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Athérombolisme rénal

Par Zhiwei Zhang, MD, Loma Linda University;VA Loma Linda Healthcare System

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Les emboles rénaux de cholestérol entraînent une obstruction des petites artères rénales par des emboles athérosclérotiques, entraînant une maladie rénale chronique. Elle résulte de la rupture des plaques athéromateuses. Les symptômes sont ceux d’une insuffisance rénale; une symptomatologie de maladie embolique artérielle étendue peut être présente. Le diagnostic repose sur la biopsie rénale. Le pronostic à long terme est habituellement médiocre. Le traitement vise à éviter la survenue de nouveaux emboles.

La rupture d'une plaque athéromateuse est généralement la conséquence d'une manipulation de l'aorte ou d'autres grandes artères lors d'une chirurgie vasculaire, d'une angioplastie ou d'une artériographie. La rupture spontanée des plaques, le plus souvent observée en cas d'athérosclérose érosive diffuse ou de traitement anticoagulant ou fibrinolytique, est rare.

Les emboles athéromateux ont tendance à entraîner une occlusion partielle entraînant une atrophie ischémique secondaire plutôt qu'un infarctus rénal. Une réaction auto-immune de corps étranger suit souvent l'embole, aboutissant au maintien de la détérioration de la fonction rénale pendant 3 à 8 semaines. L'insuffisance rénale aiguë peut également résulter d'épisodes d'emboles massifs et récidivants.

Symptomatologie

Les symptômes sont habituellement ceux de la dysfonction rénale aiguë ou chronique accompagnée de signes d'urémie ( Lésion rénale aiguë : Symptomatologie). Les emboles rénaux de cholestérol provoquent rarement une HTA. Des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements peuvent résulter d'emboles concomitants de la microcirculation artérielle des organes abdominaux (p. ex., pancréas, appareil digestif). Une cécité brusque et la formation de plaques rétiniennes jaune vif (plaques d’Hollenhorst) peuvent résulter de la présence d’emboles dans les artérioles rétiniennes. Les signes d'emboles périphériques diffus (p. ex., livedo réticulaire, nodules musculaires douloureux, gangrène manifeste parfois désignés sous le nom de syndrome trash) sont parfois présents.

Diagnostic

  • Suspicion clinique

  • Imagerie (habituellement une échographie rénale)

  • Parfois, biopsie rénale

  • Localisation de la source des emboles

Le diagnostic est suggéré par l’aggravation de la fonction rénale chez un patient qui présente un geste récent sur l’aorte en particulier s’il existe des signes d'emboles athéromateux. Le diagnostic différentiel comprend la néphropathie induite par un produit de contraste et par un médicament. Une étude par imagerie (habituellement échographie) doit être effectuée. Si la suspicion d’un embole athéromateux est élevée, une biopsie rénale percutanée est effectuée; celle-ci a une sensibilité d’environ 75%. Le diagnostic est important parce qu'il peut y avoir des causes de l'embole qui peuvent être traitées en l'absence d'obstruction vasculaire. Les cristaux de cholestérol présents à l'intérieur de l'embole se dissolvent pendant la fixation de la pièce, laissant des fentes biconcaves en forme de trous d'aiguille dans le vaisseau obstrué. Parfois, les biopsies de la peau, des muscles ou du tube digestif peuvent fournir les mêmes informations et aident indirectement à établir le diagnostic.

Les examens sanguins et urinaires peuvent confirmer le diagnostic de maladie rénale aiguë ou de maladie rénale chronique, mais n'établissent pas la cause. Les analyses d’urine montrent généralement une hématurie microscopique et une protéinurie minime; cependant, une protéinurie est parfois de type néphrotique (> 3 g/j). Une hyperéosinophilie, une éosinophilurie et une hypocomplémentémie C3 transitoire peuvent être présentes.

Si les emboles rénaux ou systémiques récidivent et que leur origine n’est pas claire, une échocardiographie transœsophagienne peut être effectuée pour détecter des lésions athéromateuses de l’aorte ascendante et de l’aorte thoracique et pour déterminer l’origine cardiaque des emboles; une TDM hélicoïdale permet d’étudier l’aorte ascendante et la crosse de l'aorte.

Pronostic

Les patients atteints d'athéroembolisme rénal ont un pronostic globalement défavorable. Certains patients ont initialement besoin d'un traitement de suppléance rénale, mais ils s'améliorent parfois permettant le sevrage de la dialyse.

Traitement

  • Traitement de la cause de l'embole lorsque cela est possible

  • Mesures de support

  • Modification des facteurs de risque

Parfois, la source des emboles peut être traitée (p. ex., anticoagulation en cas d'embole d'origine cardiaque et de fibrillation auriculaire et lorsqu'un caillot peut provoquer une nouvelle embolie). Cependant, aucun traitement direct de l'embole rénal existant n'est efficace. Les corticostéroïdes, les médicaments anti-agrégants plaquettaires, les vasodilatateurs et les échanges plasmatiques ne sont pas utiles. L'anticoagulation n'a pas de bénéfice démontré, et, selon la plupart des experts, son utilisation peut effectivement accroître les emboles athéromateux.

Le traitement du dysfonctionnement rénal comprend le contrôle de l’HTA et de l’équilibre des hydro-électrolytique; une dialyse est parfois nécessaire. Modifier les facteurs de risque de l'athérosclérose peut ralentir son évolution et induire une régression. Les stratégies comprennent la prise en charge de l’HTA, de l’hyperlipidémie et du diabète; le sevrage tabagique; et l’encouragement à pratiquer des exercices aérobies réguliers et bien s'alimenter ( Athérosclérose : Traitement).

Points clés

  • L'athéroembolisme rénal est généralement la conséquence d'une manipulation de l'aorte lors d'une chirurgie vasculaire, d'une angioplastie ou d'une artériographie, et non d'une embolisation athérosclérotique spontanée.

  • Suspecter le diagnostic si la fonction rénale se détériore après que l'aorte ou une autre grosse artère aura été manipulée.

  • Confirmer le diagnostic sur les signes cliniques et parfois par une biopsie rénale percutanée.

  • Traiter symptomatiquement, par la correction des facteurs de risque modifiables et, si possible par le traitement de la source embolique. mais le pronostic global du cancer reste défavorable.

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