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Revue générale du traitement de suppléance rénale

Par James I. McMillan, MD

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Le traitement de suppléance rénale remplace la fonction non endocrine rénale chez le patient souffrant d'insuffisance rénale et est parfois utilisé pour certaines formes d'intoxication. Les techniques comprennent l'hémodialyse intermittente, l'hémofiltration, l'hémodialyse continue et la dialyse péritonéale. Toutes les modalités consistent en un échange de soluté et à la soustraction de liquide à partir du sang, en utilisant la dialyse et la filtration à travers les membranes perméables.

Le traitement de suppléance rénale ne corrige pas les anomalies endocriniennes (diminution de la production de l'érythropoïétine et de l'1,25-dihydroxyvitamine D3) liées à l'insuffisance rénale. Dans la dialyse, les solutés sériques (p. ex., Na, Cl, K et HCO3, Ca, Mg, phosphate, urée, créatinine, acide urique) diffusent passivement entre les compartiments liquidiens selon un gradient négatif de concentration (transport par diffusion). Lors de la filtration, l'eau passe entre les compartiments selon un gradient de pression hydrostatique, entraînant le soluté avec elle (transport convectif). Les deux transferts sont souvent associés (hémodiafiltration). L'hémoperfusion est une technique rarement utilisée, qui élimine les substances toxiques en filtrant le sang au contact d'un lit de matériels absorbants (habituellement résine ou charbon activé).

La dialyse et la filtration sont réalisées de manière intermittente ou continue. Un traitement continu n'est utilisé qu'en cas de lésions rénales aiguës. Le traitement en continu est parfois mieux toléré que le traitement intermittent chez le patient instable car le soluté et l'eau sont éliminés plus lentement. Toutes les formes de traitement de suppléance rénale sauf la dialyse péritonéale nécessitent un accès vasculaire; les traitements continus nécessitent un circuit veinoveineux ou artérioveineux.

Le choix de la technique dépend de multiples facteurs, dont le besoin principal (p. ex., élimination de solutés et/ou d'eau), l'indication sous-jacente (p. ex., insuffisance rénale aiguë ou chronique, intoxication), accès vasculaire, stabilité hémodynamique, disponibilité, compétence locale et préférences et capacités du patient (p. ex., pour la dialyse à domicile). Le Indications et contre-indications des thérapies rénales substitutives liste des indications et des contre-indications des formes courantes de traitement de suppléance rénale.

Indications et contre-indications des thérapies rénales substitutives

Traitement de suppléance rénale

Indications

Contre-indications

Hémodialyse

Insuffisance rénale (aiguë ou chronique) avec l'un des symptômes suivants qui ne peut par ailleurs être contrôlé:

  • Surcharge liquidienne (dont l'insuffisance cardiaque réfractaire)

  • Hyperkaliémie

  • Hypercalcémie

  • Acidose métabolique

  • Péricardite

  • Symptômes urémiques

  • Taux de filtration glomérulaire* < 10 mL/min/1,73 m2 de surface corporelle (maladie rénale chronique, diabète)

  • Taux de filtration glomérulaire* < 15 mL/min/1,73 m2 de surface corporelle (maladie rénale chronique, diabète)

  • Certains empoisonnements ( Intoxications)

Patients résistants ou hémodynamiquement instables

Dialyse péritonéale

Mêmes indications que pour l'hémodialyse (à l'exception des empoisonnements) chez les patients qui

  • ont des voies vasculaires inadéquates

    ou

  • préfèrent une auto-thérapie

Absolu:

  • Perte de la fonction péritonéale

  • Adhérences qui limitent l'écoulement de dialysat

  • Plaies abdominales récentes

  • Fistules abdominales

  • Défauts de la paroi abdominale qui altèrent l'efficacité de la dialyse ou augmentent le risque d'infection (p. ex., hernie inguinale ou diaphragmatique non traitable, exstrophie vésicale)

  • L'état du patient ne se prête pas à la dialyse

Relatives:

  • Infection de la paroi abdominale

  • Épisodes fréquents de diverticulite

  • Incapacité à tolérer de grands volumes de dialysat péritonéal

  • Maladie intestinale inflammatoire

  • colite ischémique

  • Obésité pathologique

  • Fuites péritonéale

  • Dénutrition sévère

Hémoperfusion

Empoisonnement ou intoxication (p. ex., par barbituriques, de grandes quantités d'antidépresseurs, l'ethchlorvynol, méprobamate, le paraquat, la glutéthimide, les métaux tels que le lithium et le baryum ou des doses toxiques d'aminosides ou de médicaments cardiovasculaires)

Patient résistants ou hémodynamiquement instables

*Pour le calcul du taux de filtration glomérulaire Bilan du patient présentant un trouble rénal : Taux de filtration glomérulaire

Les soins aux patients nécessitant un traitement de suppléance rénale à long terme impliquent idéalement les compétences d’un néphrologue, d’un psychiatre, d’une assistante sociale, d’un diététicien spécialisé en nutrition rénale, d'infirmières de dialyse, d'un chirurgien vasculaire (ou autre chirurgien compétent en matière de pose de cathéter de dialyse péritonéale) et d'une équipe chirurgicale de transplantation. L'évaluation du patient doit débuter lorsque le stade terminal de l'insuffisance rénale est prévu mais avant qu'un traitement de suppléance rénale ne soit nécessaire, de sorte que les soins puissent être coordonnés et que le patient soit informé de ses différentes options, qu'il soit évalué afin de connaître ses ressources et ses besoins et que l'on puisse créer l'accès vasculaire.

Un examen psychosocial est important parce qu'un traitement de suppléance rénale affecte le patient socialement et émotionnellement. Il interrompt l’activité régulière, l’école et les loisirs; crée de la colère, de la frustration, de la tension, de la culpabilité vis-à-vis de la dépendance à son environnement; et il altère l’image corporelle du fait de la diminution de l’énergie physique, de la perte ou des modifications de la fonction sexuelle, des modifications de l’intégrité physique dues à une intervention invasive, à la mise en place d’un cathéter de dialyse, aux traces d’aiguille, aux maladies osseuses ou du fait d'autres détériorations physiques. Certains patients réagissent à ces sentiments par une non-observance ou par un refus de coopération avec l'équipe de traitement. Les traits de la personnalité pouvant améliorer le pronostic à long terme sont l'adaptabilité, l'autonomie, le self-contrôle, la tolérance aux frustrations et l'optimisme. Sont aussi importants la stabilité émotive, les encouragements de la famille, le soutien régulier du personnel de dialyse et la participation du patient et de la famille aux décisions. Les problèmes psychosociologiques sont généralement réduits par les programmes qui encouragent l'autonomie du patient et la reprise maximale des sujets d'intérêts de sa vie antérieure.

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