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Hémodialyse

(Hémodialyse intermittente)

Par James I. McMillan, MD

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l’éducation des patients

Durant une hémodialyse, le sang du patient est pompé dans un dialyseur contenant 2 compartiments de membranes semi-perméables constituées de faisceaux de fibres creuses ou de feuilles superposées et parallèles. Dans chacune de ces configurations, le sang présent dans le premier compartiment se déplace le long de la membrane semi-perméable alors qu'une solution cristalloïde (le dialysat) est pompée de l'autre côté, dans un autre compartiment et dans la direction opposée. Des gradients de concentration du soluté entre le sang et le dialysat induisent les modifications souhaitées dans les solutés du sérum du patient, telles qu'une diminution de l'urée et de la créatinine; une augmentation du HCO3; et une équilibration du Na, Cl, K et Mg. Le compartiment du dialysat est en pression négative par rapport au compartiment du sang et possède une osmolalité plus importante afin d'inhiber la filtration du dialysat dans le flux sanguin et d'éliminer l'excès de liquide du patient. Le sang ainsi épuré retourne ensuite au patient.

Le patient est habituellement systématiquement anticoagulé pendant l'hémodialyse pour éviter la coagulation du sang dans l'appareil de dialyse. Cependant, le traitement par hémodialyse nécessite également une anticoagulation régionale du circuit de dialyse (par de l'héparine ou du citrate trisodique) ou par une perfusion de sérum physiologique, dans laquelle 50 à 100 mL de sérum q 15 à 30 min permettent une élimination de tous les caillots sanguins du circuit de dialyse.

Les objectifs immédiats de l'hémodialyse sont la correction des déséquilibres liquidiens et électrolytiques et l'élimination des toxines. Les objectifs à plus long terme en cas d'insuffisance rénale sont

  • Une optimisation de l'état fonctionnel du patient, de son confort et de sa PA

  • Prévenir les complications de l'urémie

  • Prolonge la survie

La " dose " optimale d’hémodialyse est incertaine, mais la plupart des patients répondent bien à une hémodialyse de 3 à 5 h, 3 fois/semaine. Une façon d'évaluer l'efficacité de chaque session est de mesurer l'urée sérique avant et après chaque session. Une diminution de l'urée 65% par rapport au taux prédialyse ([urée prédialyse urée post-dialyse]/urée prédialyse × 100% est 65%) indique une séance adéquate. Les spécialistes peuvent utiliser des formules de calcul plus complexes telles que KT/V 1,2 (où K est la clairance de l'urée du dialyseur en mL/min, T est le temps de dialyse en minutes et V est le volume de distribution de l'urée [qui est approximativement égal à la quantité totale d'eau dans le corps] en mL). La posologie de l'hémodialyse peut être modifiée en augmentant le temps de dialyse, le flux sanguin, la surface de la membrane ou sa porosité. Des séances d'hémodialyse nocturnes (6 à 8 h, 5 à 6 j/semaine) et des séances courtes (1,5 à 2,5 h) quotidiennes, si disponibles, sont utilisées de façon sélective dans l'un des cas suivants:

  • Prise excessive de liquide entre les séances de dialyse

  • Hypotension fréquente pendant la dialyse

  • PA mal contrôlée

  • Hyperphosphatémie autrement difficile à contrôler

Ces séances quotidiennes sont les plus économiquement viables si les patients peuvent être hémodialysés à domicile.

Accès vasculaire

L'hémodialyse est habituellement effectuée par une fistule artério-veineuse créée chirurgicalement. Cependant, la dialyse peut être réalisée dans une veine centrale lorsqu'une fistule artérioveineuse n'a pas été créée ou n'est pas prête pour son utilisation, ou si la création d'une fistule artérioveineuse est impossible. Les inconvénients principaux de la cathérisation d'une veine centrale sont un calibre relativement faible qui ne permet pas un flux sanguin assez élevé pour obtenir une clairance optimale, un risque élevé d'infection au niveau du cathéter et un risque de thrombose. Le cathétérisme veineux central pour hémodialyse est au mieux effectué en utilisant la veine jugulaire interne droite. La plupart des cathéters veineux jugulaires internes sont utilisés pour une hémodialyse de 2 à 6 semaines quand des protocoles très stricts de soins aseptiques de la peau sont respectés et que l'utilisation du cathéter est limitée aux procédures d'hémodialyse. Les cathéters avec tunnellisation et manchon tissé sous-cutané ont une durée de vie plus longue (50% sont fonctionnels à 1 an) et sont utiles lorsqu’il est impossible de créer une fistule artérioveineuse.

Les fistules artérioveineuses créées chirurgicalement sont préférables aux cathétérismes veineux centraux parce qu'elles sont plus durables et moins susceptibles de s'infecter. Mais elles sont également sujettes à des complications (thromboses, infection, anévrisme ou pseudo-anévrisme). Il peut se passer entre 3 et 6 mois avant qu'une fistule récente n'arrive à maturation et ne puisse être utilisée. Ainsi, en cas d'insuffisance rénale chronique, la création de la fistule sera réalisée au mieux au moins 6 mois avant la date prévue de nécessité de dialyse. La procédure chirurgicale consiste en une anastomose latéroterminale de l'artère radiale, brachiale ou fémorale dans une veine adjacente. Lorsque la veine adjacente ne convient pas à la création d'un abord, un morceau de greffon prothétique est utilisé. En cas de veines de mauvaise qualité, une greffe de la veine saphène autologue est également possible.

Complications des accès vasculaires

Les complications telles qu'une infection, une sténose, une thrombose (souvent passage sténotique), un anévrisme ou un pseudo-anévrisme limitent de manière significative la qualité de l'hémodialyse qui peut être délivrée, augmentent la mortalité et la morbidité à long terme et sont assez fréquents, les patients et les praticiens doivent donc être vigilants et signaler toute anomalie. Ces anomalies consistent en des douleurs, un œdème, un érythème, des érosions des couches superficielles de la peau au niveau de l'accès, une absence de souffle et de pouls vasculaire ou un hématome autour de l'accès et des hémorragies prolongées de la canule de dialyse au niveau du site de ponction. L'infection est traitée par des antibiotiques et/ou par la chirurgie.

La fistule peut être surveillée à la recherche de signes de défaillance imminente par des mesures répétées de flux sanguin par dilution doppler, par des techniques de dilution thermique ou de l'urée, ou par des mesures de pression statique de la chambre veineuse. Il est habituellement recommandé de pratiquer un de ces tests au moins 1 fois par mois. Le traitement d'une sténose, d'une thrombose, d'un pseudo-anévrisme ou d'un anévrisme peut comprendre une angioplastie, la pose d'un stent, ou une chirurgie.

Complications de la dialyse

Les complications sont listées dans le Complications du traitement de suppléance rénale.

L'hypotension est la complication la plus fréquente et a des causes multiples, dont une élimination trop rapide de l'eau, des transferts osmotiques à travers des membranes cellulaires, la présence d'acétate dans le dialysat, une vasodilatation liée à la chaleur, des réactions allergiques, un sepsis et des pathologies sous-jacentes (p. ex., neuropathie végétative, cardiomyopathie avec fraction d'éjection basse ischémie myocardique, troubles du rythme).

Nombre de patients ont également un syndrome des jambes sans repos et sont victimes de crampes, de prurit, de nausées et de vomissements, de céphalées et de douleurs thoraciques et dorsales. Dans la plupart des cas, ces complications apparaissent pour des raisons inconnues, mais certaines pourraient faire partie d'un syndrome de première utilisation (lorsque le sang du patient vient au contact des membranes en cuprophane ou en cellulose du dialyseur) ou d'un syndrome de déséquilibre de dialyse que l'on pense provoqué par une élimination trop rapide de l'urée et d'autres osmolytes du sérum, provoquant un mouvement osmotique du liquide dans le cerveau. Les manifestations les plus sévères du déséquilibre de dialyse sont une désorientation, une agitation, une vision trouble, une confusion et des convulsions et parfois la mort.

L'amylose du dialysé affecte les hémodialysés depuis plusieurs années et se manifeste par un syndrome du canal carpien, des kystes osseux, une arthrite et une spondylarthropathie cervicale. L'amylose liées à la dialyse est censée être moins fréquente avec les dialyseurs à haut flux du fait de leur large utilisation aujourd'hui parce que la ß2-microglobuline (la protéine cause de l'amylose) est éliminée plus efficacement avec ces dialyseurs.

Complications du traitement de suppléance rénale

Type

Hémodialyse

Dialyse péritonéale

Cardiovasculaire

Embolie aérienne

Angor

Troubles du rythme

Arrêt cardiaque (rare)

Tamponnade cardiaque

Hypotension*

Troubles du rythme

Hypotension*

Œdème pulmonaire

Infectieuses

Bactériémie

Colonisation des cathéters veineux centraux temporaires

Infection extra-luminale des cathéters veineux centraux «tunnelisés» et temporaires

Endocardite

Méningite

Ostéomyélite

Sepsis

Cellulite ou abcès de l'accès vasculaire

Infection du site de sortie du cathéter*

Péritonite*

Mécanique

Obstruction de la fistule artério-veineuse due à une thrombose ou à une infection

Sténose ou thrombose de la veine sous-clavière ou de la veine cave supérieure due à une utilisation récurrente de cathéters insérés dans la veine sous-clavière et dans la veine jugulaire interne

Obstruction du cathéter par des caillots, de la fibrine, de l'épiploon ou des adhérences fibreuses

Fuite de dialysat autour du cathéter

Diffusion de liquide dans la paroi abdominale

Hématome au niveau du tractus péri-cathéter

Perforation d'un viscère par le cathéter

Métaboliques

Hypoglycémie chez les diabétiques sous insuline

Hypokaliémie

Hyponatrémie ou hypernatrémie

perte de fer

Hypoalbuminémie

Hyperglycémie

Hyperlipîdémie

Obésité

Pulmonaires

Dyspnée due à une réaction anaphylactique à la membrane d'hémodialyse

Hypoxie lorsqu'un dialysat tamponné à l'acétate est utilisé

Atélectasie

Épanchement pleural

Pneumonie

Divers

Dépôts amyloïdiens

Hémorragies liées au cathéter

Fièvre due à une bactériémie, à des pyrogènes ou à un dialysat surchauffé

Hémorragie (gastro-intestinale, intracrânienne, rétropéritonéale, intraoculaire)

Insomnie

Crampes musculaires*

Prurit

Agitation

Convulsions

Hernies abdominales et inguinales

Saignement intra-abdominal dû au cathéter

Hypothermie

Sclérose péritonéale

Convulsions

*Complications globalement les plus fréquentes.

Pronostic

La mortalité globale annuelle ajustée des patients dépendants de l’hémodialyse est d’environ 20%. La survie à 5 ans est inférieure chez les diabétiques à celle des patients qui présentent une glomérulonéphrite. La mort est généralement due à des maladies cardiovasculaires, suivies par les infections et le sevrage de l'hémodialyse. Les Noirs ont habituellement une survie plus prolongée dans toutes les classes d'âges. Les facteurs de mortalité non liés à l'hémodialyse comprennent des comorbidités (p. ex., hyperparathyroïdie, diabète, dénutrition, autres troubles chroniques), le grand âge et une consultation tardive auprès d'un spécialiste de la dialyse.

Ressources dans cet article