonines, d'immunoglobulines, d'érythropoïétine, de transferrine, de protéines transporteuses d'hormone (dont la thyroid-binding globulin, de protéine se liant à la vitamine D), et d'anti-thrombine III. Une carence de ces dernières et d'autres protéines contribue à un grand nombre de complications ( Complications du syndrome néphrotique); d'autres facteurs physiologiques jouent également un rôle.

Complications du syndrome néphrotique

Complication

Facteurs favorisants

Œdème (comprenant l'épanchement pleural et l'ascite)

Fuite capillaire généralisée due à l'hypoalbuminémie avec diminution de la pression oncotique

Éventuellement rétention rénale de Na

Infection (en particulier cellulite et, chez 2 à 6%, péritonite bactérienne spontanée)

Inconnue

Possible perte d'opsonines et d'immunoglobulines

Anémie

Perte d'érythropoïétine et de transferrine

Les modifications des résultats des tests des fonctions thyroïdiennes (chez les patients qui présentaient préalablement une hypothyroïdie, avec un besoin d'augmenter la dose d'hormone thyroïdienne substitutive)

Perte de la thyroid-binding globulin

L'hypercoagulabilité et les accidents thrombo-emboliques (en particulier thrombose de la veine rénale et embolie pulmonaire qui peut atteindre jusqu'à 5% des enfants et 40% des adultes)

Perte de l'antithrombine III

Augmentation de la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation

Anomalies plaquettaires

Hyperviscosité causée par une hypovolémie

Déficit en protéines chez l'enfant (peut s'accompagner de cheveux et ongles cassants, d'alopécie et de retard de croissance)

Perte de protéines

Diminution de la production hépatique

Parfois, diminution de l'apport po due à un œdème mésentérique secondaire

Dyslipidémie

Augmentation de la synthèse hépatique de lipoprotéines

Coronaropathie chez l'adulte

Dyslipidémie avec athérosclérose

HTA

Hypercoagulabilité

HTA chez l'adulte

Rétention de Na dans les reins

Trouble osseux

Prise de corticostéroïdes

Maladie rénale chronique

Inconnue

Possible hypovolémie, œdème interstitiel et utilisation des AINS

Dysfonctionnement tubulaire proximal (syndrome de Fanconi acquis) associé à une glycosurie, une aminoacidurie, une perte en K, une phosphaturie, une acidose tubulaire rénale, une bicarbonaturie, une hypercitraturie et une uricosurie.

Effets toxiques sur les cellules tubulaires proximales secondaires à une grande quantité de protéines qu'ils réabsorbent

Symptomatologie

Les principaux symptômes d'appel sont une anorexie, une sensation de malaise et une urine mousseuse (résultant de la forte concentration en protéines).

La rétention hydrique peut provoquer

  • Dyspnée (épanchement pleural ou œdème laryngé)

  • Arthralgie (hydrarthrose)

  • Douleurs abdominales (ascites ou, chez l'enfant, œdème mésentérique)

Des signes associés peuvent se développer, dont un œdème périphérique et une ascite. L'œdème peut masquer les signes d'amaigrissement musculaire et entraîner des lignes blanches parallèles au niveau du lit de l'ongle (lignes de Muehrcke).

L'autre symptomatologie est attribuable aux nombreuses complications du syndrome néphrotique ( Complications du syndrome néphrotique).

Diagnostic

  • Ratio protéines urinaires/créatininémie (prélevé à n'importe quel moment) 3 ou protéinurie 3 g/24 h

  • Tests sérologiques et biopsie rénale à moins que la cause ne soit cliniquement évidente

Le diagnostic est suspecté en cas d'œdème et de protéinurie à l'analyse d'urine et est confirmé par des mesures effectuées au hasard des taux de protéines et de créatinine urinaires, ou par le dosage des protéines sur les urines des 24 h. La cause peut être suggérée par les données cliniques (p. ex., lupus érythémateux disséminé, pré-éclampsie, cancer); des examens complémentaires (p. ex., sérologiques) et une biopsie rénale sont indiqués lorsque l'étiologie reste mal déterminée.

Analyses d'urine

La découverte d'une protéinurie (3 g de protéines dans un prélèvement d'urine des 24 h) est diagnostique (l'excrétion normale est < 150 mg/jour). Comme alternative, le ratio protéine/créatinine dans un prélèvement d'urine pris au hasard permet d'estimer habituellement de manière fiable les grammes de protéines/1,73 m2de surface corporelle dans un prélèvement des urines de 24 h (p. ex., valeurs de 40 mg/dL de protéines et 10 mg/dL de créatinine sur un prélèvement urinaire pris au hasard sont équivalents à 4 g/1,73 m2 dans un prélèvement urinaire des 24 h).

Les calculs basés sur des prélèvements pris au hasard peuvent être moins fiables quand l'excrétion de créatinine est élevée (p. ex., pendant un entraînement sportif) ou faible (p. ex., dans la cachexie). Cependant, les calculs basés sur les prélèvements pris au hasard sont habituellement préférés à un recueil sur 24 h car le recueil pratiqué de façon aléatoire est plus pratique et moins sujet aux erreurs (p. ex., du fait de problèmes d’observance); un test plus pratique facilite la surveillance des effets du traitement.

Outre la protéinurie, les analyses d'urine peuvent mettre en évidence des cylindres (cellules hyalines, granuleuses, stéatosiques, cireuses, ou épithéliales). La lipidurie, présence de lipides libres ou de lipides dans les cellules tubulaires (corps gras ovalaires), présente dans les cylindres (cylindres stéatosiques) ou sous forme de globules lipidiques libres, suggère un trouble glomérulaire entraînant un syndrome néphrotique. Le cholestérol urinaire peut être détecté en microscopie sans préparation et montre un aspect de croix de Malte en lumière polarisée; la coloration de Soudan doit être utilisée afin de mettre en évidence les triglycérides.

Tests adjuvants dans le syndrome néphrotique

Les examens complémentaires permettent de caractériser la gravité et les complications.

  • L'urée et la créatinine sériques sont fonction de l'importance de l'insuffisance rénale.

  • L'albumine sérique est souvent < 2,5 g/dL.

  • Le cholestérol total et les taux de triglycérides sont habituellement augmentés.

Il n'est généralement pas nécessaire de mesurer les taux d'α- et de γ-globulines, d'immunoglobulines, de protéines liant les hormones, de céruléoplasmine, de transferrine et des composants du complément, mais ces taux peuvent également être bas.

Traitement des causes secondaires du syndrome néphrotique

Le bénéfice des tests à la recherche des causes secondaires du syndrome néphrotique ( Causes de syndrome néphrotique) est controversé car leur rendement peut être faible. Les tests sont réalisés au mieux lorsqu'ils s'appuient sur le contexte clinique. Les tests peuvent comprendre:

  • Glycémie ou Hb glycosylée (HbA1c)

  • Ac antinucléaires

  • Tests sérologiques pour l'hépatite B ou C

  • Électrophorèse des protéines sériques ou urinaires

  • Cryoglobulines

  • Facteur rhumatoïde

  • Test sérologique de la syphilis (p. ex., rapid plasma reagin)

  • Test des Ac du VIH

  • Taux de complément (CH50, C3, C4)

Les résultats des tests peuvent modifier la prise en charge et éviter de recourir à la biopsie. Par exemple, la mise en évidence de cryoglobulines évoque une cryoglobulinémie mixte (p. ex., due à des troubles inflammatoires chroniques tels que le lupus érythémateux disséminé, le syndrome de Sjögren ou l'infection au virus de l'hépatite C), alors que la mise en évidence d'une gammapathie dans le sérum ou à l'électrophorèse des protéines urinaires évoque une gammapathie monoclonale (p. ex., myélome multiple), en particulier chez le patient anémique de > 50 ans.

Une biopsie rénale est indiquée chez l'adulte pour diagnostiquer le trouble à l'origine d'un syndrome néphrotique idiopathique. Le syndrome néphrotique idiopathique chez l'enfant est très probablement une maladie à lésions minimes et est habituellement présumé sans biopsie, à moins que l'état du patient ne s'améliore pas au cours d'une tentative de traitement par corticostéroïdes. Les résultats spécifiques de la biopsie sont décrits dans les paragraphes consacrés à chacun des troubles.

Pronostic

Le pronostic varie selon la cause. Une rémission complète peut survenir spontanément ou après traitement. Le pronostic est généralement favorable pour les maladies corticosensibles.

Dans tous les cas, le pronostic peut être aggravé en présence des troubles suivants:

  • Infection

  • HTA

  • Azotémie importante

  • Hématurie

  • Thromboses cérébrale, pulmonaire, périphérique ou des veines rénales

Le risque de récidive est élevé chez le transplanté rénal en cas de glomérulosclérose segmentaire et focale, de lupus érythémateux disséminé, de néphropathie à IgA ou de glomérulonéphrite membranoproliférative (en particulier de type 2).

Traitement

  • Traitement de l'affection en cause

  • Inhibition de l'angiotensine

  • Restriction en Na

  • Statines

  • Diurétiques en cas de surcharge liquidienne excessive

  • Rarement, néphrectomie

Traitement du trouble responsable du syndrome néphrotique

Le traitement des troubles sous-jacents peut comprendre un traitement immédiat des infections (p. ex., staphylococciques et endocardites, paludisme, syphilis, schistosomiase [bilharziose]), une désensibilisation allergique (p. ex., en cas d'exposition antigénique au sumac vinaigrier ou au sumac vénéneux et aux insectes), et l'arrêt de médicaments (p. ex., or, pénicillamine, AINS); ces mesures peuvent contribuer à la guérison du syndrome néphrotique dans certains cas spécifiques.

Traitement de la protéinurie

L'inhibition de l'angiotensine (par les inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II) est indiquée pour réduire la pression systémique et intraglomérulaire et la protéinurie. Ces médicaments peuvent entraîner ou exacerber l'hyperkaliémie en cas d'insuffisance rénale modérée à sévère.

La restriction protéique n'est plus recommandée, car son efficacité sur l'évolution de la maladie n'a pas été démontrée.

Traitement de l'œdème

Une restriction des apports en Na (< 2 g Na, ou environ 100 mmol/jour) est recommandée en cas d’œdème symptomatique.

Les diurétiques de l'anse sont habituellement nécessaires pour contrôler l'œdème, mais peuvent aggraver l'insuffisance rénale et l'hypovolémie préexistantes, l'hyperviscosité et l'hypercoagulabilité et ne doivent donc être utilisés que si la restriction de Na est inefficace ou en cas de surcharge liquidienne intravasculaire. Dans les cas graves, le syndrome néphrotique, la perfusion IV d'albumine, suivie d'un diurétique de l'anse peut aussi être administré pour contrôler l'œdème.

Traitement de la dyslipidémie

Les statines sont indiquées pour traiter la dyslipidémie.

La limitation de l'apport en graisses saturées et en cholestérol est recommandée pour contrôler la dyslipidémie.

Traitement de l'hypercoagulabilité

Les anticoagulants sont indiqués dans le traitement des accidents thrombo-emboliques, mais peu de données sont en faveur de leur utilisation préventive en prévention primaire.

Prise en charge du risque d'infection

Tous les patients doivent recevoir une vaccination anti-pneumococcique si elle n'est pas par ailleurs contre-indiquée.

Néphrectomie en cas de syndrome néphrotique

Exceptionnellement, une néphrectomie est nécessaire pour traiter un syndrome néphrotique sévère du fait de l'hypoalbuminémie persistante. Le même résultat peut parfois être obtenu par embolisation des artères rénales avec des spirales, et ainsi éviter la chirurgie chez les patients à haut risque. On a recours à la dialyse selon les besoins.

Points clés

  • Le syndrome néphrotique est très fréquent chez le jeune enfant, généralement sous sa forme idiopathique, et le plus souvent sous forme de maladie à lésions minimes.

  • Chez l'adulte, le syndrome néphrotique est habituellement secondaire, le plus souvent à une pré-éclampsie ou à un diabète.

  • Évoquer un syndrome néphrotique chez les patients, en particulier les jeunes enfants, qui ont un œdème ou une ascite inexpliqués.

  • Confirmer le syndrome néphrotique en mettant en évidence un rapport protéine/créatinine ≥ 3 ou des protéines urinaires ≥ 3 g/24 h.

  • Effectuer des tests à la recherche de causes secondaires et une biopsie rénale en fonction des signes cliniques.

  • Envisager une maladie à lésions minimes si l'état d'un enfant qui a un syndrome néphrotique idiopathique s'améliore après traitement par les corticostéroïdes.

  • Traiter le trouble causal et par inhibition de l'angiotensine, restriction du Na, et, souvent, des diurétiques et/ou des statines.

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