Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Néphropathie du reflux

Par Navin Jaipaul, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

La néphropathie du reflux est une fibrose du parenchyme rénal vraisemblablement induite par le reflux vésico-urétéral d'urine infectée jusque dans le rein. Le diagnostic est suspecté chez l'enfant qui présente une infection urinaire ou des antécédents familiaux de néphropathie par reflux. Le diagnostic repose sur l'urétrocystographie mictionnelle ou sur la cystographie radio-isotopique. Les enfants présentant un reflux modéré ou sévère sont traités par des antibiotiques prophylactiques ou par une opération chirurgicale corrective.

La néphropathie de reflux est un type de néphrite tubulointerstitielle chronique ( Néphrite tubulo-interstitielle : Néphrite tubulo-interstitielle chronique). Traditionnellement, le mécanisme de fibrose rénale était considéré comme une pyélonéphrite chronique. Cependant, le reflux est probablement le facteur le plus important et les facteurs non liés au reflux ou à la pyélonéphrite (p. ex., des facteurs congénitaux) peuvent y contribuer. Le reflux vésico-urétéral touche environ 1% des nouveau-nés et 30 à 45% des jeunes enfants présentant une infection urinaire fébrile ( Infections urinaires chez l'enfant); il est présent chez presque tous les enfants qui présentent des lésions cicatricielles rénales et, pour des raisons inconnues, est moins fréquent chez l'enfant noir que chez l'enfant blanc. Un facteur héréditaire est fréquent. Les enfants qui présentent un reflux complet (jusqu'au bassinet, avec dilatation urétérale) ont le risque le plus élevé de développer des cicatrices rénales et enfin une maladie rénale chronique.

Le reflux résulte de valvules urétérovésicales incompétentes ou d'une obstruction mécanique des voies urinaires basses. Les jeunes enfants dont la partie intravésicale de l’uretère est courte sont les plus vulnérables; une croissance normale entraîne habituellement un arrêt spontané du reflux intrarénal et vésico-urétéral avant l'âge de 5 ans. De nouvelles lésions chez l'enfant de > 5 ans sont rares, mais peuvent survenir après une pyélonéphrite aiguë.

Symptomatologie

Peu de symptômes en dehors d'une infection urinaire occasionnelle sont présents chez les jeunes enfants, et le diagnostic est souvent négligé jusqu'à l'adolescence, lorsque les patients présentent initialement une polyurie, une nycturie, de l'HTA, une symptomatologie d'insuffisance rénale, des anomalies aux examens de laboratoire ou plusieurs de ces symptômes.

Diagnostic

  • Urétrocystographie mictionnelle ou cystographie radio-isotopique

Le diagnostic peut être établi pendant la période prénatale ou post-natale. Le diagnostic et la classification par stades de la néphropathie du reflux (manifestation prénatale ou post-natale) sont faits par urétrocystographie permictionnelle mictionnelle qui peut montrer le degré de dilatation urétérale. La cystographie radio-isotopique peut également être utilisée; elle fournit moins de détails anatomiques que l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle mais l'irradiation est moins importante. Puisque ces tests impliquent un cathétérisme (et un risque d'infection urinaire) ainsi que l'exposition aux radiations, les indications restent controversées. La fibrose rénale est diagnostiquée par la scintigraphie à l'acide dimercaptosuccinique marqué au technétium-99m (DMSA).

Diagnostic prénatal

Le diagnostic est suspecté avant la naissance, si l’échographie, réalisée du fait d’antécédents familiaux ou pour des raisons indépendantes, montre une hydronéphrose; 10 à 40% de ces patients relèvent en post-natal du diagnostic de reflux vésico-urétéral.

Diagnostic postnatal

Le reflux vésico-urétéral est suspecté devant l'un des signes suivants:

  • Infection urinaire à un âge 3 ans

  • Infection urinaire fébrile à un âge 5 ans

  • Infections urinaires récidivantes chez l'enfant

  • Infection urinaire chez l'homme

  • Antécédents familiaux importants, tels qu'un frère présentant un reflux vésico-urétéral (controversé)

  • Adultes (ou enfants de > 5 ans) présentant une infection urinaire récurrente pour lesquelles une échographie rénale révèle une lésion cicatricielle ou une anomalie anatomique des voies urinaires

Les anomalies de laboratoire peuvent comprendre une protéinurie, une fuite de Na, une hyperkaliémie, une acidose métabolique, une insuffisance rénale ou une association de ces éléments. Les tests chez ces patients sont la cystographie radio-isotopique ou l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle. Certains experts ne recommandent l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle ou la cystographie radio-isotopique que si lorsque les antécédents familiaux sont importants ou si l’échographie rénale post-natale est anormale, de manière nette ou de manière persistante; cependant, on ne peut affirmer que la sensibilité de l’échographie rénale permet de détecter un reflux vésico-urétéral. Une scintigraphie au DMSA peut être pratiquée chez les nourrissons ou les enfants en présence d'infections urinaires comme indiqué ci-dessus.

Chez l’enfant plus âgé chez lesquels le reflux n’est plus actif, l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle peut ne pas montrer de reflux, bien que la scintigraphie au DMSA montre une fibrose; une cystoscopie peut mettre en évidence un reflux ancien au niveau des orifices urétéraux. Ainsi, une scintigraphie au DMSA et une cystoscopie peuvent être effectuées si le reflux antérieur est suspecté mais non confirmé. La biopsie rénale à ce stade tardif montre une néphrite tubulo-interstitielle chronique et une glomérulosclérose focale, qui peut être cause d'une protéinurie modérée (1 à 1,5 g/j) à néphrotique (3,5 g/j).

Traitement

  • Habituellement, antibiotiques prophylactiques

  • Traitement chirurgical si le reflux vésico-urétéral est modéré ou sévère

Le traitement repose sur l'hypothèse non prouvée que la diminution du reflux et des infections urinaires empêche l'extension de la fibrose rénale. Le traitement n'est pas nécessaire chez les enfants qui ont un reflux vésico-urétéral peu grave, mais ils doivent être étroitement surveillés pour rechercher des symptômes d'infection urinaire. On administre habituellement des antibiotiques aux enfants qui présentent un reflux modéré. Cependant, le traitement médicamenteux prédispose à de nouveaux épisodes de pyélonéphrite aiguë et on ne peut affirmer que les antibiotiques prophylactiques sont plus efficaces que l'observation attentive. Les patients atteints de reflux sévère sont plus à risque d'insuffisance rénale et reçoivent généralement une antibioprophylaxie ou subissent des interventions chirurgicales, dont la réimplantation de l'uretère ou l'injection endoscopique de matériaux derrière l'uretère pour empêcher le reflux (la contraction de la vessie pendant la miction comprime l'urètre entre la vessie et le matériau). L'incidence de nouvelles lésions rénales est similaire en cas de traitement chirurgical ou médicamenteux.

Le reflux se résout spontanément chez environ 80% des jeunes enfants dans les 5 ans.

Points clés

  • Évoquer une néphropathie du reflux chez les enfants < 5 ans qui présentent des infections urinaires ou des antécédents familiaux, en particulier chez les garçons ou en cas de la fièvre ou d'infections urinaires récurrentes.

  • Envisager une urétrocystographie permictionnelle mictionnelle ou, pour minimiser l'exposition aux radiations, une cystographie isotopique.

  • Envisager des antibiotiques prophylactiques et, en cas de reflux sévère, un traitement chirurgical.

  • Il n'existe pas de consensus quant à certaines recommandations, telles que quand et quelle procédure diagnostic utiliser et quand prescrire des antibiotiques prophylactiques.