Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Hématurie isolée

Par Anuja P. Shah, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA;Harbor-UCLA Medical Center

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

L'hématurie correspond à la présence de globules rouges dans les urines, spécifiquement > 3 globules rouges par champ à fort grossissement dans le sédiment urinaire. Les urines peuvent être rouges, sanguines ou avoir une couleur cola (hématurie macroscopique) ou ne pas avoir de coloration visible (hématurie microscopique). L'hématurie isolée est caractérisée par la présence de globules rouges dans l'urine sans autre anomalie urinaire (p. ex., protéinurie, cylindrurie).

L'urine rouge n'est pas toujours due aux globules rouges. La coloration rouge ou rougeâtre brune peut résulter de:

  • Hb ou myoglobine dans l'urine

  • Porphyrie (la plupart des types)

  • Aliments (p. ex., betteraves, rhubarbe, parfois colorants)

  • Médicaments (phénazopyridine le plus souvent, mais parfois cascara, diphénylhydantoïne, méthyldopa, phénacetine, phénindione, phénolphthaléïne, phénothiazine et séné)

Physiopathologie

Les globules rouges peuvent pénétrer dans l'urine n'importe où le long les voies urinaires, reins, uretères, prostate, vessie et urètre.

Étiologie

La plupart des cas impliquent une hématurie microscopique transitoire qui est auto-limitée et idiopathique. Une hématurie microscopique transitoire est particulièrement fréquente chez l’enfant, pouvant aller jusqu’à 5% de leurs prélèvements d’urine. Il existe de nombreuses causes spécifiques ( Certains causes spécifiques fréquentes d'hématurie).

Les causes spécifiques les plus fréquentes diffèrent selon l'âge, mais globalement les plus fréquentes sont les suivantes

  • L'infection urinaire

  • La prostatite

  • Les calculs urinaires (chez l'adulte)

L'exercice vigoureux peut causer une hématurie transitoire. Le cancer et les maladies prostatiques sont un sujet de préoccupation principalement à un âge > 50 ans, bien que des patients jeunes qui présentent des facteurs de risque puissent développer un cancer.

Les troubles glomérulaires peuvent être une cause à tout âge. Les troubles glomérulaires peuvent venir d'un trouble primitif rénal (acquis ou héréditaire) ou être secondaire à de nombreuses causes, y compris les infections (p. ex., infection streptococcique β-hémolytique du groupe A), les troubles du tissu conjonctif (p. ex., lupus érythémateux disséminé à tout âge, vascularite à immunoglobulines A [purpura d'Henoch-Schönlein] chez l'enfant) et des troubles sanguins (p. ex., la cryoglobulinémie mixte, la maladie sérique). La néphropathie à IgA est la plus fréquente forme de glomérulonéphrite.

Schistosoma haematobium, une douve qui provoque une maladie grave en Afrique (et, dans une moindre mesure, en Inde et dans les régions du Moyen-Orient), peut envahir les voies urinaires, provoquant une hématurie. La schistosomiase (bilharziose) n'est évoquée que si les sujets ont séjourné dans les régions où les maladies sont endémiques. Mycobacterium tuberculosis peut également infecter le tractus urinaire inférieur ou supérieur et causer une hématurie, causant occasionnellement un rétrécissement de l'urètre.

Certains causes spécifiques fréquentes d'hématurie

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique*

Infection

Signes fonctionnels urinaires irritatifs, avec ou sans fièvre

ECBU

Calculs

Début d'apparition brutale, habituellement à type de colique, sévère douleur de l'hypochondre ou abdominale, parfois avec vomissements

TDM abdominale sans injection de produit de contraste ou échographie abdominale

Maladie glomérulaire (nombreuses formes)

Chez de nombreux patients, HTA et/ou œdème

Les urines peuvent être rouges ou brunes (couleur coca-cola)

Parfois, précédant l'infection, des antécédents familiaux de troubles rénaux ou de troubles du tissu conjonctif

Habituellement protéinurie

Analyse d'urines

Examen du sédiment urinaire à la recherche de cylindres de globules rouges et de globules rouges dysmorphiques

Tests sérologiques

Biopsie rénale

Cancer (vessie, reins, prostate, uretère)

Principalement chez les patients de > 50 ans ou qui présentent des facteurs de risque (tabagisme, antécédents familiaux, exposition à des produits chimiques ou à des médicaments [p. ex., phéncétine, cyclophosphamide])

Parfois, troubles mictionnels avec le cancer de la vessie

Souvent symptômes systémiques avec le carcinome à cellules rénales

Chez l'homme, PSA, échographie prostatique et abdominale et biopsie

Chez tous les patients, cystoscopie

Hyperplasie de la prostate

Principalement chez les patients de > 50 ans

Souvent, signes fonctionnels urinaires obstructifs

Prostate hypertrophiée à la palpation

PSA

Mesure du résidu post-mictionnel

Échographie pelvienne

Prostatite

Principalement chez les patients de > 50 ans

Souvent, signes fonctionnels urinaires irritatifs et obstructifs

Prostate douloureuse, sensible

Bilan clinique

Parfois, échographie transrectale ou cystoscopie

Polykystose rénale

Douleur chronique abdominale ou de l'hypochondre

HTA

Reins volumineux

Échographie ou TDM sans injection de produit de contraste, de l'abdomen

Infarctus rénal ou nécrose papillaire rénale

Souvent chez le sujet drépanocytaire ou porteur du trait (p. ex., les Noirs, principalement les enfants et les jeunes adultes, souvent porteurs d'une maladie connue)

Parfois, utilisation importante d'analgésiques (néphropathie aux analgésiques)

Parfois, préparation drépanocytaire et électrophorèse de l'Hb

Endométriose

Hématurie coïncidant avec les menstruations

Bilan clinique

Traumatisme (fermé ou pénétrant)

Habituellement, présentation comme une blessure plutôt que comme une hématurie

TDM abdomino-pelvienne

Syndrome douleur lombaire-hématurie

Douleur de l'hypochondre

Hématurie

TDM

Syndrome de la pince aorto-mésentérique

Hématurie

Douleur testiculaire gauche

Varicocèle

Angio-TDM

*Tous les patients doivent avoir un ECBU et une évaluation de la fonction rénale; chez les patients âgés, une imagerie des reins et du pelvis s'impose.

PSA = Ag spécifique de la prostate (prostate-specific antigen).

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle comprend la durée de l'hématurie et les épisodes précédents. Les signes fonctionnels urinaires obstructifs (p. ex., évacuation incomplète, nycturie, difficultés à uriner ou à stopper les mictions) et les signes fonctionnels urinaires irritatifs (p. ex., irritation, urgenturies, pollakiurie, dysurie) doivent être notés. Il faut interroger les patients sur la présence de douleur, sa localisation et sa gravité et s'ils ont fait beaucoup d'exercice.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes et leur étiologie possible, y compris les douleurs articulaires et des éruptions (trouble du tissu conjonctif). Une fièvre, des sueurs nocturnes, ou une perte de poids doivent également être notées.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur toutes infections récentes, en particulier un mal de gorge qui peut indiquer une infection à streptocoques ß-hémolytiques du groupe A. Les affections connues pour causer des hémorragies voies urinaires (en particulier des calculs rénaux, une drépanocytose homozygote ou hétérozygote et des troubles glomérulaires) doivent être recherchées. Par ailleurs, les pathologies prédisposant à une maladie glomérulaire, comme un trouble du tissu conjonctif (en particulier un lupus érythémateux disséminé et polyarthrite rhumatoïde), une endocardite, des infections de shunt ou des abcès abdominaux, doivent être identifiés. Les facteurs de risque de cancer génito-urinaire doivent être identifiés, y compris le tabagisme (le plus significatif), les médicaments (p. ex., cyclophosphamide, phénacétine), et l'exposition aux produits chimiques industriels (p. ex., dérivés nitrés, nitrilotriacétate, nitrites, trichloréthylène).

Les antécédents familiaux doivent permettre d'identifier des proches qui ont une polykystose rénale connue, un trouble glomérulaire ou un cancer génito-urinaire. Il faut interroger le patient sur les voyages qu'il a effectués dans les zones où la schistosomiase est endémique et où les facteurs de risque de tuberculose doivent être évalués. L'anamnèse médicamenteuse doit rechercher la prise d'anticoagulants, de médicaments antiplaquettaires (bien que l'anticoagulation en elle-même contrôlée ne provoque pas d'hématurie), et l'utilisation importante d'analgésiques.

Examen clinique

Les signes vitaux doivent être recherchés pour rechercher une fièvre et une HTA.

L'auscultation cardiaque à la recherche d'un souffle doit être réalisée (évoquant une endocardite).

L’abdomen doit être palpé à la recherche de masses; les fosses lombaires doivent être percutées à la recherche d’une douleur rénale. Chez l'homme, un toucher rectal doit être effectué pour s'assurer de l'absence d'hypertrophie de la prostate, de nodules ou de sensibilité.

La face et les extrémités doivent être examinées à la recherche d'œdème (suggérant un trouble glomérulaire) et la peau doit être inspectée à la recherche d'éruptions (évoquant une vascularite, un lupus érythémateux disséminé ou une vascularite à immunoglobulines A).

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Hématurie macroscopique

  • Hématurie microscopique persistante chez des malades plus âgés

  • Âge > 50 ans

  • HTA et œdème

  • Symptômes systémiques (p. ex., fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids)

Interprétation des signes

Plusieurs pathologies présentent les mêmes manifestations cliniques, de telle sorte que les tests urinaire et sanguin sont nécessaires. En fonction des résultats, une imagerie peut être nécessaire. Cependant, certains signes cliniques sont des indices utiles ( Certains causes spécifiques fréquentes d'hématurie).

  • Des caillots dans les urines excluent essentiellement un trouble glomérulaire. Les troubles glomérulaires sont souvent accompagnés d'un œdème et/ou d'une HTA; les symptômes peuvent être précédés d'une infection (en particulier une infection streptococcique β-hémolytique du groupe A chez l'enfant).

  • Les calculs se manifestent habituellement par des douleurs insoutenables à type de colique néphrétique. Des douleurs moins sévères, plus continues, sont plus probablement dues à une infection, un cancer, une polykystose rénale, une glomérulonéphrite et un syndrome de lombalgie-hématurie.

  • Les signes fonctionnels urinaires irritatifs évoquent une infection de la vessie ou de la prostate mais peuvent accompagner certains cancers (principalement celui de la vessie et de la prostate).

  • Les signes fonctionnels obstructifs urinaires suggèrent habituellement une maladie de la prostate.

  • Une masse abdominale suggère une polykystose rénale ou un carcinome rénal.

  • Des antécédents familiaux de néphrite, de drépanocytose homozygote ou hétérozygote ou de polykystose rénale orientent vers l'une ou l'autre étiologie.

  • Un voyage en Afrique, au Moyen-orient ou en Inde évoque la possibilité d’une schistosomiase (bilharziose).

  • Les symptômes systémiques (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids) peuvent être le signe d'un cancer ou d'une infection subaiguë (p. ex., la tuberculose).

D'autre part, certains signes fréquents (p. ex., augmentation du volume prostatique, prise excessive d’anticoagulants), bien qu’ils soient responsables d’une hématurie, ne doivent pas être suspectés comme étant la cause sans une nouvelle évaluation.

Examens complémentaires

Avant que les tests se poursuivent, une vraie hématurie doit être distinguée d'une fausse par une analyse d'urine. Chez la femme qui présente un saignement vaginal, le prélèvement doit être prélevé par sondage urinaire afin d'éviter la contamination par une source de sang non urinaire. Des urines rouges sans globules rouges suggèrent une myoglobinurie ou une hémoglobinurie, une porphyrie ou l'ingestion de certains médicaments ou aliments. En général, une hématurie doit être confirmée par un 2e prélèvement.

La présence de cylindres, de protéines ou de globules rouges dysmorphiques (forme inhabituelle avec spicules ou en forme de beigne) indique un trouble glomérulaire. La présence de globules blancs ou de bactéries suggère une étiologie infectieuse. Cependant, la bandelette urinaire montrant une prédominance des globules rouges chez certains patients souffrant de cystite, un ECBU est habituellement effectué. Une culture positive est une indication de traitement antibiotique. Si l'hématurie guérit après traitement et qu'aucun autre symptôme n'est présent, aucun autre bilan n'est nécessaire chez le patient de < 50 ans, en particulier la femme.

Si les patients de <50 ans (y compris les enfants) n’ont qu’une hématurie microscopique sans autres signes urinaires suggérant un trouble glomérulaire, ni aucune manifestation clinique faisant évoquer une cause et aucun facteur de risque de cancer, ils peuvent être surveillés, par un ECBU répété q 6 à 12 mois. Lorsque l'hématurie est persistante, l'échographie ou la TDM avec injection de produit de contraste est évoquée.

Les patients de < 50 ans qui présentent une hématurie franche ou des symptômes systémique inexpliqués doivent subir une échographie ou une TDM abdomino-pelvienne.

Si les résultats des examens urinaires ou les signes cliniques évoquent un trouble glomérulaire, la fonction rénale est évaluée en mesuranr l’urée, la créatinine et l’ionogramme, sériques; en réalisant un ECBU; et en déterminant périodiquement le ratio protéinurie/créatininémie. Une nouvelle évaluation d'un trouble glomérulaire peut nécessiter des tests sérologiques et/ou une biopsie rénale.

Tous les patients de 50 ans doivent passer une cystoscopie, ainsi que les patients de < 50 ans qui ont des facteurs de risque tels que des antécédents familiaux de cancer ou des symptômes systémiques. Les hommes 50 ans doivent faire doser le PSA; en cas de taux élevé, une évaluation complémentaire pour le cancer de la prostate est nécessaire.

Traitement

Le traitement est dirigé contre la cause.

Points clés

  • L'urine rouge doit être différenciée de l'hématurie (globules rouges dans l'urine).

  • L'ECBU et les examens du sédiment urinaire doivent permettre de différencier une étiologie glomérulaire d'une cause non glomérulaire.

  • Le risque de maladie sévère augmente avec l'âge, la durée et l'importance de l'hématurie.

  • La cystoscopie et l'imagerie sont généralement nécessaires chez le patient de > 50 ans ou chez le patient plus jeune présentant des symptômes systémiques et des facteurs de risque de cancer.

Ressources dans cet article