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Néphrite tubulo-interstitielle

Par Navin Jaipaul, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

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La néphrite tubulo-interstitielle est une lésion primitive des tubules rénaux et de l'interstitium qui induit une réduction de la fonction rénale. La forme aiguë est le plus souvent due à des réactions allergiques aux médicaments ou à des infections. La forme chronique est associée à un ensemble de causes diverses, dont des maladies génétiques ou métaboliques, les uropathies obstructives et l'exposition chronique à des toxines environnementales ou à certains médicaments et plantes. Le diagnostic est posé par l'anamnèse et l'analyse d'urine, et est confirmé par la biopsie rénale. Le traitement et le pronostic varient selon l'étiologie, et la réversibilité potentielle de la maladie au moment du diagnostic.

Étiologie

La néphrite tubulo-interstitielle peut être primitive mais un processus similaire peut résulter d'une lésion glomérulaire ( Revue générale des maladies glomérulaires) ou d'une maladie rénovasculaire ( Troubles rénovasculaires).

Une néphrite tubulointerstitielle primaire peut être

Néphrite tubulo-interstitielle aiguë

La néphrite tubulo-interstitielle aiguë associée à un infiltrat inflammatoire et à un œdème interstitiel dont le développement s'étale souvent sur des jours ou des mois. Plus de 95% des cas résultent d’une infection ou d’une réaction allergique à un médicament. Un syndrome de néphrite tubulo-interstitielle aiguë plus uvéite (syndrome oculorénal) peut également survenir et est idiopathique. La néphrite tubulo-interstitielle aiguë provoque une insuffisance rénale aiguë; dans les cas sévères, le retard au traitement ou la poursuite d'un médicament responsable peuvent induire des lésions irréversibles et une insuffisance rénale chronique.

Néphrite tubulo-interstitielle chronique

La néphrite tubulo-interstitielle chronique se manifeste lorsque les lésions tubulaires chroniques causent une infiltration interstitielle et une fibrose progressives, une atrophie et un dysfonctionnement tubulaires et une détérioration progressive de la fonction rénale, habituellement étalée sur des années. L'atteinte concomitante des glomérules (glomérulosclérose) est beaucoup plus fréquente dans la néphrite tubulo-interstitielle chronique que dans la néphrite tubulo-interstitielle aiguë. Les causes des néphrites tubulo-interstitielles chroniques sont multiples; elles comprennent les maladies à médiation immunologique, les infections, la néphropathie de reflux ou obstructive, les médicaments et d'autres troubles. Dans la néphrite tubulo-interstitielle chronique d’origine toxique, métabolique, héréditaire ou associée à une HTA, l’atteinte rénale est symétrique et bilatérale; dans le cas d’autres étiologies, les séquelles rénales peuvent être inégales et ne concerner qu'un seul rein. Certaines formes de néphrite tubulo-interstitielle chronique bien définies sont les néphropathies des antalgiques ( Néphropathie aux analgésiques), métaboliques ( Néphropathies métaboliques), des métaux lourds ( Néphropathie des métaux lourds) et du reflux ( Néphropathie du reflux) et le rein myélomateux ( Rein myélomateux). Les maladies rénales héréditaires kystiques sont traitées ailleurs ( Revue générale des maladies rénales kystiques).

Causes de la néphrite tubulo-interstitielle aiguë

Cause

Exemples

Médicaments*

Antibiotiques

β-Lactamines (la cause la plus fréquente, en particulier la méthicilline)

Ciprofloxacine

Éthambutol

Indinavir

Isoniazide

Macrolides

Minocycline

Rifampicine

Tétracycline

Triméthoprime/sulfaméthoxazole

Vancomycine

Anticonvulsivants

Carbamazépine

Phénobarbital

Phénylhydantoïne

Valproate

Diurétiques

Bumétanide

Furosémide

Thiazides

Triamtérène

AINS

Diclofénac

Ibuprofène

Indométhacine

Naproxène

Autres

Allopurinol

Acide aristocholique

Captopril

Cimétidine

Interféron alpha

Lansoprazole

Mésalazine

Oméprazole

Ranitidine

Troubles métaboliques

Hyperoxalurie

Éthylène glycol

Hyperuricosurie

Syndrome de lyse tumorale

Néphropathie parenchymateuse

Bactérienne

Brucella sp

Corynebacterium diphtheriae

Legionella sp

Leptospira sp

Mycobacterium sp

Mycoplasma sp

Rickettsia sp

Salmonella sp

Staphylocoques

Streptocoques

Treponema pallidum

Yersinia sp

Mycosiques

Candida sp

Parasitaire

Toxoplasma gondii

Virale

Cytomégalovirus

Virus Epstein-Barr

Hantavirus

Virus de l'hépatite C

VIH

Oreillons

Polyomavirus

Autres pathologies

Idiopathique avec ou sans uvéite

Immunologique

Cryoglobulinémie

Granulomatose avec polyangéïte (anciennement appelée granulomatose de Wegener)

Néphropathie à IgA

Rejet de greffe rénale

Sarcoïdose

Syndrome de Sjögren

lupus érythémateux disséminé (rare)

Néoplasique

Lymphome

Myélome

*Les médicaments le plus souvent responsables sont énumérés; > 120 médicaments sont impliqués.

N'est plus disponible aux USA.

Contenus dans certaines plantes médicinales utilisées en médecine traditionnelle chinoise.

Causes de néphrite tubulo-interstitielle chronique

Cause

Exemples

Néphropathie des Balkans

Maladies kystiques

Maladie kystique acquise

Maladie kystique médullaire

Rein en éponge médullaire

Néphronophtise

Polykystose rénale*

Médicaments

Antalgiques*

Antinéoplasiques (cisplatine et nitroso-urée)

Immunosuppresseurs (cyclosporine et tacrolimus*)

Lithium*

Granulomateuse

Granulomatose avec polyangéïte (anciennement appelée granulomatose de Wegener)

Maladie intestinale inflammatoire

Sarcoïdose

Tuberculose

Hématologique

Aplasie médullaire

Leucémie

Lymphome

Myélome multiple*

Drépanocytose

Néphropathie héréditaire en relation avec l'hyperuricémie et la goutte

Idiopathique

Immunologique

Amylose

Cryoglobulinémie

Syndrome de Goodpasture

Néphropathie à IgA

Rejet de greffe rénale

Sarcoïdose

Syndrome de Sjögren

lupus érythémateux disséminé

Infection

Néphropathie parenchymateuse: pyélonéphrite, hantavirus —Infection type Puumala (nephropathia epidemica [néphropathie épidémique])

Systémique

Mécanique

Uropathie obstructive

Néphropathie du reflux*

Métabolique

Hypokaliémie chronique

Cystinose

Maladie de Fabry

Hypercalcémie, hypercalciurie

Hyperoxalurie

Hyperuricémie*, hyperuricosurie

Néphrite radique

Toxines

Acide aristocholique

Métaux lourds (p. ex., arsenic, bismuth, cadmium, chrome, cuivre, or, fer, plomb, mercure, uranium)

Vasculaire

Athérombolisme

HTA

Thrombose de la veine rénale

*Causes fréquentes.

Contenu dans certaines plantes médicinales utilisées en médecine traditionnelle chinoise.

Symptomatologie

Néphrite tubulo-interstitielle aiguë

La symptomatologie de la néphrite tubulo-interstitielle aiguë peut être non spécifique et les symptômes sont souvent absents sauf en cas d’insuffisance rénale. De nombreux patients développent une polyurie et une nycturie (dues à un défaut de concentration et de réabsorption du Na). Son délai d’apparition peut être de plusieurs semaines après une première exposition au toxique ou dès 3 à 5 j après une 2e exposition; les extrêmes de la gamme de latence vont de 1 j avec la rifampicine à 18 mois avec un AINS. La fièvre et une éruption urticarienne sont caractéristiques des manifestations précoces d'une néphrite tubulo-interstitielle aiguë induite par un médicament, mais la triade habituellement décrite de fièvre, éruption et éosinophilie est présente chez < 10% des patients présentant une néphrite tubulo-interstitielle aiguë induite par un médicament. Une douleur abdominale, une perte de poids et des gros reins bilatéraux (provoqués par l'œdème interstitiel) peuvent également être associés à une néphrite tubulo-interstitielle aiguë et, avec la fièvre, peuvent évoquer par erreur un cancer rénal ou une polykystose rénale. Les œdèmes périphériques et l'HTA sont inhabituels, à moins qu'une insuffisance rénale ne survienne.

Néphrite tubulo-interstitielle chronique

La symptomatologie est généralement absente dans la néphrite tubulo-interstitielle chronique à moins qu'une insuffisance rénale ne se développe. Il n'y a habituellement pas d'œdème et la PA est normale ou modérément augmentée au stade initial. Une polyurie et une nycturie peuvent se développer.

Diagnostic

  • Facteurs de risque

  • Sédiment urinaire actif, en particulier avec pyurie stérile (dont les éosinophiles)

  • Parfois, biopsie rénale

  • Habituellement imagerie pour exclure d'autres causes

Peu d'examens cliniques et biochimiques de routine sont spécifiques. Ainsi, il faut être très attentif devant les signes suivants:

  • Symptomatologie typique

  • Facteurs de risque, en particulier une relation temporelle entre l'apparition et l'utilisation d'un médicament potentiellement pathogène

  • Résultats caractéristiques des analyses d'urine, en particulier une pyurie stérile (dont les éosinophiles)

  • Légère protéinurie, habituellement < 1 g/j (sauf avec l'utilisation d'AINS, qui peut provoquer une protéinurie de type néphrotique, 3,5 g/j)

  • Signes de dysfonction tubulaire (p. ex., acidose tubulaire rénale, syndrome de Fanconi)

D'autres tests (p. ex., imagerie) sont habituellement nécessaires pour distinguer une néphrite tubulo-interstitielle aiguë ou chronique d'autres maladies. Un diagnostic clinique présomptif de néphrite tubulo-interstitielle aiguë est souvent fait sur la base de signes spécifiques mentionnés ci-dessus, mais la biopsie rénale est nécessaire pour établir un diagnostic définitif.

Néphrite tubulo-interstitielle aiguë

La présence de signes d’inflammation active des reins (sédiment urinaire actif), dont des globules rouges, des globules blancs et des cylindres de globules blancs et l’absence de bactéries à la culture (pyurie stérile) sont typiques; la présence d’une hématurie importante et de globules rouges dysmorphiques est rare. L’éosinophilurie a une valeur prédictive positive de 50% (une spécificité de 85 à 93%) et une valeur prédictive négative jusqu’à 90% pour la néphrite tubulo-interstielle aiguë (une sensibilité de 63 à 91%). Ainsi, la présence d'éosinophiles urinaires ne permet pas le diagnostic, mais leur absence réduit considérablement la probabilité du diagnostic. La protéinurie est habituellement minime, mais elle peut atteindre le niveau néphrotique chez le patient qui a à la fois une néphrite tubulo-interstitielle aiguë et une maladie glomérulaire induite par les AINS, l'ampicilline, la rifampicine, l'interféron alpha ou la ranitidine. Les résultats des examens sanguins en cas de dysfonctionnement tubulaire comprennent l'hypokaliémie (due à une anomalie de la réabsorption du K) et l'acidose métabolique à trou anionique normal (par déficit de réabsoption d'HCO3 ou d'excrétion d'acide).

Une échographie et/ou une scintigraphie peuvent être nécessaires pour différencier une néphrite tubulo-interstitielle aiguë d'autres causes de lésion rénale aiguë, comme une nécrose tubulaire aiguë. Dans la néphrite tubulo-interstitielle aiguë, l'échographie met en évidence des reins très hypertrophiés et hyperéchogènes du fait de l'infiltration cellulaire interstitielle et de l'œdème. La scintigraphie montre des reins qui peuvent également fixer avidement le gallium-67 radioactif ou des globules blancs radio-marqués. Une scintigraphie positive évoque fortement une néphrite tubulo-interstitielle aiguë (et indique qu'une nécrose tubulaire aiguë est moins probable), mais une scintigraphie négative ne permet pas d'exclure une néphrite tubulo-interstitielle aiguë.

La biopsie rénale est réservée généralement aux patients qui présentent les signes suivants:

  • Un diagnostic incertain

  • Des lésions rénales évolutives

  • Pas d'amélioration après l'arrêt des médicaments potentiellement pathogènes

  • Les signes suggèrent une maladie précoce

  • Néphrite tubulo-interstitielle aiguë induite par le médicament pour laquelle la corticothérapie est à l'étude

Dans la néphrite tubulo-interstitielle aiguë, les glomérules sont habituellement normaux. La lésion la plus précoce est un œdème interstitiel suivi, dans les formes caractéristiques, d'une infiltration interstitielle par des lymphocytes, des plasmocytes et un petit nombre de polynucléaires. Dans les cas sévères, on peut voir des cellules inflammatoires envahir l’espace entre les cellules bordant la membrane basale tubulaire (tubulite); dans d’autres prélèvements, des réactions granulomateuses résultant du contact avec la méthicilline, les sulfamides, les mycobactéries ou les champignons peuvent être observées. La présence de granulomes non caséeux est évocatrice de sarcoïdose. L'immunofluorescence ou la microscopie électronique ne montrent que rarement des anomalies pathognomoniques.

Néphrite tubulo-interstielle chronique

Les signes de néphrite tubulo-interstitielle chronique sont généralement semblables à ceux de la néphrite tubulo-interstitielle aiguë, bien que les globules rouges et les globules blancs urinaires soient rares. La néphrite tubulo-interstitielle chronique ayant un début insidieux et la fibrose interstitielle étant fréquente, l'imagerie peut montrer de petits reins avec des zones cicatricielles et asymétriques.

En cas de néphrite tubulo-interstitielle chronique, la biopsie rénale n'est pas souvent pratiquée afin d'établir le diagnostic, mais a contribué à caractériser la nature et la progression des affections tubulo-interstitielles. L'état des glomérules peut aller de la normalité à la destruction complète. Les tubules sont absents ou atrophiés. Le diamètre de la lumière tubulaire est variable et avec parfois dilatation importante et présence de cylindres homogènes. L'interstitium est le siège d'une fibrose plus ou moins importante, associée à un nombre variable de cellules inflammatoires. Les zones épargnées par les processus de fibrose ont un aspect presque normal. Macroscopiquement, les reins sont petits et atrophiques.

Pronostic

Dans la néphrite tubulo-interstitielle aiguë induite par les médicaments, la fonction rénale se rétablit généralement en 6 à 8 semaines après l'arrêt du médicament responsable, bien que quelques signes de type séquellaire soient habituels. La guérison peut être incomplète, avec persistance d'une urémie au-delà des valeurs basales. Le pronostic est généralement plus défavorable si la néphrite tubulo-interstitielle aiguë est causée par des AINS que par d'autres médicaments. Concernant les autres causes de néphrite tubulo-interstitielle aiguë, les altérations histologiques sont habituellement réversibles si la cause est décelée et éliminée. Cependant, quelques cas sévères évoluent vers la fibrose et l’insuffisance rénale; cependant, des cas graves progressent vers la fibrose et la maladie rénale chronique. Indépendemment de la cause, une lésion irréversible est évoquée devant les signes suivants:

  • Infiltrat interstitiel diffus plutôt que focal

  • Fibrose interstitielle importante

  • Réponse retardée à la prednisone

  • Lésions rénales aiguës d'une durée > 3 semaines

Dans la néphrite tubulo-interstitielle chronique, le pronostic dépend de la cause et de la capacité à reconnaître et arrêter le processus avant qu'une fibrose irréversible ne survienne. Nombre de causes génétiques (p. ex., maladies kystiques des reins), métaboliques (p. ex., cystinose) et toxiques (p. ex., métaux lourds) peuvent ne pas être modifiables et, dans ce cas, la néphrite tubulo-interstitielle chronique évolue habituellement vers une néphropathie terminale.

Traitement

  • Traitement de la cause (p. ex., arrêt du médicament causal)

  • Corticostéroïdes pour la néphrite à médiation auto-immune et parfois pour celle aiguë induite par les médicaments

Le traitement de la néphrite tubulo-interstitielle aiguë et chronique consiste à en éliminer la cause. Dans la néphrite tubulo-interstitielle aiguë d'origine immunologique et parfois dans la néphrite tubulo-interstitielle aiguë induite par les médicaments, les corticostéroïdes (p. ex., prednisone 1 mg/kg po 1 fois/j avec des doses décroissantes pendant 4 à 6 semaines) peuvent accélérer la convalescence. En cas de néphrite tubulo-interstitielle aiguë induite par les médicaments, les corticostéroïdes sont le plus efficace lorsqu'ils sont administrés dans un délai de 2 semaines suivant l'arrêt des médicaments responsables. La néphrite tubulo-interstitielle aiguë induite par les AINS est moins sensible aux corticostéroïdes que les autres néphrite tubulo-interstitielle aiguë induites par les médicaments. La néphrite tubulo-interstitielle aiguë doit être prouvée par biopsie avant que les corticostéroïdes soient débutés. Le traitement des néphrites tubulo-interstitielles chroniques nécessite souvent des mesures de support telles que le contrôle de la PA et le traitement de l'anémie associée à une maladie rénale. En cas de néphrite tubulo-interstitielle chronique et d'insuffisance rénale progressive, des inhibiteurs de l'ECA ou des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent également ralentir la progression de la maladie.

Points clés

  • Les causes de néphrite tubulo-interstitielle chronique sont innombrables et beaucoup plus diversifiées que dans la néphrite tubulo-interstitielle aiguë (généralement causée par une réaction allergique à un médicament ou par une infection).

  • Les symptômes sont souvent absents ou non spécifiques, en particulier dans la néphrite tubulo-interstitielle chronique.

  • Suspecter le diagnostic en se basant sur les facteurs de risque et les sédiments urinaires, exclure d'autres causes par l'imagerie, et parfois confirmer le diagnostic par biopsie.

  • Arrêter les médicaments responsables, traiter toutes les autres causes, et fournir un traitement de support.

  • Traiter la néphrite tubulo-interstitielle aiguë à médiation immunitaire prouvée par la biopsie et parfois aussi la néphrite tubulo-interstitielle aiguë d'origine médicamenteuse par des corticostéroïdes (dans les 2 semaines de l'arrêt des médicaments en cause).

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