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Masse scrotale indolore

Par Anuja P. Shah, MD, Assistant Professor;, David Geffen School of Medicine at UCLA;Los Angeles Biomedical Research Institute at Harbor-UCLA Medical Center

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Une masse scrotale indolore est souvent décelée par les patients mais peut être une constatation fortuite à l'examen clinique systématique.

La douleur scrotale, les masses scrotales douloureuses ou l'augmentation de volume scrotal ( Douleur scrotale) peuvent être provoquées par une torsion testiculaire, une torsion d'une hydatide, une épididymite, une orchi-épididymite, un abcès du scrotum, un traumatisme, une hernie inguinale étranglée, une orchite et une gangrène de Fournier.

Étiologie

Il existe plusieurs causes (voir Causes de masse scrotale indolore) de masse indolore scrotale mais les plus fréquentes comprennent les causes suivantes:

  • Hydrocèle

  • Hernie inguinale non étranglée

  • Varicocèle (qui représente jusqu’à 20% des hommes adultes)

Les causes moins fréquentes comprennent une spermatocèle, une hématocèle, une surcharge liquidienne et parfois un cancer du testicule. Le cancer du testicule est la cause la plus préoccupante d'une masse indolore du scrotum. Bien qu'il soit rare par rapport aux autres causes énumérées, c'est le cancer solide le plus fréquent chez l'homme de < 40 ans; parce qu'il répond bien au traitement, un diagnostic rapide est important.

Causes de masse scrotale indolore

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Hydrocèle (communicante)

Tuméfactions kystiques

Augmentation de la taille en position verticale ou lorsque la pression intra-abdominale augmente

Habituellement congénital

Transillumine

Bilan clinique

Si le diagnostic est incertain, échographie,

Hydrocèle (communicants)

Tuméfactions kystiques

Ne change pas de taille lors du changement de position de la pression intra-abdominale

Souvent un anomalie simultanée du scrotum (p. ex., tumeur, épididymite)

Transillumine

Bilan clinique

Habituellement, échographie

Spermatocèle

La masse cystique est généralement localisée au pôle supérieur du testicule à proximité de l'épididyme

Transillumine

Bilan clinique

Si le diagnostic est incertain, échographie

Hernie inguinale

Augmente en taille en position verticale ou lorsque la pression intra-abdominale augmente

Peut disparaître en position couchée ou être réductible ou compressible

Éventuellement bruits intestinaux

Absence de structures normales du cordon spermatique au-dessus de la masse

Peut-être palpable dans le canal inguinal

Bilan clinique

Varicocèle

Impression de " sac d'os " à la palpation, lors de la position debout

Habituellement sur le côté gauche

Il peut y avoir une douleur et une pesanteur en position debout

Éventuellement atrophie testiculaire

Bilan clinique

Hématocèle

Tuméfaction

Facteurs de risque (p. ex., traumatisme, chirurgie, troubles de la coagulation sanguine ou utilisation d'anticoagulants)

Habituellement, échographie

Excès de liquides

Augmentation bilatéral diffus du scrotum

Souvent prenant le godet

Souvent existe un trouble déclenchant évident (p. ex., insuffisance cardiaque, ascite)

Transillumine

Bilan clinique

Si le diagnostic est incertain, échographie

Lymphœdème (p. ex., par filariose, congénitale, idiopathique)

Tuméfaction scrotales diffuse

Souvent ne prenant pas le godet

Bilan clinique

Si le diagnostic est incertain, échographie

Cancer du testicule

Masse attachée à tout ou à une partie des testicules

Est solide ou pas de transillumination

Peut-être terne, avec une douleur lancinante ou une douleur aiguë due à une hémorragie

Échographie

α-Fœtoprotéine

β-Gonadotrophine chorionique humaine

LDH

TDM de l'abdomen

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit aborder la durée des symptômes, l'effet de la position verticale et de l'augmentation de pression intra-abdominale et la présence et les caractéristiques des symptômes associés tels que la douleur.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes suggérant des causes possibles, y compris la douleur abdominale, l’anorexie ou des vomissements (une hernie inguinale avec une strangulation intermittente); une dyspnée et un œdème de la jambe (une insuffisance cardiaque du côté droit); une distension abdominale (une ascite); et une diminution de la libido, une féminisation et une infertilité (une atrophie testiculaire avec varicocèles bilatéraux).

La recherche des antécédents médicaux doit permettre d'identifier les troubles existants qui peuvent provoquer des masses (p. ex., une insuffisance cardiaque, une ascite entraînant un lymphœdème bilatéral); des troubles connus du scrotum (p. ex., une tumeur testiculaire ou une épididymite entraînant une hydrocèle); et de hernie inguinale.

Examen clinique

L'examen clinique comprend l'évaluation des troubles systémiques qui peuvent causer un œdème (p. ex., une insuffisance cardiaque, une ascite) et un examen détaillé inguinal et génital.

L'examen inguinal et génital doit être pratiqué avec les patients en position debout et couché. La région inguinale est observée et palpée, en particulier pour rechercher des masses réductibles. Les testicules, les épididymes et les cordons spermatiques doivent être palpés pour rechercher une tuméfaction, des masses et une sensibilité. Une palpation minutieuse peut habituellement permettre de localiser une masse discrète d'une de ces structures. Des masses non réductibles doivent faire l'objet de transillumination afin de déterminer si elles sont de nature kystique ou solide.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Une masse non réductible qui obscurcit les structures habituelles du cordon spermatique

  • Une masse qui fait partie ou est attachée aux testicules et ne transillumine pas

Interprétation des signes

Une masse non réductible qui efface les structures habituelles du cordon spermatique suggère une hernie inguinale étranglée. Si une masse fait partie ou est attachée aux testicules et ne transillumine pas, un cancer du testicule est possible.

Les autres caractéristiques cliniques peuvent fournir des indices importants ( Causes de masse scrotale indolore). Par exemple, une masse transilluminable est probablement kystique (p. ex., une hydrocèle, une spermatocèle). Une masse qui disparaît ou devient plus petite en position couchée suggère une varicocèle, une hernie inguinale ou une hydrocèle communicant. La présence d'une hydrocèle rend l'évaluation d'autres masses scrotales par examen difficile. Rarement, une varicocèle persiste lorsque le patient est couché ou est présent sur le côté droit; ou bien les résultats suggèrent l’obstruction de la veine cave inférieure.

Examens complémentaires

Le bilan clinique peut permettre le diagnostic (p. ex., dans la varicocèle, le lymphœdème, la hernie inguinale); autrement, des examens complémentaires sont généralement effectués. Une échographie est généralement effectuée quand

  • Le diagnostic est incertain

  • Habituellement lorsqu’une hydrocèle est présente (pour diagnostiquer des lésions scrotales en cause)

  • La masse ne laisse pas passer la lumière

Si l'échographie confirme une masse testiculaire solide, d'autres tests sont faits pour rechercher un cancer du testicule ( Cancer du testicule : Diagnostic), y compris dans les cas suivants:

  • Taux de β-gonadotrophine chorionique humaine (hCG)

  • Taux d'α-fœtoprotéine

  • Taux de LDH

  • TDM de l'abdomen

Traitement

Le traitement est dirigé contre la cause. Toutes les masses ne nécessitent pas de traitement. Si une hernie inguinale est suspectée, la réduction peut être tentée ( Hernie de la paroi abdominale).

Points clés

  • Une masse non réductible qui efface les structures habituelles du cordon spermatique suggère une hernie inguinale étranglée.

  • Une masse solide et/ou avec transillumination négative impose la recherche d'un cancer du testicule.

  • La cause de l'hydrocèle doit être déterminée.

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